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经方辩证问诊单 注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。 职 业 管理 婚 否 婚 性别，年龄男39 现在主要症状： 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 早泄，性生活时间短 现正在服用的药：没有 现在是否艾灸：没有 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？小时接种的，不清楚 最初发病的年份月份（请一定认真填写）:在十八九岁最初性生活时就有，过于兴奋或紧张时会出现 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰:不一定 是否长期用过激素：没有 是否大量用过消炎药：没有 是否做过手术：没有 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？无光泽）： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？无有无瘀斑？无有无黑点？无有无干涩，胀感，无眼下颜色）： 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？活动时出汗）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 有时会有耳鸣 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 没特殊感觉 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 吃辣会生溃疡 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 无 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 无 咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 无 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 无 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：无 胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 无 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 无 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 无 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：无 心下（满，堵，胀，烧）： 无 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 无 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：无 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：无 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：腰酸，凉 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 无 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 膝凉 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：无 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：无 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：无，脚趾中有脚气，比较严重 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 少，容易失眠、多梦、睡后易醒、醒后入睡困难 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：一天一次，有时不按时，二天一次时会便秘 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：量多，色黄 房事：（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）房事平均一星期一次，早泄 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 从17岁开始在脸部、背部有严重的青春痘，现在还有 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）： 4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注） 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸） 6、过去曾服过的药物及疗效。 无 7、体温 呼吸 心率 血压 8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）： 其他均正常，前几年发现肝血管瘤、身上后背肋骨处多处有脂肪瘤。每次感冒时总是流眼泪，感觉体内寒气重，前几年有风湿性关节炎，舌肥大，舌苔厚腻。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
