医保改革最后的堡垒：公费医疗并轨
刚刚落幕的江苏省政协十届三次会议，医卫界小组会又把提案的焦点对准了江苏省公费医疗改革的最后两大堡垒：省级机关和南京市级机关公费医疗。“我们联名写一个提案！”快人快语的江苏省属某三甲医院女院长称，医院也想早日结束面对五种医保卡（城镇职工、城镇居民、省级机关、南京市级机关、新农合）的麻烦。
这个提议的直接背景，就是北京市人保局1月中旬透露，在去年海淀、西城、平谷三个区试点的基础上，今年年内将把全市18区县45万公费医疗涉及者纳入职工基本医疗保险制度。
2009年4月出台的新医改方案明确，将在3年内基本实现医保全覆盖，这意味着所有现存的公费医疗制度最终将全部与城镇职工医疗保险并轨。目前全国只有北京、广东、江西等6省市尚未进行公费医疗改革。
作为首都，北京市此次的改革决心，无疑将有极大的示范效应。
不并轨是因为财政的钱不够？
把现存的公费医疗制度纳入城镇职工医保的“大盘”，制度设计并不复杂。
人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏解释，在基本医疗保险上，机关及事业单位工作人员和老百姓的参保办法是一样的。异同之处在于，前者在参加了城镇职工基本医疗保险以后，还将享有财政出资建立的公务员医疗补助。
已经改革地区的普遍做法，都是“基本医保+医疗补助”，而这两块都需要公共财政的大笔投入，这是改革的难点所在。
根据国发44号文规定，城镇职工医疗保险中，财政和个人负担比例由各地自行确定，一般企业支付社会平均工资总额的6%，个人在2%左右。
目前南京市职工医保的缴费基数约为1200元，企业支付的比例平均在9%，这在江苏省已是比较高的水平；而省、市两级机关及事业单位收入较高，并入医保后的缴费基数和单位支付的比例肯定会超过南京市的平均水平，这将是公共财政的一笔很大的开支。
医疗补助的标准怎么定更是个棘手的问题。改革的一个原则是确保相关人员的医疗保障水平不降低，记者了解到，中央的有关部门给出了一个参考标准，即机关公务员缴费基数的4%。
“江苏是发达地区省份，肯定要高于平均水平。”江苏某省属事业单位工作人员告诉记者，省级机关的离退休人员多、就医费用高也是必须考虑的实情。
他透露，江苏省三年前就曾草拟过一个改革方案，但初步测算需要的钱“海了去”，改革也就搁置下来。
北京市平谷区的试点也表明，改革初期的确需要大笔投入。自去年4月启动改革以来，平谷全区机关事业单位人员累计缴纳医保基金4950万元，其中财政支出 4050万元、个人缴费900万元。
改革后至2009年底的9个月中，平谷医保基金实际支付3950万元，其中支付个人账户1900万元，支付医疗费用2050万元。基金结余1000万元。与2009年改革前预计的3750万元(不含医院负担)相比，9个月财政多支出300万元。
“但这300万解决了财政无底洞的大问题。”平谷区人保局局长刘忠表示，改革前财政对公费医疗的报销几乎没有上限，每年按20%的比例递增，财政压力巨大。改革后，医保与工资挂钩，报销总额不再是未知数，财政支出递增的速度一下降到了6%至7%。
“长痛不如短痛，我们也希望公费医疗早日改革。”南京市医保结算中心的一位负责人表示，只等江苏省的医疗补助标准一出台，南京市将尽快启动改革。
这么说是因为医保中心另有一本账：长期制度外循环的公费医疗很难发挥互助共济作用，而被纳入医保之后，其较高的筹资水平更有利于医保基金统筹安排。
区分人群逐步并轨
我国的公费医疗制度是建国以后建立起来的，1952年政务院发布的两个有关文件，是公费医疗制度最早的政策依据。
运行至今，这一与当时高度集中的计划经济相适应的制度弊端日显。1986年的一项医疗服务调查显示，公费医疗人员的2周患病率比自费人员高32%，住院率是自费病人的2倍。1995年，卫生部门的分病种出院病人平均住院日和住院医疗费用调查发现，公费（包括劳保）病人的平均住院日比自费病人长36.1%，公费病人的次均住院费用比自费病人高75.7%。
随着城镇职工医疗保险制度的建立与完善，公费医疗也在不断地进行改革，比如推行医药费与个人利益挂钩，个人自付一定比例的费用；建立报销范围，限制可报销的药品及医疗服务以控制费用增长；在不同范围内实行定点医院医疗，并且与医院建立总量控制合同，医院在议定的资金内负责单位与职工的医疗保健。
全国首批医保试点之一的江苏省镇江市，在1994年改革启动之初就顺利实现了公费医疗的并轨。1998年，改革扩大到苏州、无锡、南通等地。目前除了南京市之外，该省12个地级市的公费医疗全部纳入医保，市长书记也不例外。
江苏省医保局人士介绍，该省能百分百报销的那种公费医疗已经不存在了。享有公费医疗的人只能去少数几家定点医院就医，执行的药品目录、诊疗项目与城镇职工医保相同；次均费用也有比较苛刻的限制——三级医院每次最多只能拿50－60元的药品，二级医院更缩减到30元左右。至于南京的公费医疗，还要先垫付医疗费，之后凭发票报销80％－90％。
2009年公布的新医改方案已明确，我国将在3年内基本实现医保全覆盖。这意味着所有现存的仍享受公费医疗政策的人群最终将全部与城镇职工医疗并轨。
武汉大学社会保障研究中心王保真教授指出，医保制度全覆盖要求“人人享有”，意思就是人人 “公平享有”，革除以身份区别待遇的制度弊端是必然之举。
要实现从公费医疗到职工基本医保的平稳过渡，王保真建议老人老办法、新人新办法；新进入公务员队伍的，特别是新提拔的领导干部，不应再进入原公费医疗制度框架中。
“医保改革已经进入攻坚阶段。”王保真说，既要消除制度上的不公，又要协调好各方利益，以实现制度的平稳过渡与改革的循序渐进。
来源：21世纪经济报道
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