药造双胞胎
编者按：虽然还缺乏权威统计，但中国多胞胎持续“高发”,已经成为一些医生的临床印象。多位医务人员接受本刊记者采访时表示，这次不同寻常的攀升已持续近10年。目前经常被引用的数据是，2004年广州妇婴医院双胞胎出生率较2002年增加近一倍。
据《瞭望东方周刊》2013年1月报道，2011年，上海市第一妇婴保健院的双胎和多胎分娩率为2.38%，不到50个产妇中就有一例双胞胎或多胞胎。据江西省妇幼保健院、昌大一附院、昌大二附院、南昌市第一医院和南昌市第三医院这五家医院妇产科不完全统计，2005年，这五家医院接生的双胞胎仅60余对，2010年上升到200多对。
鉴于人工辅助生殖技术引发的多胞胎热潮对于计划生育政策和人口质量带来的影响，2013年6月开始征求意见的武汉新版《计划生育管理办法》明确规定，禁止采用人类辅助生殖技术实施三胎或者三胎以上的妊娠分娩。
这种对中国基本国策的冲击，是如何通过小小的白药片实现的？这其中是否潜藏危险？
药造双胞胎再调查
在山东，“多仔丸”一般都在熟人间流传。在这个有点神秘的过程中，
几元钱的国产仿制药会以数百倍的价格出售
《瞭望东方周刊》记者 葛江涛、特约撰稿 于晓伟| 北京、山东报道
每个周一都是周志飞去临沂小商品批发市场进货的日子。“刚刚换季，有些应季货卖得很快。”下午从批发市场回到家，停好五菱牌小货车后，周志飞一个人用了40多分钟时间，一箱一箱地卸完了价值几万元的货物。
多胞胎动机
如果不是两年前妻子生下一对双胞胎，周志飞应该还可以像原来一样，花上几十块钱，随便找个装卸工人应付了事。“现在什么钱都得花双份，所以必须节省每一点钱。等她们上幼儿园，上小学、中学，如果再上大学，也都是双份。”周志飞说，双胞胎降生后确实带来了很多快乐，同时也给他的家庭带来不小负担。
妻子上班每个月有2000元收入，他的店铺纯利润每月通常不足一万元。除了养育双胞胎女儿外，每个月还有2000多元房贷。
当初结婚五六年后一直没有孩子，“头几年真是没在意，后来我们自己开始想要，但是一直没有结果，直到第七年还没有动静，我们才真是急了。”加上双方父母的压力，那几年家里“内战”不断，特别是随着年龄的增长，心理压力甚至开始影响到了他们正常的家庭生活。
求医过程，周志飞觉得羞于启齿。不孕不育专科医院给他们开了药品。虽然到现在也没办法准确讲出这些复杂的名称，但是他清楚地记得，按照医嘱吃到第二个疗程的时候，妻子就幸福地进入了孕期。
后来到医院孕检，竟然是双胞胎。这个不太善于言谈的汉子，稍微想了一会儿说，那时候“看见什么都觉得是笑脸，甚至那些没有脸的大桥墩子，也有笑脸”。
虽然稍微有些早产，但是在双方家长以及亲朋好友的一片祝福中，两个女儿呱呱坠地，并健康地开始了她们的新生命之旅。
34岁的周志飞说，他知道那是药物带来的结果，如果没有药物的帮助，他无法想象自己的生活现在是什么样子。
总之，他说，“无论如何，我们感谢这个药物”。
在周志飞所在的山东省，一些人羡慕他。
日照市一位不愿意透露姓名的基层官员向本刊记者介绍，当地对计划外生育一直采取比较严格的管理。计划外生育的父母，将来不仅要面对孩子无法上户口的问题，而且处罚力度也相当大，动辄近十万甚至十几万的经济代价，显然非普通家庭可以承受。
所以，如何在政策允许范围内生育二胎，成为一些人绞尽脑汁思考的问题，“显然怀上双胞胎是这些人眼里的最佳选择。”上述官员说。
日照市的马朝忠就是这样的例子。“如果政策允许生两个，我相信没人愿意去想别的办法。”实际情况是，直到后来妻子怀孕生下双胞胎之后，马朝忠才知道当时服用的药物，也会有怀上多胞胎的几率。
27岁的马朝忠夫妻双方均为城镇户口，而且两人都不是独生子女，所以在政策上不允许生两个孩子。“很早就听朋友说到‘多仔丸’的事情，我确实想要两个孩子，至于具体是男孩女孩，倒不是最重要的。当时的想法，就是希望让孩子有亲兄弟姐妹。”
自小在哥哥“庇佑”下长大的马朝忠觉得，孩子有兄弟姐妹，在成长的过程中不仅增加很多乐趣，长大后也不会觉得孤单。
“不管现实怎么变化，血缘关系的纽带是一成不变的。”他认为这点对孩子的身心健康是重要的。
熟人的药品
在山东，“多仔丸”一般都在熟人间流传。在这个有点神秘的过程中，只有几元钱的国产仿制药会以数百倍的价格出售。
经多方打听并“不知道转了几手”之后，送礼求人，马朝忠用300元买到了两个疗程10粒“多仔丸”，“白色的小药片，看起来没什么特别。买到后没多想，就按照中间人介绍的办法吃了。”马朝忠回忆说，虽然“中间人”也明确说过，只能增加双胞胎的几率，并不能确定100%怀上双胞胎。但在一个疗程过后，妻子确实怀上了双胞胎。
看着满地乱跑的一对女儿，马朝忠现在对生活心满意足。直到后来看到新闻里说，有人服了“多仔丸”后一次生下了4个孩子，他才感觉到后怕，“多亏我们运气好，否则怎么办都不知道。”马朝忠说，如果当初就知道“多仔丸”会有多胎的风险，无论如何他都不敢冒这个险。
周志飞和马朝忠所服用的是同一类促排卵药物，名为克罗米芬，也写作克罗米酚，又叫氯米芬、枸橼酸氯底酚胺，英文名Clomifene Citrate。在南方有些省份则直接冠名为“多仔丸”，分为原装进口和国产仿制两种。
在国家食品药品监督管理总局网站上，输入“枸橼酸氯米芬”，就会查询到目前在上海、广东、北京等地有7个制药企业在生产此药物，而类似进口药物有4种。
在医学界，它实际上是一种普通得不能再普通的药物。不仅已经广泛应用数十年，而且在很多国家进行使用，其最主要作用就是促进育龄女性排卵，在一个服药周期可以产生一个或者多个优势卵泡。这正是孕育胎儿的最基础条件。
在潍坊市人民医院，本刊记者见到了这种扁长条盒子的进口药物：盒子的上侧为米黄色，下侧纯白，盒子上印着“枸橼酸氯米芬”。盒内一板白色药片共10粒，还有一张白色中英文双语说明书。
说明书上罗列的副作用、不良反应包括：卵巢增大和腹部/骨盆不适，血管舒缩性症状（非潮红）；恶心，呕吐，乳房不适和视觉症状；神经质，失眠，头痛，头晕，排尿次数增加，月经量大，抑郁，疲劳，皮肤反应（皮炎和荨麻疹），体重增加和短暂脱发。
注意事项中则明确提到多胎妊娠，“下丘脑垂体机能障碍或PCOS（注：多囊卵巢综合征）病人治疗后多胎妊娠的发生率约为8%，其中双胞胎占了90%”。
而这些副作用和注意事项，则在“中间人”拆掉原始包装的时候，也一并被丢掉。在浮夸宣传下，那些显然更加重要的信息则被有意地忽略。
潍坊市人民医院生殖医学中心主任马华刚向《瞭望东方周刊》介绍，该院出售的“枸橼酸氯米芬”进口自塞浦路斯，售价为17元人民币左右。一盒内的10粒是两个疗程的剂量，可以为适应症患者提供两个月的治疗，“这是一种处方药物，如果拿不到医生的处方，药店按照规定不能私自出售给顾客。”
实际情况却有所不同。潍坊市一位医药代表告诉本刊记者，这类药物在一些不孕不育医院，乃至部分正规药店都很容易购买。
更便宜的国产仿制药在拿掉正规说明书和包装之后，成为一些“中间人”手里的“多仔丸”，他们借此获得高额利润。“有些药店还有坐店的大夫，他们可以现开处方现卖药，”该医药代表说。事实上，马朝忠300元10粒的价格在整个市场中是偏低的。
而在互联网上，此类药物的销售更为简洁和方便。它们在部分网络商店、售药机构的网站上公开出售，其中一家网店显示：过去一个月中该药物已经售出30余单，售价多数在80元左右。一家网店的老板告诉本刊记者，在他这里购买此药并不需要什么手续，只要下单，付款，等待收货就行了。
事实上，卫生部2003年重新修订的《人类辅助生殖技术规范》就明确规定：“禁止以多胎妊娠为目的应用促排卵药物。”作为一种特殊的处方药，正规医院对其使用往往还会有更加具体的规定，比如医生在开药时，电脑系统会询问其开药目的。
有些不管用的“多仔丸”
北京大学附属第三院医院生殖医学中心副主任刘平告诉《瞭望东方周刊》，目前国内外的促排卵药物可以分为口服和注射两大类。
口服类促排卵药即临床上所谓的“一线”促排卵药，最常用的就是通常所说的“多仔丸”。该种药物主要是针对不孕不育症中的不排卵患者，如多囊卵巢综合征患者、月经紊乱患者，服用该药物可以使患者恢复自然排卵，从而获得怀孕的机会。
在医生眼里，它在同类药物中是最安全简单的，“在长期的临床应用中也基本没有毒副作用和致畸作用。”刘平表示。
此外，还有一种口服类促排卵药叫做“来曲唑”。在临床上，“来曲唑”不是经典促排卵药，但是近些年国内外都开始尝试用这种药来促排卵，因为它可以改善某些不排卵患者的排卵状态，特别是一些对“多仔丸”存在抗药性或效果不佳的患者。
刘平介绍说，此外还有一些中药也具有促排卵作用，但其作用既不太明显，药效也不太专一。
注射类促排卵药叫做促性腺激素。该种“多仔针”必须在医生指导下进行使用，其注射天数和剂量都要由医生严格控制。
该类药物使用后，可以增加更多排卵机会，一次排出两个或多个卵泡的可能性较大。“但使用该类药物的危险系数也较高，一些不排卵的多囊卵巢综合征患者对该类药物非常敏感，即使注射少剂量，也可能发生‘卵巢过度刺激综合征’，这种药物并发症如果处理不当，可能危及生命。”刘平说。
北京大学妇产儿童医院生殖医学中心副主任医师徐阳告诉《瞭望东方周刊》，是否使用口服药品需要根据病人的适应症，“比如患有多囊卵巢综合征的病人，选择口服药物肯定是占绝大多数，否则可能会造成过度刺激；如果患者是要接受试管婴儿的治疗或者一些类型的排卵障碍，则要选择注射。”
刘平认为，用注射途径怀上多胞胎的比例，比口服药物可能更高一些，而且“现在促性腺激素使用得越来越普遍”。
虽然叫做“多仔丸”，但除了像马朝忠这样的“幸运儿”，更多服用者并不会实现最初的双胞胎目的。“大部分人吃了其实还是单卵泡发育。”刘平说。
但是，由于服用群体越来越大，其效果在数字上的统计也有明显增加。但另一方面，庞大的基数中也有相当多的服用者存在不良反应。
徐阳向本刊记者作了更为详细的说明：一般正常人和有使用需要的患者这两个群体，卵巢对该类药物的反应也不一样。
“比如多囊卵巢综合征不孕患者，她的卵巢很容易过度刺激，一支药下去会长出三个或四个卵泡。而同样剂量用在正常人身上，可能只长出一个卵泡，也有可能长出两三个，或者一个都不长。而且即使三个卵都排出去了，有怀一个胚胎的可能，也有可能两个，还可能一个都怀不上。”
徐阳表示，“也有一些专业水平较差的医生放松给病人的用药原则，尤其是作用明显的注射用药，致使患者怀上多胞胎。还有一些不孕不育的诊所推出所谓优惠项目如免费B超等吸引患者，并使患者产生对医生的较强依赖性。”刘平说，这样的后果就是在发生危害情况时，这些开药医生或诊所又不具备进一步处理的能力，病人只能再到正规医院寻求救治，甚至出现危险情况。
“这样的情况每年都会碰到，很多都是打针打的。”刘平说，有些病人本来为了治疗不孕症，因为对药物比较敏感等原因，结果排出多个卵泡，从而导致多胎。
她强调说，三胞胎以上还是有很大风险，“更多的多胞胎肯定应该减胎或要终止妊娠”。
然而，“对促排卵药物的监管，我觉得比较困难。”徐阳说，虽然这些药物都属于处方药，但是无法排除一些地下机构在滥用，“他们有可能大量购进后换一个包装，再去给病人服用。或者，利用病人的从众心理，现在不少人都想要双胞胎。”
药造双胞胎风险
如果有过多卵子同时生长，卵巢就会变得非常大，病人会出现不良反应，乃至出现腹水或胸水等，凝血功能障碍，以及各脏器的衰竭，“这么多年国内外也有过一些报道，最严重的过度刺激还可能会引起病人的死亡。”
《瞭望东方周刊》记者葛江涛、特约撰稿于晓伟| 北京、山东报道
北京大学第三附属医院生殖医学中心副主任刘平，曾经接治过药物导致的六胞胎孕妇。当时孕妇已怀孕超过八周，且身体状态不好。
“在这种情况下施行减胎手术，一次减掉四个、五个，风险太大，只能分批次，每次减掉两个。但是这样一次一次地刺激子宫很容易导致流产。”刘平最终建议病人和家属选择全部放弃。
然而，即使反复对就医者和家属做动员工作，就医者依然坚持要做减胎手术，希望能够保留一到两胎。“最终还是都掉了。”刘平说，这个例子充分说明未控制好用药，会导致严重后果，“作为医生，我们不希望胎儿冒这些风险，而且有些是未知的风险，所以建议就医者都放弃。但是就医者觉得好不容易怀上了，就希望能保住。”
与统计数字上体现出的多胞胎增长相比，相应不良反应的发生也正在药物服用者群体中扩展。
多胞胎后遗症
北大妇产儿童医院生殖中心副主任医师徐阳告诉《瞭望东方周刊》，目前中国育龄夫妇中不孕症的发生率接近10%。在这部分人群中，又有30%的不孕症是由女性排卵障碍造成的。这些人都需要诱导排卵，就可能要用到促排卵药。
“近年来，多胎出生率确实有上升的趋势。”徐阳坦言，现在辅助生殖技术的比例是增加的，尤其是做试管婴儿的群体，双胞胎出生率比较高，“随着助孕技术的应用人群越来越多，成功率越来越高，多胎妊娠也就越来越多了。”之前十几年罕有报道的“人工多胞胎”，近些年屡屡见诸报端。
“做试管婴儿的患者，如果一次放进子宫两个胚胎，且两个都怀了，就是双胞胎。如果放入胚胎数少，怀孕率会比较低。试管婴儿技术的平均妊娠率约为40%。目前做试管婴儿的患者差不多30%会怀上双胞胎。”刘平说。
不过刘平介绍说，由于该类药物作用较强，一旦患者孕有三胞胎或更多，医生就会建议其施行减胎手术，减至双胞胎或者单胎。
正规医院为病人使用促排卵药物，医生应严格控制剂量，一般以单卵泡和少数卵泡发育为目的。假如病人发生过度反应，比如一次排出4个卵泡，该周期就要停止，否则就可能导致多胎。
徐阳说：“要跟病人说清楚，减胎术对她们也是有风险的，为避免多胎和过度刺激的风险，不宜在当月怀孕。”
“如果服药剂量大了，虽然优势卵泡会发育，但同时也会造成子宫内膜变薄，这样也会造成不容易怀孕的后果。就像土壤薄了，作物肯定不容易生长。”潍坊市人民医院生殖医学中心主任马华刚向《瞭望东方周刊》解释说，如果长期服用药物刺激卵巢，就可能造成卵巢病变，所以一般病人很少超过3个疗程。
“我们不提倡病人自己服药，一定要在医生的监控之下，按时按照剂量进行用药。”马华刚介绍，在他们监控下的病人服药，一般按照最低剂量服用，服药后通过B超手段进行检测，通常会产生一到两个优势卵泡。一旦检测到优势卵泡数量超过3个，医院方面就会严格进行控制，安排病人不要在该疗程同房，以避免发生多胞胎的结果。
“当然，这个要看服药的目的是什么。”马华刚说，他就接诊过自己带着“多仔丸”就诊的患者。“如果不在正规医院和医生的监控下服药，实际是非常危险的，我们无权追查他们的药物来源，所以只能劝说患者谨慎服用。”
过量服用催排卵药物后，更多的优势卵泡被生产出来，服药的女性如果不选择及时就医，三胞胎甚至更多胞胎的情况就可能出现了。
“如果就医更早，在怀孕8到10周期间，多余的胚胎也可以通过技术手段进行摘除。”马华刚说，技术手段虽然并不复杂，但是摘除的风险同样很多，比如造成剩余胎儿的问题，引发所有胎儿的流产等。
部分个人机构或者私立医院用“双胞胎乐园”等名称吸引顾客，让马华刚非常反感，“实际上是夸大药物的作用，迎合了那些觉得一个孩子太少的人的心理，误导和诱引他们通过这个方式去冒险。这是不负责任的。”
“多胎在孕期的生长，可能相互之间会受到影响，或者发生早产的风险比较高。特别是低体重儿的出生，对孩子的将来还是有一些影响。” 刘平说。
“全方位风险”
早在2003年，卫生部就修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则，明确规定：对采用人类辅助生殖技术后的多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。
35岁以下不孕妇女进行第一次助孕周期最多只能植入两个胚胎，35岁以上则为三个。“一旦发现这个人是三胎怀孕，必须在早期接受减胎。”徐阳说。
一次妊娠子宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠，其实在医学上属于高危妊娠的范畴。
作为中国大陆首例试管婴儿和GIFT婴儿的主要参与人员之一，刘平深知多胎妊娠的风险，“对孕妇来说，高血压、糖尿病、水肿、子痫前期等，这些跟妊娠有关的并发症，在双胎妊娠期间都会明显增加。有些并发症比较容易发生在高龄孕妇或肥胖孕妇身上，如果是双胎妊娠，即使孕妇年龄不太大，也不太胖，也容易发生这些并发症。还有，最严重的就是早产，甚至大月份流产。”
对孕妇来说，双胞胎的早产几率已经高达70%左右。“早产儿容易发生的疾病很多，如先天性视力障碍、视网膜剥脱、大脑脱氧等，如果呼吸出现问题必须进入重症加强护理病房进行救治，而且即使救活了也可能留下后遗症。”刘平说，多胎妊娠导致发生早产的风险更高，这些问题的发生几率也就随之提高。
对于多胎问题，西方国家与中国有不同的认识，“西方大部分人不愿意生育多胎，不论是从医疗保险，还是从孕妇本身考虑。”刘平说，救治多胎妊娠导致的早产儿费用非常高，而且养大这些早产儿也很不容易，远不如一个一个地生。
通常西方国家能正确认识这个问题，即使需要使用注射类促排卵药物，也宁愿用低剂量，“但是我国很多人则希望能一次生育两个孩子，他们可能没有见过受早产影响而出现缺陷的孩子，只是看见那些非常健康可爱的双胞胎。但是如果你见到了早产儿，知道其中的风险有多大，可能想法就不同了。”
另一个事例的夫妻双方都是医生，在北京某家医院做了试管婴儿，生下一对双胞胎早产儿，刘平说，孩子是放在ICU里抢救了一个月才领回家，花费高达几十万，“他们后来说，想起这对双胞胎的救治过程就觉得后怕，那种煎熬让人受不了。”
刘平说，多胎妊娠以对早产儿的风险为主，孕妇的风险都是并发性的，但孕妇的健康也会受损，比如多胎分娩可能导致子宫大出血。
“任何药物都会有副作用。为了降低副作用，要看对病人的适应症的选择和剂量的把控。比如PCOS多囊卵巢综合征的患者很容易过激，在这种人身上用药，医生可能已经很小心了，如选择高纯度药物、小剂量药物。”徐阳说，“即使这样，患者依然会有过度刺激的发生，这属于患者的过激反应。”
徐阳介绍说，医生一般希望一个排卵周期能获得12到15个卵子，但是个别的病人会反应非常激烈，相同药物的剂量下，可能会有30甚至40个卵子。
如果有过多卵子同时生长，病人的卵巢就会变得非常大，病人就会出现不良反应，乃至出现腹水或胸水等，出现凝血功能障碍，以及各脏器的衰竭，“这么多年国内外也有过一些报道，最严重的过度刺激还可能会引起病人的死亡。”
来源：瞭望东方周刊
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