根尘老师讲《圣余医案》连载

          2010年10月22日案例
     民国时一两=31.25克，一钱=3.125克，一分=0.3125克
    第一案
    某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。
    枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。五付。
    气紧，紧为寒。胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。中土不运，所以胃不利，土壅生湿，阳虚外寒，所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。有阳虚外寒。法当运中解表。所以总体用药，运中化痰，温阳解表。这种情况，处理的关键，一是运转中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。
    书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮（山茱萸）、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药养中土，防伤阴津。生姜化中土痰湿兼解表。这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差，所以用怀山而不用人参。
方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。萸肉固脱之功，很好的。第一位药用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。左路升散，是为了升已而降，不能升出去不管了。所以附子量最大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。
    从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。这与黄元御先生的思想是一致的。火神源头并非一味温阳宣散。
    第二案
   某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。
   上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分，熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。五付。
    久咳不已，必气虚。痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。一咳小便即下，肾气已不固。此肾虚咳嗽兼中土不运。肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。
    熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。君药黑豆八钱，肾气得固，然后一气周流有动力，驾驭运中化痰药，解决久咳问题。上肉桂、细辛各少量，鼓动肾气升动，走左路，薄荷、枳壳轻轻升降宣散气郁，余药运中化痰。白术一两，固护中土且健运中焦，一举两得。此方以固摄运转为特色，些许升散药为促进一气周流，非解表散寒。
    临证用药方向，以患者虚实为用药依据。虚散则收摄，郁聚则发散。此患者若用大量附子宣散流通，也可暂时见效。但是根基无多，必不耐散，两剂附子，估计就会出现阳脱危象。久咳患者，非急症，乃久虚，须缓缓补养运转。比方主药白术、黑豆，相对性平，偏于养。久病肾虚，宜养，种子类最适宜，不宜附子类宣散。这是这个案例，我们要学习的地方。

    第三案   
    某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢无力。
    桔梗二钱，百部三钱，白术五钱，生姜三钱，生栀子五钱，沙参八钱，独活一钱，桂枝二钱，枳壳八分，薄荷一钱，大力二钱，连翘三钱，紫苏二钱。三付。
    这是一个实证患者，这个方子化痰流通为主，没有任何治疗周身麻木，四肢无力的药。周身麻木，四肢无力，是中土痰阻，一气不得畅达周身所致。脾主四肢，所以化痰自愈。
大力是牛蒡子，牛蒡叶子长得像牛耳朵，根象牛尾巴，力气都很大。先说一下栀子，栀子敢用五钱的不多。山栀子性寒气清，善清心肺间郁热，五脏郁热都可用。中阳虚的禁用，容易导致腹泻。独活比当归劲大，更偏散，当归略偏补。独活主要是散风寒用的，当然也能辅助宣达治疗四肢麻木。沙参润养而不腻，防化痰伤阴。
    用药，前面主要化痰，后面兼顾轻轻解表。此患者必然体质尚好，素体土盛多痰，一旦微感风寒，则痰聚嗽甚，气郁成火，所以才有栀子五钱之用。估计患者是个大胖子，老财主之类。开了三副，不算多，再开方估计不会用这么多栀子了。
    这个案例，我们学习，实证宜泻。还有，有钱人也不能随便用参茸。