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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 第一回 老海员急病多反复 钟医生妙用伤寒方 话说某大城市一条幽静的马路上，有家东方医院。医院里有位 著名的钟老医生，为人正派，医术高超，深为大家所尊敬。那天时 值冬至，正是未申之交，病房里一片宁静。 “32 床来了新病人！”正坐在医师办公室里的实习医生小张， 听到马护士长在走廊里叫着，忙掩上《 景岳全书》 ，走向3 号病 室。只见新病人脸色苍白，微微气急，无疑是患有急重病症。额上 深深的皱纹，显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史，做了体 检。听病人咳声响亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗红， 边有齿印，苔厚白腻满布，舌面湿润。按脉：两手皆弦而带数（102 次／分）。 小张回到办公室，翻阅了新病人的门诊卡。第一页是血液化验 单，白细胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二页，X 线胸透 报告：左肺大片阴影，边缘不规则。小张喃喃自语：“确是个大叶 性肺炎，炎症好严重。”这种病人西药得用青、链霉素，还要加激 素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几夭有个肺炎病人，用麻 杏石甘汤加黄连9 克、银花、连翘各30 克，效果还可以。小张一 边想一边翻到第三页，T 39．7 ℃ 。下面是一段中医脉案：素体 湿胜，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。…… 遵仲景法，予 麻黄加术汤扩充。小张匆匆看过，未予仔细体会。紧接着是一张药 方：第一味净麻黄3 克，第二味桂枝4 . 5 克，第三味制苍术9 克， 以下是积实9 克，陈皮4 . 5 克，姜半夏9 克，获等9 克，杏仁 12 克，瓜萎仁9 克，生姜9 克。1 剂，除瓜萎之外，竟然没有一 味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒感冒治了？再 看下面却没有医师的签名，小张有点茫然。 医师办公室的门被轻轻推开，走进一位戴眼镜的中年医师，白 大褂显得很合身，眼光敏锐而柔和。 “应医师，你回来得正好。32 床有个新病人，是大叶性肺炎， 病情很重，门诊上开的都是温药，你看能不能用？”小张急迫地向 他求援。应医师听说有重急病人，转身就看病人去了。小张跟着到 病房，在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉，详细 地询问病倩。小张已经了解到患者口渴欲饮，应医师却进一步问明 了喜热饮，量不多；小张已经知道了患者便秘，应医师却进一步问 清楚了过去有便秘史，在发烧前一天起至今无大便，但腹部没有胀 痛。 回到办公室，应医师在小张对面坐下，拿起门诊卡细看，特别 注意那一段脉案和下面的中药方，深有体会地说：“这个辨证精细 确当，这个处方果断有力！我看准是钟老开的，别人开不出来，现 在门诊上善用经方的不多啊！ " 小张坐在对面，听得愕然，射出疑问的目光。“小张，《 素问? 生气通天论》 里有一句话，叫做‘体若潘炭，汗出而散’，这张方 就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用，一味不动。另外， 给他补液。”应医师讲得干脆利落，好象对这个病胸有成竹。 小张有点似懂非懂。拿出处方笺，抄好药方写上一个“急”字， 带着一肚子疑问，匆匆走向药房。 当天晚上，小张学习《 伤寒论》 直到深夜。23 点，小张去 探视32 床。病人已经睡着，遍身大汗，腋下体温36.7 ℃ 。 第二天早晨，天空飘着小雪。钟老与往日一样，七点半就到病 房来了。他穿上白大衣，脱下绒帽，露出一头银发，与窗外皑皑瑞 雪交相映辉。小张看到钟老来了，泡上一杯热茶递给钟老，说：“钟 老，昨天下午那个肺炎病人，是你处的方吧？" “是我开的方。病 人出汗了没有？病情怎么样？”钟老慢条斯理地说。小张把病人的 情况作了简要的汇报，又问道：“钟老，内科学上说，肺炎与风温 相似，早期治疗用辛凉宣肺，没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人 的辨证用药，为什么与教科书讲的不一样？”小张有一肚子问题， 急于要解决。 “内科书上讲的也没有错，它指的是大多数，昨天这个病人是 一个老水手，平时风里来雨里去，受的寒湿很多，这次又是在航行 途中发的病，这是第一点。也就是《 内经? 至真要大论》 所说的： “必伏其所主，而先其所因。”第二看证候：虽然高烧，但没有面 红目赤等热象，恶寒很明显；虽然口渴，但只喜小量热饮。”钟老 说到这里，喝了口茶。这时有三个实习医生也围上来听钟老继续讲 解：“再看，舌不红，苔不干，白腻满布，口淡无味，头不痛而重， 寒湿见症非常明显，发病虽然六天，仍发热恶寒，骨楚无汗，表示 邪犹在表。这个病不是风温而是湿病，目前辨证是太阳寒湿。” 昨天夜里，我把《 伤寒论》 太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、 中风、温病三种，没有太阳寒湿呀！”小张最善于提问。“太阳寒湿 在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 伤寒论》 中有杂病的内容， 《 金遗要略》 也有外感的条文，两者原是一本书啊！”钟老总是 那样诲人不倦。“这个病人也有热象啊！大便秘结，小便短赤，脉 数，病已六天，是否已经化热了呢？”小张反问道。“这个问题提 得好啊！”钟老感到小张对病情观察得很仔细，分析能力也有所提 高，因而高兴而详尽地解答说：“大便秘结，有虚实寒热之分。这 个病人在发病前就有便秘，发病六天，便秘已七天，这不是外邪入 里热结阳明，而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。 因而只宜润肠，不宜攻下。小便短赤是高热所引起，高热病人绝大 多数见数脉， 这两个见症，对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象， 比较容易化热，因此，在治疗上更应该积极地透表祛邪。”听到这 里，小张思想上豁然开朗。 八时正，钟老带着大家一起查房。看到32 床热退神爽，脉静 身凉。可是舌苔厚腻满布，仍然润滑。回到办公室，钟老对应医师 说：“我看32 床还会有反复。一是舌苔未化，热病要重舌啊！二是 昨夜汗出太多，湿病不宜大汗。《 金匾要略》 湿病篇有一段话很 值得我们思考：‘汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若 治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。夕第三，我感到湿病 与风寒外感不同，风寒外感可以一汗而解，湿病没有那么快。今天 先给原方1 剂，苍术加到12 克，桂枝减到3 克，你看好不好？此 外，要注意传变。今天已经第七天了，正好一经，是容易传经的时 候。我下午有外院会诊，希望你们密切观察。” ……………………… 今天星期五，下午是政治学习时间。大家正在学文件，三时正， 电话铃响。小张拿起听筒，马护士长清脆的嗓音又在耳边响起：" 32 床高热40.2 ℃ ，现在正在呕吐。”小张赶紧告诉应医师。两个人 一起赶到病房，发现病人恶寒发热，皮肤灼热无汗，烦躁，咳嗽， 胁痛，吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数，苔白腻转微黄，大便 未通，但腹部柔软无压痛。回到办公室，还没有坐下，小张口快： “传经了。昨天我看过《 伤寒论》 ，第四条说：‘颇欲吐，若躁 烦，脉数急者，为传也。’32 床完全符合。太阳传经应该先传阳明 吧！" 应医师一边作病程记录，一边接着小张的话说：“对！已经传 经了。但还没有离开太阳，不象传阳明，而是传少阳，属于太少合 病。”小张又问道：“太少合病是否要用柴胡桂枝汤？”应医师沉吟 地说：“这个病人，高热无汗，不能用桂枝汤啊！仲景说过：‘桂枝 本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此， 勿令误也。’" “那该用什么方呢？”小张感到没有头绪。看看应 医师的脸色，也有些犹豫不决。 经过反复推敲，应医师自言自语又自信地说：“按照伤寒六经 辨证的原则，在方药上来个灵活运用。”毅然提笔处方。小张在一 旁并息凝神地看着。第一味柴胡3 克，第二味黄答12 克，以下药 物与上午的处方相同，即原方加了柴、芬二味。小张禁不住脱口而 出：“柴胡麻黄汤，《 伤寒论》 中哪一条呀？” “《气伤寒论》 中没有这个方。是根据太阳表实证兼少阳证这 个辨证结果，灵活运用而来的。”应医师认真地回答，并在处方右 上角写上一个“急”字。 病人服药后，全身微微有汗，到午夜体温退至39.1 ℃ 。第三 天早晨体温退至37.6 ℃ ，大便自解，质软量多。 钟老一早查房，称赞应医师的处方既不离原则，又不拘一格， 用得及时。患者神情软弱，呼吸平静，咳嗽消失，胸痛轻微，略有 恶心，苔转黄腻，但已化薄，脉弦细滑，但不甚数。钟老认为，病 已化险为夷。按疾病发展过程来辨证，是太阳已罢，转属少阳，用 小柴胡汤加味（柴胡9 克，太子参9 克，姜半夏9 克，黄等4.5 克， 获荃9 克，蔻仁3 克，六曲9 克，生姜9 克）。第四天，体温正 常。再用二陈汤加味调理一周，症状、体征全部消失，X 线复查， 病人的肺炎已消散吸收，乃出院。 小张回顾整个治疗经过，写出院小结的时候又产生了两个问 题：入院第二天下午，应医师用柴麻合方的时候，患者大便已9 日 未通，为什么不用硝黄承气？为什么在麻黄加术汤中加了柴胡黄 等，大便就通了？小张问应医师，应医师不象钟老那样原原本本详 尽答复，而是启发小张说：“这两个问题，你去翻了《 伤寒论》 阳 明病篇就知道了。” 小张随手翻开《 阳明篇》 ，看到：" 204 条，伤寒呕多，虽 有阳明证，不可攻之。”" 230 条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身 截然汗出而解。” 到这时，小张对这个病人治疗过程中的理法方药才得到全部理 解。回顾十一天的治疗过程，一深有感触。她写下两句古诗：“运 笔不灵看燕舞，行文无序赏花开。”我们诊病施治，既要象花序 那样开得井井有条，具有规律性，又要象轻燕飞舞那样敏捷… … 还没有来得及写结束，电话铃响了。应医师拿起听筒问道：“是 急诊室！？有心力衰竭病人！我们马上来。” 应医师放下听筒，匆匆对小张说：“快到图书馆，请钟老到急 诊室会诊。我也一起去。”这正是：慢郎中原是轻蔑话，救急诊扁 鹊有遗风。 要知他们老、中、青三人到急诊室如何用中医中药治疗心力衰 竭，且听下回分解。 |
