失眠的治疗【于已百教授】
本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/28 21:51 编辑失眠是以经常不易人寐为特征的一类病证。中医称为“不寐”。失眠的证情各不相同，有入睡困难，要到后半夜才能睡着，相当十现代医学所说的起始失眠；有睡而易醒，醒后不能再寐，相当于间断失眠；有入睡虽不困难，但持续时间不长，后半夜醒后即不能再入睡，相当干终点失眠；有甚至整夜不能入睡，这又称为顽固性失眠。现代医学认为失眠是由于大脑皮层兴奋性增高所致，可见于神经官能症、躁狂抑郁症、精神分裂症、消化不良、高血压及功脉硬化等疾病。
失眠证临床极为常见，虽不是危重疾病，但冈妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康，并能加重心悸、胸痹、头痛、眩晕、中风等病证，因此医患双方都很重视。于氏对失眠积累了丰富的治疗经验，受到患者的欢迎。
于氏认为，失眠的产生主要是由于人体的阴阳失调所致。“阴静阳躁”（《素问·阴阳应象大论》），阳主动，阴主静，静则神安而寐，动则神不安而失眠。凡困各种原因造成阳动过盛或阴静不足，均可导致失眠。，正如《类证治裁·不寐论治》所言：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤”，《景岳伞书·不寐》也指出：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰， 一由营气之不足耳”。如思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血不足，阴不敛阳；脾伤则无以化生精微，血虚难复，不能养心，以致心神不安而失眠。肾阴亏损，虚火上浮，扰动心神，或肝肾阴虚，肝阳偏亢，虚火上扰，致使心神不安，亦可导致失眠。此外，饮食不节或脾胃不健，导致湿滞疫生而失眠，即所谓“胃不和则卧不安”。
于氏对失眠的治疗，大约有辨证治疗、专方使用和对药组药等内容：
（一）辨证治疗于氏一般按心脾血亏、阴虚火旺和痰湿中阻三型辨治。
1．心脾血亏：多梦易醒，醒后刚难以入睡，伴神疲气短、心悸健忘、食欲不振、面色少华，舌淡苔薄，脉细而弱。治宜补心脾、安心神，用归脾汤加味治之：
黄芪20g，党参12g，白术lOg．炙草lOg，当归12g，远志log，圆肉log，炒枣仁30g，茯神log，木香lOg，生姜lOg，大枣6枚，丹参20g，制首乌12g，柏子仁15g，五味子lOg。水煎，二次分服。
2．阴虚火旺：又可分为以下三型：
(1)心火亢盛、阴血不足：心烦躁扰，睡眠不宁，伴胸中烦热，口干舌燥，口舌生疮，舌红，脉细数。治宜镇心安神定志、清热滋阴养血，用黄连阿胶汤或朱砂安神丸治之。
黄连6g，黄芩log，阿胶12g，白芍12g，鸡子黄2枚，丹参20g，炒枣仁30g，知母lOg。先煎阿胶、鸡子黄以外的其他药物，取汁，再以药汁溶化阿胶，分二次服，服时微温，搅八鸡子黄一枚。
(2)肝阴不足、肝阳偏亢：虚烦难以入睡或入睡后易于惊醒，伴心悸盗汗，头昏目眩，易惊多梦，咽干口燥，舌红，脉弦或细数。治宜养肝安神、清热除烦，用酸枣仁汤加昧治之。
炒枣仁30g，茯苓12g，知母lOg，川芎12g．甘草10g，丹参20g，生龙牡各20g，芍药12g，麦冬12g，五味子lOg。
水煎，二次分服。
(3)肾阴亏损、心肾不交：失眠健忘，睡卧不安，虚烦心悸，伴神疲体倦、腰膝酸软、五心烦热、女子梦交、男子遗精、尿赤便干，舌红少苔、脉细数。治宜滋阴清热、补心安神，用中成药天王补心丹治之。
3．痰湿中阻：入睡困难，甚至整夜不睡，睡卧不安．伴胃脘胀满、胸闷暖气、腹中不适、纳呆、痰多、大便不爽，苔腻，脉滑。治宜消食化痰、和胃安神，用温胆汤加味治之：
半夏lOg，陈皮lOg．茯苓12g，炙草lOg，生姜lOg，竹茹lOg，枳实10g，炒枣仁30g，生龙骨20g，神曲15g，焦楂15g，天竺黄12g，石菖蒲12g。水煎，二次分服。
（二）专方使用
1．酸枣仁汤酸枣仁汤是仲景为“虚劳虚烦不得眠”而设，也是于氏治疗失眠使用最多的方剂。本方由酸枣仁、茯苓、知母、川芎和甘草五味药组成。方中酸枣仁养心补肝、宁心安神，是为主药；茯苓宁心安神，知母滋阴清热，川芎调畅气机、疏达肝气，甘草调和诸药，全方合用共奏补血养肝、宁心安神、清热除烦之功，故可用于肝血不足、阴血内热之虚烦不寐的治疗。
于氏将本方常用于神经衰弱、心脏神经官能症、躁狂抑郁症的治疗，或高血压、动脉硬化等病症出现失眠兼证的治疗。辨治要点是睡卧不安，躁扰不宁，舌红，脉弦细。
2．安神丸：
安神丸即朱砂安神丸，由朱砂、黄连、生地、当归、炙草五味药组成，有养阴补血、清热安神的作用，用治刚血不足、心火亢盛所致惊悸不眠的病证。
于氏临床常将本方变通成丹参、生地、黄连三味。黄连苦寒清心火，针对心火亢盛而设；一味丹参功同四物，补血养血；生地既能补血，与丹参有协同作用，又能滋阴清热，标本兼治。三者合用，即具补血养阴、清心安神的功效，可用于神经衰弱、精神抑郁症等病症的治疗或更年期综合征的治疗，辨证要点是惊悸失眠，易惊易醒，胸中烦热，舌红，脒细数。
3．归脾汤归脾汤既能补心血，又能益脾气，适用于心脾气血不足所致心悸失眠、体倦食少等证的治疗。
于氏临床将本方多用于神经官能症的治疗，尤其以性格内向、活动较少的院校师生或科研院所科技工作者最为适宜。辨证要点是失眠健忘，心慌气短，体倦食少，向色萎黄，舌淡，脉弱。
由于失眠症情不，有些失眠很难分清虚实，或多个证型间夹，对此当权衡虚实，随机应变，亦可多个方剂合用，随证加减。
（三）对药组药
(1)川芎12g，炒枣仁30g（知母12g）：具补血养阴、安神定志、清解火热之功，宜于各种失眠的治疗，有热可用知母，无热弃之不用。枣仁养心补肝、宁心安神，知母清热泻火、滋阴除烦，川芎不仅养血行气，而且载药上行，直达病所。《本草名言》日：川芎“补血行气，……上行头目”。
李时珍更是明确指出：“或云：人头穹窿穷高，天之象也。
此药上行，专治头脑诸疾，故有‘芎穹’之名。……出蜀中者，为‘川芎”’。因此，于氏治疗头脑、头目之疾，如失眠、头痛、眩晕等皆要加用川芎。
(2)僵蚕12g，天竺黄12g，姜黄lOg:僵蚕祛风解痉、镇静定惊，《本经》记载：僵蚕“主小儿惊痈夜啼”，现代研究本品有抗惊厥及催眠的作用；天竺黄清热化痰、凉心定惊；姜黄行气疏肝、活m散瘀，三者合用共奏祛风清热、化痰解瘀、定悚安神的作用，宜于痰热扰心、心神躁扰所致急躁失眠，睡卧不安，口干便于，苔腻脉滑，特别是顽固性失眠的治疗。
(3)生龙牡各30g，首乌藤20g，柏子仁15g，远志，百合I2g，合欢皮12g:生龙牡重镇安神，宜于惊悸失眠的治疗；首乌藤、柏子仁补血、养阴、安神，宜于阴血衰少、心神失养所致惊悸不安、失眠多梦的治疗；远志交通心肾、安神定志，百合宁心安神，主要适用于心肾不交引起的惊悸不安、失眠健忘的治疗；合欢皮解郁安神，宜于肝郁所致之精神不安、情绪低落、失眠健忘的治疗，以上各药，常随具体症情不同，酌情选用。
附：典型病例例一屈菜菜，女，48岁，教师。1998年3月16日就诊。失眠=年，多梦易醒，醒后难以入睡，伴神疲乏力、头晕心慌、食欲不振、大便于稀不调，曾服多种中西药物，症情时好时坏。于氏诊之，患者形体消瘦，面色无华，舌淡脉弱，进一步了解病人性格内向，多愁善感，谨小慎微。此属思虑伤脾，脾失健运，气虚血少，久之心血亏损，心神失养所致。治当补脾气、益心血、安心神，方用归脾汤合酸枣仁汤加减。处方：
党参12g．白术log，茯神lOg，炙草lOg，黄芪20g，当归12g，远志lOg，炒枣仁308．木香lOg，川芎10S，知母12g，五味子og，首乌藤20g，生龙牡各30g，姜黄lOg，陈皮lOg。水煎，分二次服。
3月20日复诊：服药4剂，睡眠较前安稳，一夜可连续睡5小时，神疲乏力、头晕心慌也有减轻，唯纳食仍差，胃脘饱胀，上方加砂仁lL}g，鸡内金15g，再服7剂。
3月27口三诊：服上方后，胃胀缓解，纳食增加，夜可睡6小时左右，上方去鸡内金，再服一月。、半年后随访，服药一月，夜卧安定，体力恢复，精神好转，疾病基木痊愈。
例二邓某某，男，24岁。1998年3月30日初诊。患者失眠一年，入睡困难，心烦躁扰，心急心悸，口干咽燥，大便较干。刻诊：舌淡暗尖红，脉弦精稍数。证属心肝阴血亏虚，火热偏盛，心神不安。治宜镇心安神、补ⅡIL养阴、清热陈烦，方用安神丸（汤）合酸枣仁汤加减。处方：
丹参30g，生地20g，黄连lOg，知母12g，炒枣仁30g，茯神lOg，川芎log，甘草10g，首乌藤30g．生龙牡各30g，僵蚕12g，天竺黄12g，姜黄log，磁石30g。水煎，二次分服。
4月6日复诊：患者服药7剂，心烦、心悸、口干均有减轻，一仅可睡5小时，大便仍干。去磁石，加枳实log，竹茹log，麦冬12g，五味子lOg，继服7剂。
4月27日三诊：大便已通，燥热、口干大减，而停药后复又失眠。患者因不能坚持服汤药，故以上方为主，改汤为丸，再治一月。半年后随访，停药后症情稳定，每夜可睡小时，病告痊愈。
失眠必须辩证。否则无用。 在下经常在辩证基础上用半夏秫米汤。疗效很好。 本帖最后由 yixing妙善 于 2012/10/1 11:53 编辑
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是的。辩证不用药，如同打枪无子弹。
用药不辩证，泥同射敌无目标。
失眠的原因，不下数十种
学习前辈医案，多个用药思路
回复 乾辅 的帖子
很好的古方，谢谢了。 本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/29 08:21 编辑
半夏秫米汤：由半夏、秫米二药组成，药味简单而意旨深厚。半夏性温味甘能通阳，降逆而通泄卫气，李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”，现代药理研究也表明，法半夏有良好的镇静神经中枢的作用；秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，李时珍说：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”(《本草纲目》卷二十三谷部)；“流水千里以外，扬之万遍”者，即后人所谓甘澜水，其源远流长，能荡涤邪秽，疏通下达，取此煎药可以调和阴阳。半夏、秫米合用，而助以甘澜水，使本方有通有补、有升有降，共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。故凡失眠病证，皆可以此方为基本方治疗。另可根据具体病情，做适当化裁，如心脾两虚加党参、炒白术，痰热扰心加黄连、淡竹茹，食滞胃脘加陈皮、六神曲等。方中半夏的用量较大，可为常用量的4-6倍，常可用至40-60g。秫米，《类经》注为“糯小米也”、“北人呼为小黄米”，因药房不备，今医多遵吴鞠通意，代之以薏苡仁。
病案举例
病案1．金某某，女，21岁。久患失眠，每晚只能入寐三四小时，即使寐亦多梦易醒，醒时口苦，但不口渴，痰多食少，食后噫气，多食则吐，进干饭则梗阻胃脘，大便隔日一行而硬结涩痛难下，舌润，脉濡细稍数。1963年4月23日初诊投以《灵枢》半夏汤加味(半夏一两，糯米二两，夜交藤一两)，连服3剂，失眠显著好转，每晚上床不久，即能人寐直至天亮，只是稍有响声即被惊醒，但亦随醒随睡，不似过去醒则不能再入睡，大便虽仍硬而易出，不似过去艰涩难下，痰亦大减，食欲渐开，但食后仍感胃脘不适而时时噫气；复诊守上方加旋覆花、陈皮、甘草各五钱，再进3剂，大便通畅，失眠痊愈。(万友生《伤寒知要》)
病案2．龚某某，女，26岁，1977年4月28日诊治。失眠半年，每夜服泰尔登两粒方能人睡。口苦，胸闷，心烦，急躁易怒，心悸，时有恐怖感。舌苔黄腻，脉弦滑。证属痰热扰心，即以上方(半夏秫米汤：法半夏、薏苡仁各60g)加黄连15g。嘱停西药。服药当夜即能安静入睡，梦少，口苦、胸闷、心烦亦减。继服2剂，诸症如失。《新中医》1983年第11期。
病案3.某女，40岁。半年前因与人吵架而致心烦不寐，难以入睡，甚至彻夜不眠，伴有头痛头沉，五心烦热，半年来服用安定、舒乐安定，效果不佳。给予半夏秫米汤，7天后睡眠大为改善；继用7天，诸症若无，随访半年无复发。
好医案，记住了 回复 yixing妙善 的帖子
我临床经常在辩证基础上用此方，尤其是顽固性失眠。半夏，苡仁相配疗效显著。秫米药房很少，所以经常用苡仁代之。 家父近一年顽固性失眠，针、药皆无效，最终以乌鸡白凤丸治愈。辨证很重要。 治失眠的方子可以说不计其数，但临证时必须辨证准确，否则，管用的不多。李波阳说他喜用半夏秫米汤治失眠（以玉竹易秫米），我用了，没管用。
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