如何学会处方用药？

一、辩证 鉴别 诊断

比方说第 63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么第 162 条呢，说：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么这两条大家读起来有时候可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？

为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。
实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证，主要的。

首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；

那么再个就是小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，它们都是无汗的，因为外有表寒嘛。而63 条和162 条，它说汗出而喘，汗出而喘即是这两条的主证，同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，排除了小青龙汤证的无汗，外有表寒的无汗，里有水饮涉肺的咳喘。哎，无汗出而喘，即是主证，也是鉴别诊断。

那么在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。
但是，原文中说：“不可更行桂枝汤”，就告诉了这个证候，虽然有汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别诊断。

在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。所以在大承气汤适应证中有“喘冒不得卧”，有“微喘直视”等等。而阳明病本身是多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多汗的，所以《伤寒论》原文中有一条说：“阳明病，法多汗”。阳明病理应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，那么，会不会是阳明里热，阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？63 条和162 条，原文说“无大热”，这个“无大热”是个鉴别诊断，告诉你，没有阳明里大热，没有阳明里大实。

所以你看，我们在学63 条和162 条的时候，就这个短短两条原文，把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后，汗出是邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。那么，邪热在肺，肺气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘，所以出现了喘。所以这样的话，只限定在通过鉴别这个喘证。那么就是个邪热壅肺的喘，你看这种鉴别诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？

我的这个侄子有一天给我打电话，说，叔叔，叔叔，说我们这里县委书记的媳妇是美尼尔氏综合证，你给她开一个方子吧！我说，你这么打电话，我也没见过这个人，也没见过舌苔、脉象，我怎么能够给她开方子啊！他说，你这个县的办公室主任，他的媳妇以前美尼尔氏综合证，吃了你两副药就好了。我说，啊，是有这么回事。那一年是她来北京，我看了她舌苔脉象，又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。我说，你这个县委书记的媳妇，我也没见过啊。我说，你说美尼尔氏综合证，从中医辨证的角度来说，是可以肝阳上亢，可以是肝火上扰，可以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水泛。你给我说说她属于哪个类型？他说，哦，原来不是说，一说美尼尔氏综合证你就能给开方子啊？我说，我必须把这些都鉴别清楚了，才能够给她开方。我说，你去给我鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你开方子，然后我等你的电话。等了两周了，他还没给我来电话。那肯定是他鉴别不了啊！