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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 作者：马继松 祝积德（1884～1951），字味菊，祖籍浙江绍兴，先祖世代为医，后因祖父入仕，奉调进川，举家迁成都后，味菊出生。父因公务早亡，排行为长的他，弱冠即协助姑夫严雁峰（清末川陕知名学者）经营盐务，同时自习岐黄。严家所建藏书楼“贲园”中有大量中医秘籍，为其学医提供了得天独厚的条件，严还为其延请刘雨笙讲授医业，遂打下扎实的中医基础，1908年他考入四川陆军军医学堂攻读西医，两年后随教师石田氏东渡日本，学习年余后返川以西医为业，先后任省立医院医务主任等官职七年，颇有建树。1926年因据事军阀而东赴上海，隐迹考察了一年，深感当时一些名医在诊治伤寒时疫病截断病势方面，因偏执于“清轻”、“寒凉”，起手便是“银翘”、“桑菊”误人过多。由是一反俗风，倡用大剂温热之品而屡起沉疴，终获“祝附子”美誉，并成为民国时期15名最重要的医家之一，中西医汇通派的代表人物（《医林春秋——上海中医•中西医结合发展史》）。经30年的思考与总结，与弟子罗济安、徐仲才等编写了《祝氏医学丛书十种》（1932年），其中出版的有《伤寒新义》、《伤寒新解》、《病理发微》、《诊断纲要》等四种，1945年，与门人陈苏生编著《伤寒质难》，提出以“八纲”辨杂病，以五段论伤寒的辨证法，实属一大创举，极受后学推崇。今拜读由招萼华等编著的《祝味菊医案经验集》，深为其敢用辛温解表药等热性药起时令疾病（尤其是肠伤寒）所折服。今撷取书中祝氏用温热药解表的经验，评析如下。 一 理论上的建树 1 对温病学派辨治时令病常乏效的原因剖析 1927年祝氏从四川赴上海，侍诊于某温病名家之门，凡三月，深深佩服该名医对时令病发展的过程能“料变如神”，然结果却是“病者由轻而重而死”。目睹此大家按叶天士所创治温大法，由辛凉解表、甘淡祛湿，而至透热转气、清营散血、由宣化湿浊、滋阴清热，而至涤痰开窍、平肝熄风。对其将“宣卫、清气、凉营、散血”四部曲逐一唱遍，却终无法挽救患者之死，深感遗憾和痛心。在强烈的救人责任心的驱使下，祝氏不仅遍翻医籍，且又与道友（如陆九芝等）切磋，认为疗效差之根本原因，是他们对时令病在理论认识上，将伤寒与温病对立，在病因上以温邪与寒邪对立，故治法上从始至终“法应清凉”，而不敢用温药所导致。故他不为川沪水土之别，患者体质之异为囿，将“治川人之法”（即伤寒法）加以改进，“遂不顾一切，愤然悬壶，一秉真理，不屈不挠，为人诊疗，往往应手而愈。”他所采用的伤寒法，诚如编者所指出的“当然不是复古，而是融合西医理论，批判温病派的不足，发扬伤寒派的传统，吸收温病派的长处，是种站在新的高度上的伤寒法，所以其疗效之提高，并不是无原因的。” 2 倡时令病感邪，当分有机、无机之论 祝氏虽认为时令病应指广义的伤寒（《素问•热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”及《难经》“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”），并对明•汪机所提温病应有伏气与新感之分（新感温病指感受温热之邪即病，以此区别于晋•王叔和所提冬令感寒致春季发病的伏气温病），明•吴又可所提“疠气”，亦对时令疾患的新病因表示了认同，但他又主张用西医的理论观察、理解中医，将西医细菌说融入中医病邪中，提出细菌等微生物是有机之邪（笔者认为可理解为有形之邪），而六淫外感是无机之邪（笔者认为指无形之邪）。认为伤寒之成，有形之有机邪为主因，无形之无机邪为诱因，批评不愿接受西医学说的“排新者”所提出的“细菌之繁殖，实胚胎于六气”（即主张“六气是引起时令病的主因”）这一观点。认为是六淫导致正气失调，才有利于细菌繁殖，此认识较“排新”派迥然有别。但他又认为“仲景之所谓伤寒，指广义之外感，外感因气候失常，正气失调而病，不必有细菌也”。这种否认“时令病的发生与细菌无关”的论点，似有偏颇，甚至可以说是错误的，也说明了他对西医的学习存在着一定局限，当然和他所处的时代有关。 3 反对伏气温病学说，力主寒、温一统新论 《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也” 。“人之伤于寒也，则为病热”。此处的感寒与发热，有着密不可分的因果关系。仲景时代，用温药发汗可使寒祛而热退，但自刘完素倡“热病只能作热治，不能作寒医”之说后，从理论上讲确应如此，且对一些用温药发汗而未效的时令病，易以凉药有时亦有效，致使主张感受寒邪而发热的伤寒学派在时令病治疗中的主导地位，遂逐步被主张感受温邪而发热的温病学派所取代，最终导致晚清民国时期对一切时令病都遵循叶天士卫气营血四步法去诊治的流弊。 在上述伤寒学派被温病学派所取代的过程中，祝氏认为“伏气温病说”起了重要作用，该学说始于晋•王叔和，它以“寒邪伏而化温”的折衷，既不突破伤寒论，又为温病争得一席之地。但当叶天士新感温病地位确立后，此说渐从温病学的主角，转变为配角，且反过来又成为伤寒派留在温病阵营内的堡垒，诚然该学说似乎可解释部分新感温病理论中存在的某些缺陷，但祝氏指出与朴素而直观的六淫学说相比，它含有更多的想象与推测成分，祝氏言：“当时所谓伤寒，所谓温病，都为一种想象之邪。邪者，害正之物也，本无而忽有，名曰受邪。邪病之用温药而愈者，遂名之曰寒邪；邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。其用发汗解肌而愈者，曰邪在表也；其用清泄攻导而已者，曰邪伏于里也。邪机之推测，乃从药效反溯而得之。且伏气温病存在的合理性，在新感温病确立时，已受很大冲击，至祝氏时代因西医理论影响的日增，更使“非之者日众” 。故他指出：伤寒是急性病，其潜伏期有限且固定，与中医之伏气不相符合。且邪正不两立，岂有容邪许久而不病者乎”？他还认为既然外感热病的病因是细菌，就无所谓寒邪热邪，在表入里，八纲辨证所反映的是人体正气，所以温病可归属于伤寒，不必要从伤寒中分出来。故他进一步强调：“伏气之说，中医之障碍也。”“伤寒温病可以一而二，二而一。”这些衷中参西的新论，对中医时令疾病发病的理论与诊治均有极大价值，较同时代的医家，无疑有了很大进步。稍迟于祝氏的临床大家，卫生部首任中医顾问之一的章次公与新近被授予国医大师的世纪老人上海中医药大学教授裘沛然（97岁），也曾多次呼吁 “寒温一统论”，显然是受到了祝氏的较大影响。 4 提出“发热乃抗病机制”之说，反对滥用寒凉降温 如前所述，伤寒派认为“人之伤于寒者，则为病热”；而叶天士又云：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”可见在祝氏以前的伤寒派与温病派之医家，都将发热之因悉责于外邪，因而采用祛风、散寒、清热、化湿、润燥等多种治法，以冀邪祛热退，但常树欲静而风不止，热势下降并不满意。祝氏通过大量病例观察到，正气亢奋之人，热度常高于老弱者，他结合西医知识，悟出：“发热也，于人有益”，“以吾人有保护机能也”，发热乃正气抗邪的具体表现。他说：“人有常温，寒暑无变，是生理所需要者，名曰平温（37±0.5℃）；邪之所干，正气抗之，病理所需要者，名曰抗温（肠伤寒最佳抗温为38~39℃）；抗邪太过，矫枉过正，生理所难堪，病理所不需要者，名曰亢温（肠伤寒39℃以上）。平温者，基温也；抗温者，善温也；亢温者，害温也。治疗在于维持善温（意指使病人保持一个能与外邪抗争的体力），消除亢温。体温不过高，则不可用清法，主张宗《内经》“发表不远热”之旨，用辛温发散，只有当热过高，方可用清法，“中和亢温，而维持抗温”，其目的不是取消发热，乃是协助人体自然疗能，恢复正气而收祛邪之效。这种以人为本的理念，不仅在当时使对时令疾病的治疗取得了突破，即使在今天，也有着十分重大的意义，国外医生不主张感冒滥用抗生素，与祝氏的观点正不谋而合，我们岂能忽视之，一些一遇发热，则予大剂量辛凉清热甚至苦寒解毒的医生，当不深省乎？！ 二 辨治中的突破 1 首提八纲辨证，已认识到辨证与辨病相结合的重要 最能反映祝氏学术思想的，并不是1931年的《祝氏医学丛书》十种（其书目为：病理发挥、诊断提纲、伤寒新义、伤寒方解、金匮新义、金匮方解、内经精华新解、药物经验谈、外科证治一得、医案录粹。由门人罗济安、徐坤才等编写，多因战乱仅出版了前四本书），而是1945年以质疑问难的方式与门人陈苏生编写的《伤寒质难》（1950年刊行），书中说：“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也。古昔医工，观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳成八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”在2002年普通高校“十五”国家级规划教材《中医诊断学》中指出：“这是‘八纲’名称的最早正式提出。”祝氏还说：“杂病种类繁多，古人认为不出八纲范畴，明八纲则万物无遁形矣。”故此说给千万后学对中医的学习带来提纲挈要的莫大方便，如同一炳巨烛，照亮了中医传承的崎岖之路。厥功之伟，将永载中医发展之史册。 然他所言八纲，较我们目前对此的理解相比，更有其独特意义。即他认为八纲反应了人的“体工（指体质或正气）对病邪反应之表现” ，而对于伤寒等时令病，八纲并不反映邪气，指出“所谓寒热者，指病态之盛衰而言也，……是故元气亢盛者为热，机能衰退者为寒”。还进一步强调：“表热之因，不尽在表，里热之因，未必内生，以病象言，直接名之曰发热可也”，即没必要作表里之分。由此他已认识到，中医之病因，乃是审证求因，与西医所言的病因，含义有明显不同。故主张在治疗上，为医者既要明中医之病因，也要明西医之病因，如仅凭症状和体征用药，是不够的。在二十世纪初，祝氏已看到辨证与辨病相结合的重要性，实在是难能可贵的，这种从善如流，接纳西学，并敢于借它山之石以攻玉的开拓精神，值得我们永远学习。 2 创伤寒五段论，统治一切时令病 因祝氏认为寒热反映的是正气之盛衰，而伤寒六经已寒热分明，所表现的不是邪气的强弱，而是正气的盛衰，故据此创立了伤寒五段论，以此来解释伤寒之六经（也可包括一切时令病）。 他提出：“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气”，“五段之对象为抗力” 。并据此将疾病引起正气的反应，分成五种阶段：“太阳之为病，正气受邪激而开始适度之抵抗也。阳明之为病，元气偾张，机能旺盛，而抵抗太过也。少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力，未能相继也。太阴、少阴之为病……全身或局部抵抗不足也。厥阴之为病……体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形，不出此五段范围。此吾三十年来独有之心得。”结合数十载经验，他强调：“五段治法在于，顺应自然，调整太过与不及，以助其抗力而愈病也。”并由此制定出：“太阳伤寒，重在和阳；少阳有障，重在通阳；阳明太过，重在抑阳；少阴不足，重在扶阳；厥阴逆转，重在潜阳”的治疗大法，为后学治时令病又辟一破堪借鉴之新途。 在五段论中，他将表机的开合与正气的盛衰有机地予以结合，创制出相异于他医的独特的解表大法：“表闭甚而里气不亢者，法主辛温，麻黄汤是也；气怯而甚者加附子或予麻附细辛汤；表闭而里气盛者，法主辛凉，银翘散是也；气亢而甚以麻黄汤法加石膏，即大青龙汤是也；表闭而里气和者，辛平宣散，葱、豉、荆、防之属……；表亢而里气怯者，法主甘温，桂枝汤是也；表亢而里亦亢，法主甘寒，白虎汤是也；表亢而里气盛者，法主甘凉，芦、豉之类；表亢而里气平者，桑、菊之类是也。”（此处的表之亢、闭即汗之有无：表亢为有汗，表闭为无汗）。显而易见，祝氏所谓的太阳表证，并不是指邪气在表，而是指“正气开始合度抵抗” 。这与现代研究认为：所谓“病位在表”，只是理论上的一种抽象，其本质是机体对病邪侵袭所产生的一种全身反应，看法是完全一致的。故祝氏还倡导本体疗法（即治表证时十分重视里气、正气，通过扶持正气维持有利于机体抗病的体温环境，从而最大程度地发挥人的自疗功能）和诱导疗法（指出“汗法亦诱导之一法，可以排泄秽毒，可以调节亢温，可以诱导血行向表，可以协助自然疗能，一举而数善备”），以利将时令疾病尽可能在太阳伤寒阶段予以解决。 3 力主治湿温初期可温，对中后期切忌清营凉血 祝氏因对肠伤寒（属中医湿温，可列入广义时令病范畴）的辨治获得骄人疗效，使其成为一代名医。他认为此病是肠伤寒杆菌引起的急性传染病，由于中医当时缺乏杀菌手段（笔者认为，即指祝氏行医时期尚无对伤寒杆菌有直接杀灭作用的特效对症之中药），故反对用清热、攻下等祛邪疗法，这与同时代的温病学派医家截然不同，他主张用本体疗法，从始至终以辅助阳气为要。初期用辛温解表去维持合适的体温来控制炎症，将《内经》：“发表不远热”的卓识予以充分发挥。他指出：“太阳伤寒，辛温解表，表解而正不伤；辛凉解表，表解而正气乃伤”；“清表则汗愈少而热愈壮”；“清上太过，则郁血不得下行；清中太过，则败气伤中，自戕胃运；下之太激，则刺激溃腐之肠，而有洞穿之虑。”并再三告诫：“以高热而用清，以排滞而用下，似是而非也。伤寒之极期，抗力岂皆有余哉？！”但他也如实言道：“若温热之病型，确是阳明抵抗太过，又何厌于清凉哉。”这种时时以正气为念，在精确辨证的前提下，当温则温，当凉则凉，是其取得卓尔不凡之疗效的根本原因。若将他对肠伤寒的这种治法扩充去治一切时令病，亦定会有极大效益。 他还通过对大量昏愦病人的细致观察，指出叶天士在《温热论》所言：“温病热变最速，辛凉不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，此时应彻去气药，参入凉血清热”，为一误再误。因表闭里怯，该用辛温，叶氏投凉以自馁其气，此一误也；凉表使表难宣而毒堵流，热则更亢。此时理应开表排毒，反撤气药，纯投清营，使正欲促而又抑之，引邪深入而劫液伤神，此为再误。对这类急性传染病极期的昏愦者，如确系气虚，又频服寒凉所致，他主张投温壮之品。并创用附子配磁石、龙骨（或龙齿）牡蛎等重镇潜下药物组成温潜一法，挽救了大批垂危患者的生命。稍后的章次公宗其意而采用明医冯楚瞻全真一气汤（附子、人参、熟地、麦冬、白术、怀膝、五味子）加减，治肠伤寒后期便血（多为食复致肠穿孔），每获佳效。祝氏挚友，上海的儿科大家徐小圃，又宗此法创清上温下汤（附子、磁石、龙齿、海蛤壳、黄连、花粉、莲须、西洋参、补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸）治小儿夏季热，数剂则热退渴止，溲少躁平，未见有昏愦发生。当今的空调综合征、电冰箱综合征、广义的消化道感冒及一些因发热致昏厥的时令疾病（包括非典型肺炎——即SARS、甲型H1N1流感，甚至今后有可能发生的一些其它对人体影响极大的全球性急性传染性疾病），在常法施治无效时，若改用祝氏法，亦可望收峰回路转之效，我们当予以高度重视。 4 强调本体疗法对治时令病的重要价值 祝氏认为，人体对外来的损害，具有“自然疗能”，治疗原则包括除去损害（攘外）和保卫本体（安内）两方面，前法目的是对“病”，后法是对“人”。他从《内经》：“邪之所凑，其气必虚”及“精神内守，病安从来？”之论悟出，邪毒之所以侵入人体，乃人体自卫力量薄弱之故，并由此创立了“本体疗法”，在《伤寒质难•疾病因果》中，详述了该法治病的道理。此法是祝氏学说的核心，也是中医的特长所在。他说：“一种疾病，可兼数种病原，但数种专药，每难同时并服。是故病原疗法（指某病可用某专药治疗），虽可收复杯即愈之功，而本体机能，却实有应变无穷之妙。病原体充斥于宇宙，而应有之特效药，未能普遍发明。原因疗法，推陈出新，往往昨是今非。反观人体应付反射之机能，则百年如一日也。……而本体疗法……历万古而不变者也。”即使用病原疗法祛邪时，也主张佐以调护正气之药以标本兼顾之。并指出：“在用病原特效药时，若更能兼顾体质，则特效药之效力将更确。”故该法不仅可用于治杂病，对时令病亦有极大应用价值。具体内容有四点： （1）增加体力（即增加资能）——自然疗能 祝氏认为对一切病的治疗，均应着眼于正邪相搏之趋势，随时予以匡扶正气之方。他说：“苟能应付得当，不必问邪之为细菌，为原虫、为无形之厉气也；若能明乎伤寒抗邪之理，则一切感证，思过半矣。”考历史上用强壮匡扶法收“起死回生”之效的医家者数不胜数，而习惯上强壮一法却有“滋阴”与“重阳”之异，但祝氏认为病急时阳气显得更为重要迫切，故而力主“重阳”，擅用附子，并因此而获“祝附子”之美誉。 （2）排除障碍——通利疗法 祝氏通过大量病例，认识到“人体为完整之组织，一切器官，都由血管神经系统相互联络，牵一发而动全身，若局部障碍过甚，往往影响全面之抗力。”故临床中他并非一味蛮补，而在体内产生的代谢产物不能较快排泄时，及时采取“行气活血”、“化瘀和营”、“祛湿泄浊”、“排痰涤饮”等方药，以通利为手段，去障（碍）为目的，形成了通利疗法。在对时令病的治疗中，除包括用药外，还有砭石、针灸、按摩、导引等，既可用于治病，还可防病转重（如刮痧、放血可防刚患的暑温内侵致惊厥），又能用于健康或亚健康者保健强身，对抗衰延年亦大有裨益，学者可效仿并推广之。这类办法简、便、廉、验，用之得当，体质自会日强一日，何患触冒时令外邪而致病乎！ （3）调节偏胜（或制造偏胜）——平衡疗法、诱导疗法 《内经》曰：“阴平阳秘，是曰平人”，说明人生理上所需的各种物质，如缺乏或过剩都会因失去平衡而致病，从而产生了通过“削有余，补不足”，求得新的平衡以治病的一种手段。祝氏也十分重视这种以“中庸观念”去治病的方法，并通过长期观察，发现不少病由于功能偏颇过甚，只从正面努力（即采取正治法）难以达到新平衡，只好在反面或另一方面，用人工制造一种偏胜，去矫正病理上的偏差（含有某些反治法，包括上病下取、下病上治、左病治右、右病治左）他将此法谓之诱导疗法，在对时令病的治疗中，亦常用之，每可获意外之效。如对时令病引起的悬饮（类似浆液性胸膜炎），他喜用麻黄、桂枝、柴胡解表，配附片（先煎）温振胸阳，佐磁石、白芥子或控涎丹（吞，常用15克）潜镇下行，峻猛取效。 祝氏更指出诱导疗法是他所创的独特治法，也是他治愈肠伤寒病的重要治法。该法以汗、吐、下法为手段，但通常所用汗吐下法，是将体腔内的剩余废物排出体腔之外，而他所用的汗吐下法，还包括通过诱导气血的升降出入，将有害废物在体内散开，使其不过于郁聚于某一局部而致病，甚至还可通过汗、吐、下而造偏治病（即先将废物诱导集中于某一局部，然后用振奋该局部功能之药，促进此处的气血运行，加强自疗作用，达到祛邪或化解废物以疗疾之目的）。他说：“以诱导之法，为疗偏之用，此众工之所共知也；而以诱导之法，造偏以疗疾，此粗工之所不及也。”此非他过于自负而口出狂言，因采用此法确能治愈一些疑难大证，故已引起不少有识之士的共鸣。 在大量实践中，祝氏发现诱导疗法在制造具有自疗作用的“气血偏聚”时，必须要将这种人为制造的暂时症状，控制在恰当的范围之内，如超过恰当范围，亦当配合治之。他说：“伤寒之机转在表，故汗液重于小便。因汗法可排秽毒、调亢温、诱导血行向表，可协助自然疗能，一举而数善备，此法之上者也。”并认为汗法正可促令血液趋势向表，开邪机能外泄之门，消除病灶（肠壁）之炎肿，舒缓中枢之紧张，即所谓诱导疗法。但汗法常使二便偏少，此属正常，不应通利二便，若气怯无汗，除用麻、桂、柴、葛外，伴尿频多，须用补骨脂、覆盆子、菟丝子以摄之；伴便溏，重用白术、附子、益智仁以固之，此即是促使毒邪趋于体表而外排的造偏方法。其中麻、桂、柴、葛是用拉（向体表）的方法造偏，而补骨脂、覆盆子、白术、附子等是用推（向体表）的方法造偏。但若心力不足，则无力促使血液加速，推、拉造偏之药则难收发汗排邪之效，更不能减低高热，保持抗体之产生。故他在治伤寒时极喜用附子来调动心阳，增加心力，后推而广之，将附子用于其它时令病中。 （4）缓和痛苦——对症疗法 祝氏说：“设法解除病人最痛苦的证候，使病者安静，可间接促进其抗力，即为对症疗法。”对时令病而言，发热、头痛等均使患者最感难受，医生须在针对病因而用药的同时，佐以退热（当注意解肌与清凉，治有汗骨蒸与无汗潮热等退热药的区别应用）或止痛（当注意止枕部、额部、颞部与巅顶部的头痛药物之区别应用）。此虽为“急则治标”法，但因解决了燃眉之急，故可增其信心，提高自然疗能，使治本药物的疗效更好发挥，从而缩短病程，减轻费用，我们切勿轻视之。 5 强调温阳，主张“阳不患多，以秘为重” 祝氏认为：“所以克奏平乱祛邪之功能者，阳气之力也，夫邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归，善护真阳者，即善治伤寒，此要诀也。”这与温病学派治时令病时所提“存得一分津液，便有一分生机”的观点明显有别。因他所言的阳气即抗病能力（包括人体自我调节功能、代偿功能及自疗作用），治病并非用药物代替抗病力，而只是顺其自然趋势，调整阳用，缩短病程而已。他强调外因必须通过内因起作用，如无阳气的抗病力，药物绝难获效。故凡有正虚，即使是感染、炎症或六淫之邪，他也放手用温，以扶正气而祛邪为要。 在披阅大量医籍并经长期临床后，祝氏总结出时令病可用温药的六大理由：①寒温同用，古有先例：如予麻杏石膏汤治肺炎；②病重而又心衰，温药可强心；③用温药后，病情急进（如体温上升），有时反映了正气抗病力的增强；④某些温药本身就是治某病的专药（笔者认为如麻黄可开泄腠理，发汗降温；还可解除气管痉挛，将积于肺及气管内的浊物——即有形外邪——通过痰液排除，起到平喘作用）；⑤辨证属虚者，温药可扶正；⑥急性时令病失治或误治，转成慢性炎症者，已成邪盛正虚之势，温药可助正祛邪。其观察之细，论述之详，为我们用温药治时令病提供了理论基础。 他还衷中参西地对“阴平阳秘”提出新见，指出：“一切分泌腺体，有不及即有太过，有营养缺乏即有营养过剩。”而“一切精血津液，涵濡营养，其目的无非供阳用耳。”“故阴以足用为度，不在于多也”，不仅针贬了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的偏见，且还一分为二地进一步指出：“阳气不足，会导致阴虚，还会造成阴之有余。”并大声疾呼：“经云阴平阳秘，是谓平人，乃言阴不贵盛，以平为度，阳不患多，以秘为重”（他认为“阳秘则真阴自固”）。并由此独创了用温法的准则：“少阴伤寒，咎在不足……始终宜温；阴质不足，佐以滋养；……不足在表，温以卫之；不足在里，温以壮之；不足在心，温而运之；不足在脾，温而和之；下虚而上盛，温以潜之；少气而有障，温以行之；形不足者，温之以气；精不足者，温之以味。”此准则亦可用于对时令病的治疗中，其用温法范围之广，配伍方法之多，（最主要有温潜、温补、温化、温润四法，对此四法的评介，详见《名家教你读医案》2集中《祝味菊用热药治血证案剖析》），实为他人所难及，尤值得传承发扬。 6 对解表法的全新理解 祝氏指出时令病的主因是病原菌等，六气只是诱因，感受六淫所产生的症状，实乃是人体感染病原菌后的自我调节、自我治疗的一种反应。他认为最理想的治法是杀灭或排除病原菌，但中医尚无此类特效药，故只能用中药去“扶持其体力，为合度之抵抗而已”，即：“太阳伤寒，首重解表，解表者，解除其风寒诱起之反应，调整其本身营卫之不和，非有风可祛，有寒可逐也。”此与传统的将解表法作为祛除寒邪或风邪的认识有霄壤之别。 在具体的诊疗中，他又主张从治人与治病两方面着手：即“太阳为开始之抵抗，阳明为过烈之反响，抑其太过则可正常。故表闭用辛，气盛用凉，表亢用甘，气刚用寒。辛甘发散诸味，为理表之专药，寒凉之性，乃寓意于制亢”。即前者可通过发汗，将体温控制在适度，重在治病，后者是抑制人体对病原的过度反应，以减少昏愦等副作用的产生，这是治人。他强调对正常的发热（即体温不过高者），不论是感寒或受热，均不宜抑制，反对温病学派一见发热则滥用寒凉的做法。主张“诊治之要，当外视表机之开合，内察正气之盛衰。开之太过，名曰表亢；合之太过，名曰表闭。亢有轻重，闭有深浅。表闭深者，发之以峻；表闭浅者，发之以辛；表亢甚者，镇之摄之；表亢微者，缓之和之。气之太过曰亢，有余曰盛，不足曰怯，怯甚曰衰，不怯不盛曰和。气亢者，折之以寒；气盛者，和之以凉；气怯者，壮之以温；气衰者，扶之以热。此治表之准绳也。”这与一般所言以辛温治表寒、辛凉治表热，大相径庭。在这里他根据表机之开合提出峻、辛、镇摄、缓和四类治法，又针对正气反应的亢、盛、怯、衰表现出的热、温、凉、寒，用寒、凉、温、热四类药去对应治之，这两方面有机地结合，组成了祝氏独特的解表之法，我们须从临证中去领悟其中之奥秘。 7 对治时令病用汗法的发挥 如前所述，祝氏认为汗法 “可一举而数善备”，应作为治时令病的首选之法。他还总结出汗法包括表、散、宣、透四个内容。表指通过强迫出汗（明显发汗）去放射体温；散乃疏散意，可隐约出汗而非大汗；宣指宣畅气机，可活跃呼吸循环，祛痰止咳；透指透发营邪，将血液或淋巴组织内的废料毒物发泄到体表（如用药帮助发疹等）。他将汗法治时令病的作用予以高度概括。 8 对汗法常用方药在应用中的拓新 祝氏经30年临证总结出：“麻桂为伤寒之主要药，所以散温排毒也；无汗麻黄应后入，有汗麻黄当蜜炙，自汗桂枝、芍药并用，汗多知母、石膏可兼，其目的不在发一时之汗，而在保持体温之调节。”还强调应根据汗液的不同情况而用药，以收持续而又不过猛出汗的效果，既能维持恰当体温，又不致过度损伤体力。通过较细致观察后，他发现“麻、桂发汗，出于自然，麻黄收缩血管开放毛窍，桂枝催促血行，宣达肌腠，麻、桂并用，血液趋势向表”。在此基础上，他归纳出麻黄、桂枝有：维持善温（即正常体温）、排泄毒素和诱导气血三大作用，这种通过实践去总结药理的方法，值得我们认真学习。 关于麻、 桂如何配伍它药，祝氏指出：“神经中枢为指挥抗战之首府机关，神衰”者予附子以壮之，若为虚性兴奋也，伍龙（齿）磁石以潜之……疲劳有衰弱之象者，佐枣仁、附子以强之，并云：“江南湿重，脾运多困，茅术、半夏，宣发中阳，可助麻桂收达表之效”皆为阅历有得之言。 |
