伤寒论三阴三阳辨证临床发挥
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《伤寒论》之“三阴三阳”,是古人以阴阳学说为指导,归纳概括人体生理功能的结果,首先是不同于五脏五系统的人体生理六系统;同时由于人体生理情况下六系统功能存在不平衡,三阴三阳又是人群体质六分类。而三阴三阳辨证,即“六经辨证”,实际上就是在辨三阴三阳六系统病变的基础上,参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证,即“辨方证”。当然不仅适用于外感病,同样适合于多种内伤杂病。
《伤寒论》是最重要的中医经典著作,对于其三阴三阳的实质,古今医家争议很大,计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等,目前多倾向于综合说,认为三阴三阳,即六经,是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体。三阴三阳辨证方法,主要适用于风寒为主的外感病。但也有不少医家认为:三阴三阳辨证方法的适用范围,包括各种外感热病,并不限于风寒外感,甚至有医家主张“六经钤百病”,认为可以统治内伤、外感各种疾病。我们潜心研究《伤寒论》多年,长期从事中医临床,尤其致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作,对《伤寒论》三阴三阳的实质问题,略有所悟,并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症,略有所得。故敢陈管见,愿教正高明。
1、三阴三阳六系统生理和三阴三阳六系统病变
众所周知,春秋战国到秦汉三国时代,是中医基本理论体系形成时期。限于当时的条件,中医对人体生理功能的认识,只能通过疾病的表现来分析,只能基于“有诸内,必形诸外”的思路,采取宏观观察的方法来进行。同时,中医理论体系形成,又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导,归纳人体生理功能则为五脏五大系统,即脏象学说。由此,派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导,阴阳可进一步分为三阴三阳,则可归纳人体生理功能为三阴三阳六个系统。由此,产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统,既有关系,又有区别,绝对不能等同视之,以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理功能,而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在,可以说已严重影响了中医临床思维,因此必须给予足够重视。
实际上,《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、调和营卫功能的概括。以肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,督脉主持诸阳,足太阳膀胱之脉,“连于风府,故为诸阳主气”,所以,太阳系统功能的维持,实有关于肺与督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥。生理情况下,肌表无外邪侵袭,营卫调和,肺气宣降有序,汗出有度,体温正常。病理情况下,正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降,汗出异常,则可表现为恶寒、发热、汗出异常,头项强痛,鼻塞,咳喘等,即为太阳系统病变典型证候。
阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。以胃主受纳,主腐熟水谷,与脾相表里,共为气血生化之源,小肠为受盛之官,化物出焉,大肠为传导之官,变化出焉,所以,阳明系统功能的维持,实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥。生理情况下,胃肠通降有常,胃实则肠虚,肠实则胃虚,更虚更实,大便通畅。病理情况下,胃肠通降功能失调,肠道传导失职,则可表现为大便不通的“胃家实”证,为阳明系统病变证候特点。
少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。以肝主情志,主疏泄,主气机,胆主决断,主人体春升之气,三焦为元气之别使,主气化,所以,少阳系统功能的维持,实有关于肝胆和三焦功能的正常发挥。生理情况下,情志调畅,阳气升降出入有序,气机条达。病理情况下,情志抑郁,阳气不伸,气郁化热,则可表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等,即为少阳系统病变典型证候。
太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。以脾主运化,与脾相表里,生化气血,输布津液,小肠为受盛之官,分清泌浊,大肠主传导,所以,太阴系统功能的维持,实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥。生理情况下,脾胃健运,气血生化有源,津液输布有常。病理情况下,脾胃运化功能失职,升降失司,则可表现为腹满时痛、呕吐下利等症,为太阴系统病变典型证候。
少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。以心肾同属少阴,心主火而主神明,肾主水而内寓元阴元阳,所以,少阴系统功能的维持,实有关于心肾功能的正常发挥。生理情况下,体内阴阳调和,阴平阳秘,精神内守。
病理情况下,心肾水火不交,甚至阴阳亡脱,神失舍守,则可表现为如心中烦,不得眠,或神疲肢冷,脉微细,甚或出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝,即为少阴系统病变典型证候。
厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平衡气机功能的概括。以肝主气机,主情志,体阴而用阳,与脾胃密切相关,与心母子相应,与肾精血同源,所以,厥阴系统功能的维持,实有关于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下,情绪稳定,阴精闭藏,阳气有制,气机平调。病理情况下,人的情绪控制无力、阳气不能潜藏、肝气横逆犯胃,则可表现为性急易怒,头晕头痛,咽干口渴,自觉气上撞心,心中痛热等厥阴系统病变典型证候。
可见,三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手太阳小肠及其经络无涉;太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切,而与手太阴肺及其经络无涉,皆应予明确。三阴三阳六系统病变的表现相应的也各有特点,但因为不同系统之间,与五脏五系统一样,存在着有机联系,临床上也常有两个或多个系统同时受病的情况。可表现为多系统证候并见,称为并病,如太阳少阳并病刺期门、大椎证即是。更有一个系统病变为主,累及其他系统功能,表现为一个系统证候为主,多系统证候同见,称为合病,如太阳阳明合病麻黄汤证、三阳合病白虎汤证即是。而且,三阴三阳各系统病变之间,与五脏病变一样,一定条件下还可以互相转化。如太阳体质之人,患太阳系统病变,失治误治,热结胃肠,可表现为调胃承气汤证;太阳病误下,中阳受伤,转属太阴,更可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证,皆是其例。
2、三阴三阳人群体质分类与三阴三阳辨证
三阴三阳作为人体六个生理系统,与五脏五系统一样,是客观存在的。由于在人群各个个体,体内各系统生理功能的不平衡是绝对的,所以就形成了人群不同的体质类型。五脏系统功能不平衡,决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水五个类型。《灵枢•阴阳二十五人篇》就是以五行学说为指导来划分人群体质类型。三阴三阳各系统功能不平衡,决定了人群体质可划分为三阴三阳六个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。《灵枢•通天篇》就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型。
太阳体质之人,具体可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人、卫阳亢盛之人。卫阳充实之人,体质壮实,腠理致密,卫阳充实,机体抗邪能力较强,感受外邪,易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证(太阳病伤寒),即麻黄汤证;卫阳虚弱之人,体质虚弱,腠理疏松,卫阳不足,平素易感,感受外邪,易表现为发热、恶风、汗出等表虚证(太阳病中风),即桂枝汤证;卫阳亢盛之人,体质较强,阳气过盛,或素有内热,感受外邪,则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证(太阳病温病、风温),相当于后世的银翘散证等。
阳明体质之人,具体可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人、胃寒气实之人。胃阳亢盛之人,体格壮实,肌肉丰满,胃肠消化功能好,食欲亢进,平素能吃能睡,工作效率高,发病易表现为发热、大便干结的阳明腑实证,所谓“正阳阳明”、“胃家实”,即承气汤证类;胃热阴虚之人,体格较弱,体形较胃阳亢盛之人要瘦,食欲较好,有大便干倾向,发病易表现为大便干结、小便数多的脾约证,所谓“太阳阳明”,即麻子仁丸证;胃寒气实之人,体质尚壮实,食欲好,有大便不畅倾向,但平素畏寒、不任生冷饮食,发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证,即大黄附子汤证、吴茱萸汤证等。
少阳体质之人,具体可分为少阳气虚之人、气郁之人、郁热之人。女性相对多见。其少阳气虚之人,体质虚弱,体力不足,性情忧郁,喜悲观,发病易表现为胸胁胀满,情志抑郁,疲乏无力,腹胀腹泻,妇女月经不调等症,相当于后世的逍遥散证;少阳气郁之人,体质相对稍好,平素性喜抑郁,体力尚可,发病易表现为胸胁苦满,抑郁心烦,恶心呕吐,口苦咽干,头晕耳鸣等症,即小柴胡汤证:少阳郁热之人,体质较强,体力较好,或素有内热,喜生气,发病易表现为心烦郁怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等症,可表现为大柴胡汤证、龙胆泻肝汤证等。
太阴体质之人,具体可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人、太阴湿阻之人。太阴气虚之人,体质虚弱,体力不足,进食生冷油腻,有腹泻倾向,发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证,相当于后世参苓白术散证;太阴阳虚之人,体质虚弱,体力不足,平素畏寒,四肢不温,大便糖稀,发病易表现为腹满冷痛,畏寒肢冷,呕吐下利清水等证,即理中汤证;太阴湿阻之人,体质较弱,体形虚胖,或素有痰湿,发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证,即后世平胃散证、胃苓汤证等。
少阴体质之人,具体可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人、少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人,体质虚弱,平素畏寒,腰膝酸冷,性功能减退,发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡,甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证(少阴寒化证),即四逆汤证、真武汤证、附子汤证等;少阴阴虚之人,体质虚弱,平素怕热,喜思考,有失眠倾向,性功能虚性亢奋,发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证(少阴热化证),即黄连阿胶汤证、猪苓汤证等;少阴阴阳俱虚之人,体质虚弱,体力不足,神疲气短,易冷易热,发病则表现为四末冷凉而手足心热,心悸气短,心烦而神疲,甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁,或神昏,脉微欲绝等阴阳两脱险证,即肾气丸证、参附龙牡汤证等。
厥阴体质之人,具体可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人、虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人,体质壮实,性急易怒,控制情绪能力较差,发病易表现为头晕目眩,头胀头痛,或胃脘灼热疼痛,自觉气上撞心等证,可表现为后世百合乌药散证、一贯煎证;阴虚阳亢之人,体质较虚,体力相对不足,平素控制情绪能力较差,易怒,发病易表现为咽干口燥,头晕眼花,耳鸣,烘热汗出,失眠健忘,腰膝酸软等症,即建瓴汤证、天麻钩藤饮证;虚阳亢奋之人,体质虚弱,体力严重不足,神疲乏力,性急易躁,发病则表现为头晕眼花,虚烦不宁,头痛耳鸣,腰膝酸冷,甚至出现面红如妆,时时汗出、四肢厥冷等危证,即后世潜阳汤证等。
可见,三阴三阳不同体质的人,各有各的易感外邪、易受病因。发病后,临床表现各有特点,进一步发展,转归预后也有区别。三阴三阳不同体质者遭遇外邪、情志失调、饮食失节、劳倦内伤等病因而发病,由于“从化”的机转,很容易表现为相应的三阴三阳六系统病变;即上文提到的太阳体质之人,易发生太阳系统病变;阳明体质之人,易发生阳明系统病变;少阳体质之人,易发生少阳系统病变;太阴体质之人,易发生太阴系统病变;少阴体质之人,易发生少阴系统病变;厥阴体质之人,易发生厥阴系统病变;如太阳体质之人,易发生麻黄汤证;桂枝汤证、大青龙汤证、小青龙汤证等;阳明体质之人,易发生承气汤证、麻子仁丸证等。当然,这种情况也不是绝对的。阳明体质之人,初受风寒,也可暂时表现为阳明病麻黄汤证;少阴体质之人,初受风寒,可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证;少阴体质之人,情志不畅,气机郁滞,也可表现为少阴病四逆散证;阳明体质之人,感受外邪,郁热不解,也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、少阴体质之人为病,并不能等同于阳明系统病变、少阴系统病变。
因此,认为:三阴三阳辨证,即“六经辨证”,实际上就是在辨三阴三阳六系统病变的基础上,参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证,即“辨方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围,我们认为既然三阴三阳是客观存在的人体生理六系统,三阴三阳辨证方法当然就可能适合于各种疾病,包括各种内伤杂病。以其重视体质,重视辨方证,强调有是证用是方,用药针对性强,所以最能体现“治病求本”的精神,最能突出中医治病个体化治疗的优势,因此应用于临床,包括糖尿病、肾脏病等现代难治病的临床,常可取得较好疗效。
以上,谨对《伤寒论》三阴三阳的实质问题和三阴三阳辨证方法提出了自己粗浅的认识,乃是结合,临床长期学习研究《伤寒论》“千虑之一得”,希望能对《伤寒论》研究者和中医临床工作者提供一些有益的借鉴。如此,我们的临床思维则不会仅拘泥于脏腑辨证的思路,古人所谓“六经钤百病”,便不再会是―句空话。有关《伤寒论》的许多疑难问题如所谓“六经皆有表证”问题、三阴三阳排序问题、传经与转属问题、合病与并病问题、厥阴病提纲证问题、少阴病四逆散证问题、阳明病小柴胡汤证问题等,也就可以迎刃而解了。
太阳系统功能的维持,实有关于肺与督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥;阳明系统功能的维持,实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥;少阳系统功能的维持,实有关于肝胆和三焦功能的正常发挥;太阴系统功能的维持,实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥;少阴系统功能的维持,实有关于心肾功能的正常发挥;厥阴系统功能的维持,实有关于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥
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