嫩江女子代义之死----女子离奇死亡被认定自杀家属质疑死因
前有胞姐代力震惊全国的“以身试药”；又有黑河政府选择的“阳光”法鉴；再有全国专家“论证会”锁定“证据链”，工作组“最终”定案——嫩江女子代义之死
(本刊记者)郭毅/文
代家在黑龙江省嫩江县，家中兄妹六人，代力排行第四，而代义是其中最小的妹妹，小名东文。代义一向身体健康，性格开朗，和几个哥哥姐姐关系亲密。岂料，就是这个最小的妹妹却最先离开了大家。2007年8月25日，时年38岁的代义死亡，警方鉴定结论为自杀——服用了过量氨基比林咖啡因。而代家认为，代义死于他杀，由此，引发了市、省、部三级警方的三次法鉴；代力“以身试药”；第四次“阳光”鉴定；工作组全国专家“论证会”。
2009年12月22日，黑龙江省黑河市代力上访问题暨代义死亡原因调查工作组在哈尔滨通报了嫩江县居民代义死亡原因调查结论。工作组综合现场勘查、尸体解剖检验、毒物检验、病理检验、事件调查所获取证据及专家论证意见等情况，认定：代义系口服含有氨基比林和咖啡因成分的药物中毒死亡，系自杀事件。
针对工作组结论，受托进行第四次法医鉴定的专家和代力均持有异议。
工作组“最终”定案
2009年12月22日的通报会分为通报和回答记者问题两部分进行：25分钟念完通报稿，宣布通报会结束。有问题的记者被带往另一间小会议室，每人发有笔和纸，问题要写在纸上，回答问题的人在其他房间答题。30分钟后，发布人回答了记者提出的6个问题。
通报会通稿全文：2007年8月25日8时40分许，嫩江县公安局东风派出所接到电话报警：有一女子在县中医院死亡，请求出警。值班副所长朱贤男带领民警赶到中医院。经了解，死者代义是嫩江镇繁荣街3委3组居民，死亡原因不明。因死者四姐代力等亲属怀疑代义是其丈夫殴打致死，县公安局刑警大队立即开展立案前调查工作。
经调查，代义，女，1971年1月13日生，个体户，在嫩江县经营自家福满楼招待所(有十余张床位)，住在县工商局家属楼141室。丈夫徐志明，1967年6月14日生，县工商局经济检查大队代理副大队长。女儿徐某，1992年4月27日生，智障、生活不能自理。代义娘家有母亲，一个哥哥、四个姐姐。
代义患有心脏病、妇科病。曾做过宫外孕、黄体破裂手术。手术后不能正常怀孕，精神压力很大。因女儿智障，很想再要一个孩子。2002年10月，在天津市做了体外受精孕卵移植术，怀孕3个月后流产，对其打击很大。代义信神、信仙，在家中供奉多位“神仙”(民间迷信称立堂子)，有时还“翻仙语”。代义还曾因琐事与丈夫发生不快，便过量服用药物，被送到医院洗胃后脱险。
2007年8月20日，徐志明与代义到大连参加徐志明哥哥的婚礼。在逛街照相时，代义将装有给孩子买的鞋等物品的包丢失，徐志明的二姐徐丽指责了代义，两人发生争吵，徐志明因此与代义在大街上发生撕扯。从大连回到嫩江后，2007年8月24日18时许，代义、徐志明在自家经营的福满楼招待所吃完晚饭后，代义要上互联网，徐志明说：“上网就看于丹的‘论语’，做人要宽宏大量。”代义因而生气，并提起在大连与徐丽吵架的事情，两人又发生了争吵。之后，徐志明离开招待所去其大姐家和二姐家送照片。
20时49分至21时17分，代义三次给徐志明打电话，催促徐志明买盒香烟回招待所。徐志明回到招待所后，两人再次发生争吵。争吵中，代义用手砸墙，用脚踹墙、踹门，吵闹不止。于是，22时14分、15分，徐志明两次给其三连襟陈显刚打电话，让代义的三姐代清、陈显刚夫妇到招待所劝说代义。25日凌晨2时40分许，代清、陈显刚见徐志明给代义赔礼道歉了、代义情绪较为稳定后离开招待所回家。
代清和陈显刚走后，代义与徐志明回到县工商局家属楼自己家中。代义回家后曾去卫生间擦洗身体、换内衣，并对徐志明说：“你以后再也打不着我了，再也管不着我了”，还撵徐志明去招待所看护女儿。徐志明发现代义言行反常，怕出意外，分别于3时55分、4时9分、4时17分，三次给代义的二姐代敬打电话，叫代敬到家中看护代义。代敬来到代义家后，徐志明对代敬说：“小文(代义的小名)洗完换好衣服了，你看着她点”、“小文把以前我打她的事都翻出来了，还说我以后再也打不着她了，再也管不着她了”、“我听小文这话有点不对，怕小文出啥事，你看着她点。”后来徐志明又说：“昨天晚上招待所门也坏了，屋里造的破头乱齿的，你看着小文，我回招待所收拾一下，把女儿接回来。”然后，徐志明就去招待所了。
6时许，徐志明领女儿从招待所回到家中。代敬对徐志明说：“你以后不能老打小文，孩子都这么大了，日子都过得挺好，老干仗干啥，让邻居都笑话。”代敬在7点15分左右离开徐志明家。走时，徐志明说：“二姐，你呆会儿过来。”代敬走后，女儿在小卧室睡觉，徐志明在客厅沙发上睡着了，代义在大卧室床上和衣躺着。7时50分许，徐志明突然醒了，听见代义喊：“明儿，我不行了。”徐志明发现代义在呕吐、抽搐，便于7时52分至59分，分别给陈显刚、120急救站和自己的外甥罗旋打了五个电话求助。
陈显刚于7时55分，给代义的大哥代平打电话，8时5分左右，代平赶到徐志明家。代平看见房门开着，代义躺在地面上“不能说话，快没气了”，便和徐志明一起把代义抬、背到楼下，与代义的表哥刘清树将代义送到县中医院抢救。后经医院确认代义死亡。
2007年8月25日9时55分至11时15分，县公安局刑事技术大队对徐志明家和福满楼招待所进行了现场勘查。在徐志明家现场提取了氨基比林咖啡因片药瓶一个、维生素B2药瓶一个、刺五加药瓶及包装盒一个。
当日14时，县公安局刑事技术大队对代义尸体进行检验，并提取了相关检材，送黑龙江省公安厅刑事技术总队检验。经黑龙江省公安厅刑事技术总队指定，将病理检材送省医院检验；将毒物检材送公安部物证鉴定中心检验，经公安部物证鉴定中心介绍到中国人民解放军军事医学科学院附属307医院毒检室进行检验。
2007年9月2日，307医院毒检室出具了毒检室检测报告：(1)在送检血液(心脏血液)中检测到氨基比林(浓度为2100ug/ml)、咖啡因(浓度为160ug/ml)、乙醇(浓度为800ug/ml)、尼克刹米(抢救过程中用药)。(2)送检胃液中检测到氨基比林(浓度为15000ug/ml)、咖啡因(浓度为1300ug/m1)。
2007年9月18日，省医院病理诊断报告：(1)脑水肿；(2)肺水肿、肺出血；(3)气管及支气管轻度慢性炎；(4)轻度慢性肝炎；(5)多脏器淤血。
根据现场勘查、调查、尸体检验、病理和毒物检验结果，嫩江县公安局刑警大队认定：代义符合口服氨基比林、咖啡因类药物致中毒死亡。并通知代义家属和亲属。
代义亲属对检验结论提出异议，要求重新鉴定。2007年9月11日，应嫩江县公安局邀请，黑龙江省公安厅刑事技术总队法医到嫩江县对代义进行第二次尸体检验：代义符合氨基比林、咖啡因类药物致中毒死亡。
代义亲属对第二次尸体检验结论仍有异议。2007年10月12日，应黑龙江省公安厅刑事技术总队邀请，公安部物证鉴定中心法医、病理、毒理技术人员到嫩江县对代义进行第三次尸体检验。结论为：1.根据尸体检验材料及本次尸体检验情况，代义体表见多处点片状表浅皮下出血，以四肢为主，其形态及特点符合较光滑钝性物体作用所致，比如磕碰在光滑物体、他人徒手作用、抓捏等方式均可形成。以上损伤程度轻微，不足以致死。2.根据首次毒物检验情况，代义的血液及胃液中均检出高浓度氨基比林、咖啡因，本次尸体检验提取的肺组织、肝组织中亦检出氨基比林、咖啡因成分，结合病理检验及其死前的临床表现，代义符合氨基比林、咖啡因中毒死亡(公物证鉴字〔2007〕4895号公安部物证检验意见书；公物证鉴字〔2007〕4918号公安部物证检验报告书)。
根据调查情况，结合代义尸体检验鉴定结论，嫩江县公安局于2007年12月26日向死者四姐代力送达了《不予立案通知书》。
代义的母亲、姐姐、兄嫂对公安机关鉴定结论仍有异议，并多次到省、进京上访，要求自己指定检验鉴定机构进行尸体检验鉴定。黑河市委政法委经研究同意，并委托代力指定的北京华夏物证鉴定中心进行尸体检验鉴定。
2009年4月16日，华夏物证鉴定中心出具了华夏物鉴中心〔2009〕微量字第72号《司法鉴定检验报告书》：肺中咖啡因含量为195ug/g，氨基比林含量为670ug/g，未检测到4-氨基安替比林；肝脏中咖啡因含量为110ug/g，氨基比林含量为57ug/g，未检测到4-氨基安替比林。2009年5月5日，华夏物证鉴定中心出具了〔2009〕医鉴字第37号《司法鉴定检验意见书》：被鉴定人代义可以排除氨基比林、咖啡因药物中毒死亡；不能排除他人扼颈并捂压口腔致死。
针对两种不同鉴定结论，黑河市委政法委组成黑河市代力上访问题暨代义死亡原因调查工作组(以下简称工作组)，对代义死亡原因开展复查工作。
同时，就代义肝组织中是否含有4-氨基安替比林问题，委托国家生物医学分析中心进行检测。2009年11月2日，国家生物医学分析中心检测结果为：含有4-氨基安替比林为845.9ug/kg，样品提取回收率为71.5%。
根据工作组建议，黑河市委政法委决定邀请国内知名鉴定机构就代义死亡原因进行专家论证。
2009年11月7日至8日，黑河市委政法委在哈尔滨市组织召开了“代义死因专家论证会”。司法部司法鉴定科学技术研究所、中国医科大学法医学院、公安部物证鉴定中心、上海市公安局物证鉴定中心、北京市公安局法医检验鉴定中心派出11位专家参加了论证会(其中研究员3位，教授4位，主任法医师4位)。同时，原鉴定机构北京华夏物证鉴定中心、公安部物证鉴定中心的原鉴定人和原鉴定人代表也列席了论证会。
与会论证专家认真听取了办案单位的案情介绍和有关鉴定人员的鉴定情况陈述，审阅了尸检报告、影像资料等相关材料，并对有关问题进行了了解与核实。论证专家还听取了原鉴定机构鉴定过程和鉴定结论介绍，对鉴定依据、检验方法、有关技术参数等问题进行了质询。论证专家经过充分讨论，得出如下论证意见：
“1.代义头面部、颈部和四肢存在新旧程度不一的皮肤及软组织损伤，其形态符合钝性外力作用所致，但损伤程度轻微；各器官未发现可以说明死因的原发性疾病的病理学改变，可排除上述原因致死。
2.代义下唇左外侧、舌和颈部损伤形态及其分布不符合捂压口鼻或扼颈所形成的损伤特点，结合未发现机械性窒息的尸体征象，无依据认定代义死于机械性窒息。
3.代义心血、胃内容、肝和肺组织中检出高浓度的氨基比林和咖啡因，并在肝组织中检出氨基比林的代谢物4-氨基安替比林。尸检所见符合药物中毒的尸体征象。
综上所述，代义系口服含有氨基比林和咖啡因成分的药物中毒死亡。”
论证意见形成后，论证专家们向原鉴定机构原鉴定人和原鉴定人代表通报了上述论证意见，原鉴定机构认同此论证意见。
工作组综合现场勘查、尸体解剖检验、毒物检验、病理检验、事件调查所获取证据及论证专家论证意见等情况，认定：代义系口服含有氨基比林和咖啡因成分的药物中毒死亡，是自杀事件。
通报会发布人说：这是代义案最终结论。
来自华夏专家的声明
就《通报稿》中“原鉴定机构北京华夏物证鉴定中心、公安部物证鉴定中心的原鉴定人和原鉴定人代表也列席了论证会。”和“论证意见形成后，论证专家们向原鉴定机构、原鉴定人和原鉴定人代表通报了上述论证意见，原鉴定机构认同此论证意见”的内容，2009年12月23日，华夏物证鉴定中心给本刊记者发来邮件，内容如下：
北京华夏物证鉴定中心关于《嫩江县居民代义死亡原因调查结论通报会通稿》的声明
2009年12月22日，黑河市代力上访问题暨代义死亡原因调查工作组新闻通报会发布了《嫩江县居民代义死亡原因调查结论通报会通稿》，对此，北京华夏物证鉴定中心特发表如下声明：
1、北京华夏物证鉴定中心三名专家未被允许参加论证会论证过程，等论证组织方组织专家论证结束，发表论证意见时，我中心三名专家才被允许到场。
2、我中心三名专家获知论证意见后，当场提出异议，不存在认同此论证意见的说法。
3、4-氨基安替比林是氨基比林在人体内代谢产物，在人体内达到一定值时，才致人死亡。现检出4-氨基安替比林为845.9ug/kg(微克/千克)，这样剂量不足以致人死亡。
4、CAS数据库：4-氨基安替比林大鼠口服致死量1700mg/kg,即1700000ug/kg，故我中心设置4-氨基安替比林的检出限20ug/g，即20000ug/kg，是合理的，即在此限之上，我中心可以测出4-氨基安替比林，在此限之下，我中心结论是未测出4-氨基安替比林。现检出4-氨基安替比林为845.9ug/kg，只能表明死者服用了氨基比林，但也进一步表明，服用了氨基比林不是死者的死亡原因。
(附：kg、g、mg、ug、ng是质量单位，对应中文名称为千克、克、毫克和微克和纳克，换算如下：1kg=1000g；1g=1000mg；1mg=1000ug；1ug=1000ng。)
关于北京华夏物证鉴定中心专家参加“代义死亡案高端专家论证会”全过程
2009年10月中旬，黑河市公安局刑警支队队长等同志持中共黑河市委政法委员会的“邀请函”来我中心，邀请我中心参与对代义死亡案鉴定的鉴定人参加专家论证会，我中心同意派鉴定人出席论证会。
11月7至11月8日，“代义死亡案高端专家论证会”在哈尔滨华旗宾馆召开。参加会议的论证专家是由公安部门组织的，成员有：公安部物证鉴定中心专家、北京市公安局法医中心专家、上海市公安局专家、司法部司法鉴定研究所专家、中国医科大学法医学院专家共11位组成。公安部物证鉴定中心原鉴定人，北京华夏物证中心原鉴定人到会汇报前期鉴定情况。
北京华夏物证鉴定中心鉴定人一行三人于11月7日下午到会，就鉴定的有关问题进行了说明。汇报中我中心指出：华夏鉴定主要解决了两个问题，一是口腔出血的部位，在口腔内检查到了以前鉴定中没有检查到的左侧舌体裂伤；二是进行了氨基比林的代谢产物的检验，证实在20ug/g的检测水平没有发现安替比林。因此，作出了可以排除氨基比林咖啡因药物中毒死亡，不能排除他人扼颈并捂压口腔致死的鉴定意见。
8日上午，黑河市政法委的同志征求我中心专家意见，认为专家组的意见我们可以听，也可以不听。我中心专家商量后认为，既然来了，愿意听一听最后结论。政法委的同志后来与有关人员沟通告知，还是不希望我们听，改由政法委的同志转达专家组的意见。我们说，转达的时候最好有专家组长在场，我们互相交换一下意见。最后决定，还是让我们到会听一下讨论意见。
上午11时许，我中心三名专家与公安部两位专家到会，论证专家组长宣布：经过专家组一致意见，代义系氨基比林咖啡因中毒死亡。具体理由未作解释。
会上，我中心专家提出，本次论证肯定是建立在一个新的检验结果上，能否告知这个结果？专家组成员告知，新的结果是查到代义的(肝)组织中安替比林的含量是800ng/g(1ug=1000ng)(注意：800ng/g=0.8ug/g=800ug/kg)。
我中心专家当即提出：800ng能说明是中毒吗？这个检查结果与我中心的检查并不矛盾，我中心也认为，代义是生前服药的，既然是生前服药，有代谢产物很正常，本案的关键不在于是否服药，而在于是何原因致死，要合理解释颈部、口腔的损伤是如何形成的。
我中心专家提出的问题，没有人进行解释，会议就此结束。
姐姐代力的回忆和异议
“2007年8月25号凌晨4点多钟，徐志明(代义的丈夫)给我二姐打电话，说让来一趟。我二姐一看凌晨4点多打电话，肯定是两人吵架了。”代力回忆，代义和丈夫徐志明在8月24号晚上发生了争执。之前，徐志明曾经打电话叫来代义的三姐和三姐夫进行调解。三姐夫妻走后，代义夫妻并没有和解，于是，徐志明又在凌晨4点多叫来了二姐代敬。代敬在妹妹家呆了三个小时，在姐姐的劝解安慰之下，代义的情绪渐渐平静下来。之后，我二姐约在7点15分左右跟我妹妹说，二姐回去了，你也好好睡一觉吧。代义则说：二姐，那你也回去睡会儿吧，没事了，你走吧。不到7点40的时候，接到徐志明电话说：小文喝药了！我三姐夫说：喝啥药了？那你不赶紧送医院。我三姐夫马上给我大哥代平打电话。
大哥开出租车，当时正在离代义家不到5分钟路程的地方准备交接车。接到电话，马上开车到代义家。推开门大哥只见妹妹代义头向外躺在地上，身体一动不动，嘴角流着鲜血。我哥过去用手指一试，已经停止呼吸了。
在医院程序性抢救后，代义被宣布死亡。见妹妹身上有伤，代家报案，当天下午进行尸检。
“当时第一次尸检很简单，没给做尸表检查，直接就开膛，说取检材。法医剖开胃以后，拿手上去捞一把，并没看到药物的残渣或药的片剂。我家人就在现场。”
为了检验出代义是否服用药物，以及所服药量的大小，嫩江县公安局法医、技术科科长刘军一人带检材赴北京解放军307医院检测。由307医院毒检室主任孙成文出具的毒化检测报告表明，代义的送检血液中检出每毫升2100微克的氨基比林、每毫升160微克的咖啡因，胃液中量则更大，分别为每毫升15000微克和每毫升1300微克。
307医院出具的这份毒化检测报告成为日后公安三级法鉴的依据。
“2007年9月9日，刘军在县公安局向我口头通报，代义是服用氨基比林咖啡因片中毒死亡，刘军特别提到，代义服用了40片药。”
代家不服鉴定结论，又有了第二次、第三次法鉴，代家依然不服。
2007年12月5日上午，代力接到县公安局电话，通知其下午3点到公安局开会。
中午，代力买了一斤白酒，来到县城一个久未见面的同学处吃饭。其间，代力沉默不语，只一味喝酒。离开同学家后，代力来到附近的药店，买了一瓶氨基比林咖啡因片。
下午刚过3点，代力来到县公安局四楼会议室，发现县人大、公安、检察、信访等部门领导均在场。警方再次向代家宣布，代义死于氨基比林咖啡因中毒，并向其下达火化通知书。代家再度抗议，双方争吵之际，代力突然将兜中药瓶取出，拧开瓶盖，将一整瓶药片倒入口中，嚼碎用水冲下。会议室刹那间鸦雀无声，所有人均已呆住。代力扭头对同在会场的兄长代平说：“我如果死了，就算给妹妹陪葬，官司不打了；如果我今天死不了，就要把官司打到底。”
一瓶氨基比林咖啡因共有100片。后经清点，除药瓶中剩下的3粒和掉在地上的1粒外，代力吃下满满一整瓶氨基比林咖啡因药片，共计96片。约半小时后，代力被送往县人民医院抢救。在医院里，代力拒绝一切抢救措施。
三天后，代力安然出院。鉴于此，黑河市有关部门经研究同意，并委托代力指定的北京华夏物证鉴定中心对代义的尸体进行第四次检验鉴定。
2009年4月16日，华夏物证鉴定中心出具了华夏物鉴中心〔2009〕微量字第72号《司法鉴定检验报告书》：肺中咖啡因含量为195ug/g，氨基比林含量为670ug/g，未检测到4-氨基安替比林；肝脏中咖啡因含量为110ug/g，氨基比林含量为57ug/g，未检测到4-氨基安替比林。2009年5月5日，华夏物证鉴定中心出具了〔2009〕医鉴字第37号《司法鉴定检验意见书》：被鉴定人代义可以排除氨基比林、咖啡因药物中毒死亡；不能排除他人扼颈并捂压口腔致死。
代义的肝、肺中检出了氨基比林，但没有检出氨替比林(氨基比林的代谢产物)。肝和肺没有代谢物，代义肝和肺上的药物成分是从何处来？案情更加复杂。
针对两种不同鉴定结论，黑河组成代力上访问题暨代义死亡原因调查工作组，对代义死亡原因开展复查工作。
同时，就代义肝组织中是否含有4-氨基安替比林问题，委托国家生物医学分析中心进行检测。2009年11月2日，国家生物医学分析中心检测结果为：含有4-氨基安替比林为845.9ug/kg，样品提取回收率为71.5%。
根据工作组建议，黑河有关部门决定邀请国内知名鉴定机构就代义死亡原因进行专家论证。
2009年11月7日至8日，“代义死因专家论证会”在哈尔滨市召开。对此，代力提出异议：
1、代义命案发生后，官方是否按法定程序办案？是否公开透明、公平公正办案？
2、现场勘验、事实调查、多次鉴定、专家论证存在多少违法问题？官方推诿扯皮不作为是否存在？
3、办案人员刘军等人公然违法的行为，严重影响、阻碍案件客观公正进行，为何不详情通报？
4、代义身上40多处的伤和颈部的掐痕、脸部的捂痕是如何形成的？为何回避不予通报？
5、通报代义有心脏病并有轻生的想法等不实之词的依据何在？
6、已有证据证明代义是死在家里，为何还要坚持通报有临床表现？死人会出现临床表现？
7、卧室床边和地上的血迹是怎么形成的？徐志明不积极抢救却在擦血为什么不通报解释？
8、代力以身试药，在会上有媒体问到是否接受医院的抢救，发言人为什么要谎称：经过医院及时抢救挽回生命？医院出具的拒绝医治证明难道是废纸吗？
9、第四次华夏鉴定中心阳光鉴定，是官方承诺、双方认可的鉴定，官方为何违背诺言？
现有结论证据难成链条
通报会发布人强调：“工作组综合现场勘查、尸体解剖检验、毒物检验、病理检验、事件调查所获取证据及论证专家论证意见等情况，认定：代义系口服含有氨基比林和咖啡因成分的药物中毒死亡，是自杀事件。”认定的依据是证据链。
但有专家认为：认定药物中毒的证据不成链条。307医院和国家生物医学分析中心检测结果就相互矛盾：根据307医院的毒化检测结果(血液中每毫升2100微克氨基比林)，根据氨基比林咖啡因片所含氨基比林量(每片150毫克)，以人体血液总量(4000—5000毫升)估算代义的血液总量，可以算出，溶入代义血液中的氨基比林总量已经高达56—70片原药的含量，而血液只占人体重的8%。国家生物医学分析中心检测结果是，肝组织中含有4-氨基安替比林为845.9ug/kg。专家推算这只是服用几片氨基比林咖啡因的结果。
有专家直言：“如果有人硬要说一个人可以在不到半个小时内口服数百片氨基比林咖啡因片却在胃里找不到丝毫药物颗粒；一公斤的肝脏中连千分之一克都不到的氨基比林代谢产物就可以把一个人活活地毒死；自己也可以把自己的颈部掐出深达肌肉层的出血；自己也可以把自己的舌根咬破，那我也没办法。”
来源：《法制与新闻》
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