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关于药证的思考

2011/2/12 04:51| 发布者: david92003| 查看: 1434| 评论: 0

摘要: 药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量 ...
关于药证的思考

黄煌 发表于 2004年05月19日 @ 00:00:00 CST  
      南京中医药大学基础医学院(210029)
      原载于《南京中医药大学学报》1997年第1期
   
   
   摘要 药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等,可以搞清张仲景用药的规律,继承好中医的优秀遗产。

   1 关于药证

   所谓药证,是中医用药的指证和证据,也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦,不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,使人与自然达到和谐的效果,那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,中医中药治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。

   药证是客观的。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。药证可以证伪,因此,药证容不得虚假,药证就是实证

   药证是具体的。没有内涵与外延,无法进行推理与演绎,它没有诗意。但是,药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素,不熟悉药证,就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。

   药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的是某种体质。药证就是药证,不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的,因而是朴实的。

   药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的,而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以,药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序),就是这个道理。

   药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系,这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,反映了药物与疾病之间的必然的联系,有极强的科学性,是中医学中极具魁力的东西。

   以药名证的方法,源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法,《金匮要略》中有“百合病”的名称,这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的,但实际却恰恰相反,在中医的眼里,首先看到的是“某某药证”或“某某方证”,然后才有理法。

   2 关于药证相应

   药证相应是取效的前提。要取得疗效,药证必须相应,药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条),即用此药必有此证,见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应,也就是人们所说的“对证下药”。如把桂技比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药,这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。

   药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物试验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。

   药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝人扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫,但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关,故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。

   3 关于仲景药证

   张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作,仲景勤求古训、博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以,成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”。可以这么说,用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。

   《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。苻苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之“(15)。这种用药法,体现了张仲景用药的极为严格的经验性,《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。

   《神农本草经》虽然是最古的本草书,但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味,与一年天数相应,分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是,掺杂大量道家黄老之学,在如何使用这些药物方面的论述,略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观,完全是临床家的书,虽为方书,但通过适当的研究方法,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。

   张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。其中,尤其应重视以下几方面的研究:

   (1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。

   (2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。

   (3)加减方研究:《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方,去某某方等方名,也有方下详述加减法的,这是研究药证的重要线索。因为为什么加?为什么减?其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂?桂校去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。

   (4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。

   规范化是一门学科发展的必要条件,药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作,中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩,清代伤寒家的崛起,近代经方家的出现,都是为了建立一种理论与临床的规范,促使医学的健康发展。当前,中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因,主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深,特别是对仲景药证缺乏研究。因此,笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究,这样才能登中医学之堂,了解中医学的真正奥秘,清代名医陆九芝说得好:“学医如从《伤寒论》入手,初若难,继则易;如从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”


志一按:
   此文所论“药证”实为方证,以称“方证”为宜。

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