99华人网 民间中医网 重视您的隐私
我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 最近一个倪海厦医师经治病案非常值得注意和继续探讨： http://ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=51530&extra=page%3D1 这个帖子的楼主脚凉而吃了附子更凉，换成硫磺也不见效。在帖子中另一网友也有吃了热药更凉多年越治越坏的情况，最近刚找到医生辩证为阴虚兼阳虚，吃了两周药基本好了。这就提出一个问题，楼主的病到底是阴虚为本还是阳虚为本？这个问题的激烈讨论搬到了这里继续进行：http://www.shanghan.com/bbs/thread-31062-1-1.html 希望这些讨论有助于患者康复，也对提高辩证水平和防止误治益处。 辩证最基本的就是不要把阴阳搞反了，我觉得过去看到的赵绍琴关于诊病的两点论对这个问题很有帮助，所以摘录过来，希望有更多人能用两点论来分析这个病案： 一、辨证中的两点论 辨证施治是中医临床的精华。而只有辨证准确，施治才能有效。怎样才能辨证准确，值得研究。中医学中有不少辨证规范，如气血辨证、脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，都是经过长期实践总结出来的，具有普遍的指导意义。然而临床应用起来却并非易事。临床上常常发生以虚为实以实为虚的辨证错误，导致虚虚实实的错误施治，甚至一而再、再而三地重蹈同一种错误辨证。犯这种错误的人对一些病证往往有其固定不变的认识，在他们头脑里早已把一些病证定了性。举例而言，一见慢性腹泻长期不愈便以为脾虚而投参苓白术；一见晨起泄泻就定为肾泄肾虚而投四神丸温之；一见阳痿便谓命门火衰而投温补肾阳之剂；一见慢性肾炎便作肾虚治而用六味八味；一见发热长期不退，便作气虚发热或阴虚发热而补之滋之。诸如此类，带着先入为主的观点去诊断疾病，毫无辨证可言。我们不否认有些病证病机有其常见多发的一面，但临床辨证决不能只从一个角度去分析认识，更不能带着先入为主的固有观点去诊断疾病。要做到客观地正确地辨证施治，明确树立以下观点是十分重要的：对于任何一个病证来说，虚能这样，实也能这样，寒能这样，热也能这样。因此不能只看到一点，还要看到和它相反的一面，看到两点或更多，这就是辨证中的两点。 在这方面，明代医家张介宾就很高明，他对《内经》病机十九条的分析就体现出了中医辨证的两点论。“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”，既有属于火之实者，也有属于火之虚者。古人用四神丸治疗五更泻，只能说明五更泻有属肾虚的，但并非所有的五更泻都属肾虚。黎明之时乃厥阴将尽少阳初生，此时入厕急不可待，多属木郁乘土而发，克土为患，为木土不和之象，诊之脉必弦、舌必红，是其征也，疏肝和脾可效。又一人阳痿１０年，作肾虚治遍服温补剂无效，视之脉濡滑数，舌红苔黄腻垢厚，辨为湿热壅滞经络，治以清化湿热而效。可见，临床辨证以两点论为指导，而以脉舌为凭，则病情无遁矣。 所以，赵氏特别强调审证求因，找出病证的根本原因，抓住疾病的本质；强调用两点论的观点去审症辨证。对于任何一个症状都要从正反两个方面去进行分析。不只是看到常见的大家所公认的原因，不仅仅用传统的辨证思路去思考分析。要学会“反其道而行之”的思维方法。 这就是《内经》所强调的“有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之，必先五胜，疏其血气，而令调达”的辨证施治原则。也就是赵氏所主张的用两点论去审证求因的例子。 二、大实若羸说 大实若羸之说，古已有之。明末医家李中梓曾详论之，曰：“大实若羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。”从临床实际看，将实证作虚治而用补法者居多。故赵氏主张对大实若羸之证，须当说辨，要透过虚的现象，看到实的本质。 考世人喜补恶攻之心自古有之。金元四大家之一，攻邪派代表人物张子和以“病由邪生攻邪已病”立论，批判了当时病家医家无不以补为事的不良风气，指出病家皆有喜补恶攻的心理，而医家则怀着“与其逆其心而不见用，不若顺其心而获利也”的狭隘心理，因而滥用补法。观当今之世，病家喜补为乐的风气依然盛行，以滋补为旗号的营养保健品风靡于世，因误补而致疾病加重的情况屡见不鲜。当然今日之医生用补未必是为了“顺病家之心而获利”，更多的是医学理论上的因循守旧，临床经验上的固步自封，只知虚之为虚，而不知虚之为实。故须弄懂大实若羸的道理，才不致于误补益疾。 大实若羸是指一些本质上属于邪实的疾病却表现出来一些虚弱的症状，疾病的本质和它外在的表现不一致，虚的症状是一种假象，邪实才是它的本质。中医所谓的虚证，主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚等，可概括为无形的功能不足和有形的物质缺乏。气和阳是脏腑功能的反映，气虚和阳虚说明脏腑功能存在障碍，除非病人已衰老到相当的程度，否则这种功能的障碍在大多数情况下总是由于邪气侵袭人体而造成的；血和阴是人身的营养物质，来源于水谷精微，在五脏六腑的共同作用下而化生，其化生的不足可表现为血虚和阴虚，却根源于脏腑的功能障碍，而导致脏腑功能障碍的往往是由于邪气阻滞的结果。所以，邪实可以导致虚证的出现，大实反而表现出大虚的证候。 举例而言，慢性肾功能衰竭病人一定伴随出现明显的贫血表现，这种贫血叫肾性贫血，肾功能愈低下，其贫血愈严重。患者表现出明显的血虚症状，面色苍白无华，口唇指尖淡而无华，舌质胖大而淡，一身极度乏力，不思饮食等等，这一组证候群按照传统的中医辨证辨为血虚，气虚，或气血双亏是无可非义的，但该病的本质是血液中的邪毒排不出去，蓄积成毒，毒愈盛，血愈虚，血虚只是现象，邪毒的蓄积才是其病的本质。这是一个大实若羸的典型例子。若只看到血虚而用补血之剂，则势必加重邪毒而促使病情急剧恶化。另一个例子是再生障碍性贫血。此病因骨髓造血功能障碍而表现为全血细胞减少，典型的贫血症状，面色苍白或萎黄，口唇色淡，头晕心悸，倦怠乏力，舌淡等，过去一律作气血两虚治疗而收效甚微。应当考究是什么原因影响而引起了骨髓的造血功能障碍。赵氏认为热郁营血是主要的，改用清营凉血的方法而收到较好的效果。现在的问题是如何透过现象看到本质，在上述两个例子中，虚证的表现很典型，用传统的辨证思路无疑会辨为虚证。解决这一问题的方法有两点很关键，一是用大实若羸的理论去指导，在面对一派虚证的时候要想到它的反面，懂得邪实可以致虚；其二要合参脉症，细致分析，尤其是脉象在关键时刻具有定性的作用。上述肾衰尿毒症一派虚象，惟有脉象洪滑实大，愈按愈盛，是邪实毒盛之有力证据；再障之血虚象虽著，而脉来弦细滑数且沉取有力，也是血热之征。有言道，症假察其脉，脉假取之沉，按到沉部脉有力为邪实，脉无力为正虚。此为要诀。 摘自《漫漫岐黄路精诚大医魂—三代御医之后赵绍琴》 [ 本帖最后由 出入自在 于 2007/7/1 13:12 编辑 ] |
