曹颖甫肺痈案

2012/9/24 18:04| 发布者: david92003| 查看: 1265| 评论: 0

摘要: 曹颖甫肺痈案品读之一辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之。进五剂，痛稍止， ...

辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之。进五剂，痛稍止，诸证依然，脉滑实。因思是证确为肺痈之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓，所谓久久吐脓如米粥者，治以桔梗汤。今当壅塞之时，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。《金匮》曰：肺痈，喘而不得眠，即胀也。《千金》重申其义曰：肺痈胸满胀，故知葶苈泻肺汤非泻肺也，泻肺中壅胀。今有此证，必用此方，乃以葶苈子五钱大黑枣十二枚凡五进，痛渐止，咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰，即腐脓也。
后乃以《千金》苇茎汤，并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用药凡十余剂，始告全瘥。九月底其人偶受寒凉，宿恙又发，乃嘱兼服犀黄醒消丸，以一两五钱分作五服。服后，腥臭全去。但尚有绿色之痰，复制一料服之，乃愈，而不复来诊矣。
【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案，乃得本案之先后全方。两相对照，更易昭然。特再附诸方于下，谅阅者当不嫌重复也。
陈左住浦东陆家渡
初诊：七月十二日肺痈，咳嗽，胸中痛，上连缺盆，而所吐绝非涎沫，此与悬饮内痛者，固自不同，宜桔梗甘草汤。
桔梗五钱甘草五钱
二诊：七月十八日五进桔梗汤，胸中痛止，而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也，宜葶苈大枣泻肺汤。
葶苈子五钱黑大枣十二枚先煎
三诊：七月二十四日五进泻肺汤，左缺盆痛止。痰黄厚，时见腥臭，及如米粥者。此湿邪去，而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。
鲜芦根四两生薏仁一两桃仁五十粒冬瓜子五钱
四诊：七月二十九日服《千金》苇茎汤五剂后，咯出之痰腥臭止，而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚，肺痈消，而胃热尚盛也。右三部脉浮滑，不复见沈弦之象，可以无后患矣。
粉前胡三钱生苡仁一两桔梗三钱生草三钱冬瓜子八十粒桃仁三钱杜赤豆六钱大小蓟各三钱海藻二钱芦根五两
拙巢注：服此二三日，全愈。
续发初诊：九月二日肺痈愈后，复发。咯痰腥臭，见血，心下痛，咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火，防其乘肺。
柴胡三钱生石膏二两生甘草三钱淡芩三钱肥知母五钱生苡仁一两芦根四两冬瓜仁一两桃仁三钱杜赤豆一两全当归四钱
二诊：九月十日肺痈未能断根，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。痰不黄而色绿，味酸，咳不甚，脉细数，仍宜桔梗甘草汤，不当攻伐，佐以消毒，以清病原。
桔梗一两生甘草五钱冬瓜仁一两昆布一钱五分海藻二钱前胡三钱大小蓟各钱五分犀黄醒消丸三钱另服
拙巢注：后不复服药，专服犀黄醒消丸，愈。醒消丸系王鸿绪法，马培之颇非议之。然用之而效，则马说不足信也。

体会：1、本病当肺热尚未化脓之时，当用葶苈大枣汤以清泻肺热；若热盛化脓，当易苇茎汤清肺排脓；脓已成后，易桔梗汤排脓。脓去之后，当以清余邪、养气阴为要。此肺痈治疗之四步曲。每一步都有不同的治疗原则和方法。
个人以为，此案初起就用桔梗汤是角妥的，因为脓尚未成。当先清肺热。相比之下，葶苈大枣泻肺汤似乎更合适一些。
2、我们要注意曹先生在应用苇茎汤时的用量。苇茎用至4两到5两、冬瓜子1两、苡仁1两，可以见到他的胆识。这种病到了这个时候，绝不能5g/10g地用，好比隔靴搔痒，不会有什么迅捷的疗效。必须授之以权，方能成其斩关夺门之功。
3、肺与大肠相表里，治肺病，一定要保证大肠之气的通畅，否则下水道不通，上面的肺气又怎么能够下降。无论是感冒、咳嗽、肺痈还是喘证，都是如此，这是临床中的一个细节问题。
4、曹先生治肺痈喜用苇茎汤，治肠痈喜用大黄牡丹汤，治脓喜用赤小豆当归散。
5、犀黄醒消丸：制乳香、制没药各30克，雄精15克，麝香4.5克，牛黄1.0克共研细末，用黄米饭30克，捣烂和为犀黄醒消丸，如梧子大，晒干（忌火烘），每服9克

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