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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 编者按 “看病难”、“看病贵”。当中国的经济实力迅速提高，当中国社会的现代化程度显著提升，人们对医疗问题的感受也就更加敏感，对医疗改革的需求就愈加迫切。 民意滔滔，政府顺势作为。 2009年初，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强亲自担任深化医药卫生体制改革领导小组组长。新一轮医改正式启动。 国务院推出的新医改方案，使中国的医疗卫生体系重新回归公益性，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，覆盖城乡居民，向低收入阶层大规模投入。 医改是世界性难题。而中国医改事关13亿人，其人口规模比美欧日三大发达经济体的总人口还多上亿人，难度世所罕见。卫生部部长陈竺感慨说，“这是新中国成立以来卫生事业发展史上极为不平凡的三年。” “可以这么说，经过三年改革，我国的基层医疗卫生体系脱胎换骨，面貌一新，各项改革措施能量相互作用，相互释放，再造了新的体系，并且新体系符合老百姓的切身利益。而且随着时间推移，新体系产生的效果会越来越显现，百姓也会越来越支持。”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚评价说。 渐行渐深的新医改依然任重道远。在社会各方面改革中，医改是一场相对迟滞的改革，正因为如此，它也是一场有嚼劲的改革。它具有经济改革的很多属性和特点，同时也很大程度上依赖行政体制的突破。今后几年甚至更长一段时期仍然是深化医改的攻坚阶段。 三年攻坚战已取得了阶段性成果。今天，我们以攻坚克难主攻方向之一的公立医院改革为载体，透视这场在世界范围内都将产生深远影响的民生改革。三年新医改攻坚表明，如果没有改革这把钥匙，很多“锁”都难以打开，拿到改革这把钥匙，这些“锁”都能逐步地一一打开。 北京友谊医院医改路径 医药分开、管理体制改革是友谊医院改革的两条主线 《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京报道 2012年7月1日是北京友谊医院历史性的一天，这家日均门诊量8000人次的医院正式取消药品加成，实施“医药分开”改革试点，这在全国大型综合公立医院的改革里走在前列。 北京市卫生局局长、医管局局长方来英在谈到以友谊医院为代表的北京公立医院改革时表示，北京医改的背后是试图建立一套新的运行机制。 目前友谊医院改革试点已三月有余，旧的“以药养医”机制破除之后，医院内部新的运行体制机制是否已经建立？医务人员诊疗行为是否得到规范？医院的服务能力和效率是否能够提高？ 本刊记者对其一直进行着跟踪和调查。 第一个吃螃蟹者 2009年11月，中央新医改方案刚刚发布，大多数医院还在观望之时，北京友谊医院的医疗工作会已经开始研究、解读方案。时任友谊医院院长、现任理事长的刘建提出要依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。 “你可以仔细看看，我们每次改革都走在前面。” 友谊医院神经内科副主任医师柏晓利对《瞭望东方周刊》说。她在这个医院工作了超过30年。 1995年2月25日，时任共青团中央书记处第一书记的李克强还曾参加友谊医院青年志愿者“山区医疗服务队”到房山区十渡乡为缺医少药的山区人民送医送药活动。 2011年4月25日，身为中共中央政治局常委、国务院副总理的李克强考察北京市医改工作期间专程来到友谊医院与医护人员座谈。 在座谈会上，友谊医院被作为“全国及北京市的公立医院试点改革重点、试点单位”，北京市被确定为公立医院改革第17个国家联系试点城市。 北京市卫生局副局长、医管局常务副局长毛羽对《瞭望东方周刊》表示：“虽然2010年年初北京市未能列入公立医院改革国家联系试点城市名单之中，但我们一直在脚踏实地做着医改探索，很多改革措施还都是北京最先提出来、最先做的。” 2011年7月28日，北京市医院管理局成立，隶属北京市卫生局。这是北京市落实“管办分开”的一种尝试，在全国省级市里面尚属首次。北京市开始加紧部署医改，不断出台惠民措施。 毛羽说医管局刚成立的时候，只有局长方来英和他两个人，但改革已经启动。 2012年年初，卫生部开始部署对17个公立医院改革国家联系城市进行专家现场评估。5月18日，北京市正式启动全市公立医院改革试点。时任北京市市长的郭金龙强调，公立医院改革是进一步深化首都医改重中之重的工作，是“深水区”中的“深水区”。 当时出台的《北京市公立医院改革试点方案》决定先期选择5家市属公立医院探索实施“两个分开”(管办分开、医药分开)，建立“三个机制”(法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制)。2012年7月1日，北京友谊医院率先启动改革，这是先期5家医院中唯一一家包揽上述所有改革试点任务的医院。 2012年7月1日，友谊医院实施“医药分开”改革之后，李克强副总理曾指示国务院医改办追踪了解，及时总结分析有关情况，给予必要支持。2012年7月17日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚第三次来到北京友谊医院，就北京市公立医院改革进行调研。 当时，孙志刚表示，北京市和友谊医院的改革试点工作充分说明“以药补医”机制是完全能够被破除的。 2012年8月7日，国务院医改办等六部委印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，对2012年公立医院改革作出上述部署。《通知》明确要求国家联系试点城市要“加快步伐、加大力度”推进改革，2012年所有国家联系试点城市“均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制”。 刘建在接受《瞭望东方周刊》记者采访时表示：“以药养医使我们医务人员的社会形象受到影响，我们愿意大胆探索，通过改革尽快撕掉这个灰色标签。” “医药分开”割断利益链条 在2012年7月1日一大早，跟官员和媒体一起早早赶到友谊医院的，还有医药代表们。而他们不是为了祝贺友谊医院成为“医药分开”的试点。 神经内科副主任柏晓利就被一个医药代表找上门来。“老师您放心，我们的药不影响你们的回扣。” 当被柏晓利问医改是否会影响他们时，这个医疗代表反问道：“这有什么影响呢？” 这令柏晓利感到无奈。“医务人员身上拿回扣的标签依然无法撕掉，医患之间的信任依然在受到威胁。” 按照设计，友谊医院“医药分开”之后放弃的药品加成、挂号费和诊疗费等收入，将通过收取医事服务费进行补偿。医生每看一个病人，按照专业级别收取42元、60元、80元、100元不等的医事服务费。 北京医改设计者将这种办法称为“平移”。通过这种收入的“平移”，医院收入最终可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友谊医院药品加成带来的直接收入分别为1.10亿元、1.26亿元，改革之后这些收入将通过“医事服务费”收入来弥补。 这从理论上斩断了医院与药品之间的利益链条。 如果是完全“平移”，那还是“换汤不换药”的措施。北京市对此做了一个技术处理，就是由医保报销 “医事服务费”的其中40元，余下的患者支付。 这是北京市“花钱买机制”的尝试。有人算过账，如果这项改革在全市医院实施，每年医保支出将增加13亿---但是这能为80%的医保患者减轻负担，另一方面也引导了患者合理就医，使他们不再扎堆挂专家号。 尽管“医药分开”斩断了医院和药品的利益链，但某些医务人员和药品之间的灰色利益链并没有被直接破除。 因此，严格的监督是必需的。改革之后，友谊医院通过信息化手段对医务人员的处方进行监控，杜绝医生“多开药，开贵药”的行为，如果药价超过系统设定的限额，就会发出警告，并被记录在案。 此外，医事服务费如何分配自然受到院内外医务人员关注。 在刘建的理解中，收取医事服务费是对过去医疗服务价格不合理的矫正。这种价格不合理是在长期“以药补医”机制下形成的。当然，目前的矫正还不够，例如护理服务费调整始终没有解决。 “医事服务费并不是全部由医生获得，而是将其纳入整体绩效考核中进行分配。医事服务费并不等于医生服务费，一次性诊疗还包含了其他人员的付出。”刘建告诉本刊记者。 北京市医管局常务副局长毛羽则告诉本刊记者：“为了发挥医务人员的积极性，我们大致给了他们一个60%分配原则，具体细节由他们自己制定。我们希望他们能够达到60%，当然也不希望超出这个比例。” 管理模式同步改革 为掌握友谊医院“医药分开”试点动态，北京市医管局设计了包含29项监控指标的评估体系。 2012年8月底，北京市医管局发布的“友谊医院医药分开七周数据”显示，友谊医院门诊患者次均费用下降12.69元，门诊患者次均药费下降59.12元，医保患者自付费用下降70.27元。 友谊医院改革已初见成效。 与此同时，医院管理模式也在改革。 2012年7月16日，北京友谊医院理事会正式成立。该理事会由5名医院内部理事、4名不取酬外部理事组成。2012年7月30日，友谊医院召开了理事会第一次会议，通过了任命辛有清为执行院长的聘任决定，讨论并通过医院章程、理事会议事规则等。 据了解，医院理事会理事都是由北京市医管局颁发聘书，任期5年，可连任。根据北京友谊医院理事会相关规定，理事会负责医院改革与发展，制定医院发展计划和财务、人事等基本管理制度，按规定可对医院重要干部任免、重大项目投资等事项进行决策，重大决策须有6人(即2/3票数)通过。 现代法人治理结构的核心就是决策权、经营权和监督权分立。按照北京医改的设计，医院理事会接受北京市医院管理局的考核和监督，考核结果与理事长的奖惩挂钩。理事长的任免、理事的选聘或解聘，都由医管局按规定实施。理事长是医院法定代表人，院长负责组织实施理事会决议，主持医院运营管理工作。 据悉，北京市医管局正成立监事会，向试点医院派驻监事，对医院管理和院长履职情况进行监督。最终形成医院的重大决策由理事会决策，院长负责经营执行，监事会履行监督义务。 试点医院后续还将逐步实现扁平化管理，合并职能处室，使医院更加高效运行。同时推进用人制度改革，探索按岗取酬。 北京友谊医院外部理事、《人民日报》高级记者白剑峰对《瞭望东方周刊》表示：“办医院不是要做亏本生意，强调公益性也要讲效益。但无论如何，我们都非常清楚我们代表政府出资人的利益，医院首先应该做到的就是坚持公益性，这一立场是非常明确的。” 目前，友谊医院已经在护士中初步建立岗位管理制度。刘建告诉《瞭望东方周刊》：“现在护士可以持证选岗，不同岗位薪酬不一样，这打破了大锅饭，调动了护士积极性。” 此外，友谊医院还改革了付费制度，以总额预付、按病种分组付费试点取代以往按项目付费的方式。 “新的付费制度限制了过度医疗，现在花费超额需要由医保和医院承担。”刘建说。 目前，北京市医管局已经建立了以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，群众满意不满意是其中评判医院绩效的最重要标准。医院年度绩效考核连续2年不合格的，将被做出相应处罚。今后还将进一步通过绩效考核，引导市属医院突出公益性。 医改是“硬任务”，我们要“软着陆” 友谊医院对“医改”有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战 《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京、郑州报道 2012年7月1日，北京友谊医院率先开展了综合改革试点，其“医药分开”改革试点更受到全国关注。中央相关领导也曾多次批示，密切跟踪友谊医院的改革动态。 近日，《瞭望东方周刊》专访了北京友谊医院理事长刘建。 硬任务要软着陆 《瞭望东方周刊》：通过前一段时间改革之后，医院有哪些改变？ 刘建：由于挂号费的调整，挂普通号的病人多了，专家号不再那么紧张了。另外，改革之后外地患者有所减少。这充分证明了价格因素对市场的杠杆作用。 一些科室门诊量增加甚至翻倍，与此同时，一些科室门诊量下降得较为明显。其中越综合、特色越不突出的科室，门诊量降低的幅度越大。前一段时间，我们医院门诊总量减少了1%左右，也就是说，一天减少800人次左右。 《瞭望东方周刊》：在率先实施“医药分开”改革试点的过程中，友谊医院有没有遇到意料之外的情况？ 刘建：总体来说没有遇到意想不到的情况。改革之前我们坐在屋子里演练过很多次，对可能会出现的问题以及相应的对策、能够整合哪些资源等都基本考虑到了，我们经常提醒自己“医改是硬任务，我们要软着陆”。 我们最担心的是怕好心办坏事。改革之后，我们每天在院内门诊、住院病人中随机抽查160份问卷，掌握舆情，以便调整做法。 医事服务费如何分配 《瞭望东方周刊》：医药分开之后，医事服务费成了医院新的盈利点，这部分收入将如何分配？ 刘建： 医事服务费的标准是为试点医院量身定做的，以前的药品加成等收入“平移”到医事服务费之后，其制度设计应该是“基本平账，或略有盈余”。 医事服务费不是一个新的增量，是从药品加成“平移”过来的。医事服务费也要纳入医院整体的绩效考核当中去，而不是简单地直接分配给医生。将来如果调整了优质护理费，也会依照此规定进行分配。 我们有过测算，新的绩效考核之后，人均月收入会有所提高。通过一年的改革，我们医院的工资总额增加了30%，为了提高医务人员改革积极性，今年还想再增加30%。 什么叫“激励”？一方面，工资总量应增加，因为改革之后医护人员提高了效率，应该得到激励。另一方面，也要改变过去吃大锅饭的制度，实行岗位管理和绩效考核。过去我们绩效考核只是到了科室，医务人员吃中锅饭。将来我们要考核到具体岗位，医生和护士都可以选岗，按岗取酬，彻底打破大锅饭。 医改是一场话语权的竞争 《瞭望东方周刊》：2009年你就倡导依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。你如何看待这场改革？ 刘建：当时我们有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战。 作为体制机制改革来讲，大家肯定都有惰性，但我们愿意作为试点。因为我们既有了解基层的优势，也有对国家政策和基层了解缺乏结合的劣势。如果我们再来研究改革方案，就可以找到弥补自身劣势、利用自身优势的途径。 作为有20多年经验的医院管理者，我喜欢这个挑战，愿意作为试点。如果只是当了三四年院长的话，我或许会回避，因为我的经验不足以担负这个试点， 过去我们很多单项改革，比如抗菌素管理、药占比管理、绩效管理推动起来非常费劲，见效也很慢。既然如此，那还不如借助改革大势，将这些问题一一地加以解决。如果没有改革这把钥匙，这些锁都很难打开，拿到改革这把钥匙，这些锁都能逐步地一一打开。 武安医院“变身”记 武安医院这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机 《瞭望东方周刊》记者王炳美、张瑜 | 河北武安报道 去过河北省武安市医院的多数人都不相信这只是一个县级市的医院。这座斥资5.3亿元兴建的医院新址不光拥有宽敞整洁的大楼，硬件设施在河北省内也数一数二，完全见不到印象中属于小医院的拥挤和纷乱。 “我们是2011年6月刚刚搬过来的，比起以前的破旧小楼，病人们在这样的环境里不管是看病还是住院都舒坦。”武安市医院院长郝保乾对《瞭望东方周刊》说。 “这些年我们一直在引进高端医疗设备，也在不断扩展科室，培养能看大病的高端人才。以前重症病人基本上就是来了也救不了。但现在许多邯郸市的重病号都会跑到我们医院来治疗。”郝保乾说。 2009年“新医改”正式开始；2012年，全国300个县试点全面推进医改的核心和难点“公立医院改革”，并取消“药品加成”；而河北省也已确定今年上半年在两个县试点，下半年增加至11个县，2013年则在全省推开。 对武安医院来说，这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机感。 从换掉脏衣服开始 2002年，改革前夜的武安市医院，沉闷的气氛中潜藏着躁动的暗流。 5月的一天，平静的气氛被一条通知打破。“院长让我们把工作服扔掉换新的？”医生护士们对此都有点摸不着头脑。 “2002年我去当院长，医院资产1200万元，年亏损1800万元，设施破旧连个空调都没有。住院部总共才150张床位，还只有51%的使用率。整个医院工作状态懒散，人心涣散。”时任武安市医院院长、现任武安市副市长郝维斌回忆说。当时武安市医院深陷在计划体制里，已经走入了一条死胡同，到了非变不可的地步。 “那时候大家都感觉到医院没希望了，很多年轻大夫都想走。”现任武安市医院副院长何利兵向《瞭望东方周刊》回忆说。何利兵自从1995年大学毕业后来到这里至今，他经历过这个医院最差的时候。 从哪里入手呢？郝维斌思索了很久。在医院转悠的时候，他看到破败的病房和医护人员身上又脏又旧的工作服，心里有了数。 “病床上的被褥和医护人员的制服简直没法看，像从来没洗过一样，这样的医院谁肯来？”郝维斌说。 同时，武安医院也开始着力改善住院环境。虽然一下子还不能把病房用的钢丝床换掉，但充满了各种污渍的床单被褥全部淘汰换新。为了保持这个崭新的形象，武安市医院面向社会招标将洗涤工作交给了专业的公司负责。 随后，餐厅、商店、维修、清洁等后勤工作都通过招标逐一分包了出去。 “形象好起来后，来医院看病住院的人也渐渐多了起来。”郝维斌说。 每个科室独立核算 第一步走稳了，2002年底武安市医院又小心翼翼迈进了深水区：以“成本核算”拉动收入分配改革。 “光靠每年200万元的财政拨款，医院连生存都成问题，更别提发展，医护人员的工资收入也上不去，干不干都一样。我们必须要激活自身的能量提高医院的经营收入。”郝维斌说。 为了不对医护人员产生过大的冲击，武安市医院的第一版改革方案相对保守，其宗旨是“多劳多得、优劳优得、不劳也得”。“干得多、技术含量高的就多得，要体现脑力劳动价值和综合能力价值。” 具体来说，就是每个科室作为一个小单位，收入和成本进行单独的财务核算，每个科室从成本核算结余中提成作为奖金，收入越高奖金越高。 “最初效益差，发展压力也很大，所以提成比例很高，最低也在50%，而2002年以前有奖金就平均发到每个科室，吃大锅饭。这个激励是相当大的。”何利兵说。 同时，医院也将更大的权责下放给科主任和护士长。他们不仅要负责科室全面管理工作，要制定本科室的管理方案，并且享有科室人员聘任权和管理权以及奖金调整、效率量化分配权及不合格人员辞退权。 不久之后，阻力如期而至。当时许多院里的老领导和老医生都觉得难以适应，出现了很多反对的声音。甚至有科室全体人员一起跑到郝维斌的办公室说“这样变不行，不接受新方案”。 2003年底，郝维斌带领所有中层领导去北京和上海考察参观。当看到大医院的规模，每个人都被触动了。 与此同时，人事制度也面临变革。“一方面，编制有限导致人手吃紧，另一方面，许多在岗人员的能力有限，医院要发展还得靠人，我们急需更换新鲜血液，必须面向社会招聘。”郝维斌说。 对于在计划体制下得过且过惯了的人来说，这种改变无疑是残酷的：医生护士必须考执业医师，每人两次机会，考上留下来，考不上的走人；对表现不好的就劝退；对老同志，如果专业技术不行，就转岗；中层领导采用竞聘上岗，两年一聘，主任自己聘副主任。 医院的“生意经” 对每个主任和护士长来说，业务很重要，但作为管理层人员，也需要考虑如何降低运营成本，提高效益，这对他们来说无疑是个巨大的挑战。 “每年都得有个小计划，业务上要怎么改进技术和服务，同时要算一笔账，增收的同时也要压缩成本。科室的占地、水电费、医疗设备、后勤服务等等都算在每年的成本里，这些都要考虑到。”呼吸消化、老年病科主任李祝兵说。 李祝兵负责的是个23人的大科室，下面包含三个科室，是2008年新组建的。这个科室刚成立时根本没人敢来，大家都怕一个新成立的科室没有病源，会影响自己的收入。 现在，呼吸消化、老年病科现在是医院效益和信誉最好的科室之一。“我们现在的病源都是资产，都是病人自己找过来的。尤其是重症病人相对较多，这在内科还是比较少见的。医院每年11月至4月是旺季，5月以后一直到秋收是淡季，但我们科室全年满床。”李祝兵说。 收入并不是唯一的考评指标，还必须做到零投诉、零纠纷、零差错。“现在医患关系这么紧张，要做到这一点非常难。”李祝兵说。在武安市医院，呼吸消化、老年病科被病人们称为“小协和”。 “医院对于收费控制得非常严格，一般的病人每人身上也就能赚几十块钱，所以病源数量很重要，越多人来我们这里看病，收入才可能上去。这就要求我们必须把医术提高，服务必须要好，这样才能有人脉。决不能靠乱开药、开贵药或者诱使病人做一些不必要的检查，这样人家以后也不会再来我们医院。病人去大医院往往是冲着医院的，而来我们这样的小医院就得冲着医生。”李祝兵说。 住院率可以从一个侧面反映出武安市医院的变化。2002年平均每天住院人数为300人，2011年为1000人，基本是满床。包括内科在内的很多科室还常常需要加床。 设备与规模的效益 在收入分配改革和人事改革之后，武安市医院开始重新设计医院的架构，其核心是分科。 原本医院只分为外科、内科、妇科、儿科等简单科室，2004年起开始细分并扩展科室，向专科化发展，并发展特色科室。 “考虑到绩效考核的因素，当时许多人的顾虑很大，怕细分科室之后会分散病源，但长久来看，医院要发展，这是必经之路。”郝维斌说。 于是，武安市医院选择采用三级甲等医院的标准细化，并且填补了肾病科、放疗科、血透室、胸外科、DAS等空白。目前，临床病区由原来的5个扩展到22个，临床科室33个，医技科室8个。 “规模效应是明显的。原来只有一个儿科，现在儿科有三个病区，病床使用率非常高，共有45个床位，最高入住100多个。再比如产科，每年降生5000个新生儿。”主管业务的副院长何利兵说。 但是读了MBA的何利兵思考得更多。“我们新生儿虽然数量多，但产科的效益并不是很好，因为科室的链条还不够长，不能只考虑到产中这一块，产前和产后服务也应该建立，例如早期检测胎儿有无畸形、唐氏筛查等。这样孕妇能获得服务，我们的效益也会跟着上来。” 随着科室的扩张，相关的医疗设备也必须跟着上。 “原来我们没有大型设备，后来我们成立了招标小组，由工会职工代表组成，并通过市财政局的招标办指导进行招标。当时每台大设备我都亲自考察，选择的都是全球前三名的大品牌，世界一流的设备。”郝维斌说。 几年来，武安市医院一直坚持每年2000万元左右的设备采购。 先进设备意味着许多检查及治疗都可以实现，这给医院带来的经济效益是显著的。但医疗设备也并非摇钱树。“比如说除颤仪，一年就用五六次，科室抢救重症病人用到这个按道理是可以收费的，但我们没有收费，因为这个社会效益很高，去年几个病人如果没这个仪器就会死亡。这样非但没有医患纠纷，还能得到病人的感激，把我们的品牌创出来了。”何利兵说。 从绩效考评的角度来说，设备价钱会分为若干年折旧计入当年科室成本，往往占比较大，因此一些先进设备许多科室都不敢上。而为了鼓励重点科室的技术升级，医院会对一些特殊项目特殊处理，延长折旧期。 医院的急速扩张让老院区不堪重负，2003年起医院开始谋划新址，2011年6月搬进了现在的新址。1000多张床位在开业半年内就住满了人。 武安市医院焕然一新，从2002年的亏损1800万元变为2011年的盈利1.9亿元。 为了培养人才、提高技术水平，武安市医院跟河北省及邯郸市的医院建立了帮扶关系，每年聘请专家来坐诊，优秀的还被聘为科室主任，执医的同时也为武安市医院培养了人才。除此之外，由于硬件设施好，还吸引了一批北京名医定期坐诊。 “现在95%的病人都能在我们这里搞定，只有5%需要再上一级。除了心脏移植之类的大手术，其他的病我们都能看。”武安市医院现任院长郝保乾说。 新挑战 随着医改的不断深入，“以药养医”的模式即将被摒弃，而县级医院首当其冲。 “这对每个医院来说都是个不小的挑战。但是这些年来我们一直在主动摆脱对药品的依赖。我们医院的药占比很低，国家规定三级医院不得高于45%，我们一直控制在27%~29%之间。同时为了提高老百姓的报销比例，如果有高档用药，必须病人签字同意。”郝保乾说。 在药品管理方面，武安市医院采取了许多措施。“首先是限制品种，以普药为主，高档药限制，名贵药及新特药不采购，用最少的品种满足临床需要；第二是限制供药厂商，必须是有实力有信誉的厂商；第三是公开招标，选择价格低的，并且由财务科直接汇款，挤压了回扣环节。”何利兵说。 然而，切断了“药品加成”这项重要的收入，还是会不可避免地给医院经营带来不小的压力。 “我们非常支持医改，我们医院的变化就是改革的成果。但是，我们还是希望政府能够加大对基层医院的财政支持，如果公立医院过多地背负盈利的压力，可能无法很好地与公益性平衡。”郝保乾说。 想起以前轻松的日子，身为科室主任的李祝兵偶有怀念。“以前主任不到科室，现在主任不敢离开科室，压力很大，全年无休，非常累。” “从医者的角度来说，我们应该花更多时间考虑如何提高技术水平挽救病人，并且毫无后顾之忧，不用去思考利润和挣钱的问题。从大的面上来说，这需要政府对整个医疗行业的投入，彻底改善医生的福利待遇。” 医疗服务不能再迟钝下去了 要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会 《瞭望东方周刊》记者刘武 | 北京、郑州报道 新医改近四年来政府不断加大投入，尤其是全民医保体系的初步建立，患者个人医疗支出显著降低，“看病贵”的问题明显改善。与此同时，许多便民惠民措施的出台也方便了老百姓看病就医。 中国医疗服务市场的需求仍在快速增长，这无疑又给医改提出了更高的要求。 北京大学光华管理学院教授、国务院医改专家咨询委委员刘国恩在接受《瞭望东方周刊》专访时认为，要应对这一要求，需要在体制机制方面取得更大的创新突破，进一步解放医疗领域的生产力。 解放医疗生产力，提高医疗服务效率 《瞭望东方周刊》：为什么现阶段公立医院改革显得如此紧迫？ 刘国恩：公立医院目前运行的体制机制是过去几十年形成的，越来越不适应新的发展阶段。 医疗卫生问题不是给钱就能解决的，服务能力是决定性因素。 过去十年，全国诊疗人次每年大约增长5%，住院人次年均增长10%左右，总医疗费用的增长幅度达15%，这三个数据都反映了我们医疗服务需求的快速增长。医疗服务供应不能反应。医疗服务供应中增长最快的是医院数量，十年来增长率是1.9%，相比之下，医生和技术人员这十年来的增长只有0.3%。如果维持这样的生产关系，也就是体制机制和管理模式，我们不可能解决供需矛盾。 要解决供需矛盾，必须要在提高资源数量的同时提高资源配置效率。 《瞭望东方周刊》：怎样判断公立医院改革是否取得成功？ 刘国恩：现阶段公立医院是我国医疗服务的提供主体，但效率还有相当大的潜力可挖。随着全民医保体系的建立，老百姓的医疗需求必将进一步增长，如果公立医院服务能力不能显著提高，我国医疗服务市场的供需矛盾必将显著加剧。 因此，中国医改的核心就是公立医院改革，而公立医院改革的中心目标则是提高服务能力和效率。实际上，要解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法解放医疗生产力，提高效率。 改革存量，开放增量，提高资源效率 《瞭望东方周刊》：解放医疗生产力具体该怎么做？ 刘国恩：要把中国医院的生产力解放出来，并且显著提升，还得靠“改革开放”。改革就是对公立医院存量进行改革，开放则是指对增量市场的开放。 存量改革应该与“管办分开、医药分开”密切结合，并配合补偿制度改革。补偿制度改革在“十二五”医改规划里被明确提出。 一个决定性要素是医务人员。目前中国的200多万有资质的医师大多数受制于计划管理体制。出差要么是医院派出的，要么是悄悄“走穴”。如果这200多万医生不能够解放出来变成全社会的资产，向全社会提供服务，医疗生产力的显著提高很难实现。 所以，站在全社会角度，应积极引导、支持医师多点执业。 存量改革还包括其他方面，包括法人治理结构、收入分配，以及去行政化等，这些也都写在了“十二五”医改规划。 《瞭望东方周刊》：应如何提高医疗资源的配置效率呢？ 刘国恩：经济学里面关于提高资源配置效率，有一个经典理论叫比较优势理论。 比较优势理论的通俗解释是，社会中各个主体如果各自都从事自己最擅长的工作，再经过市场交换或者产品服务，其社会的总收益和资源配置效益是最大的。 因此，要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会。社会力量举办医疗机构对市场反应灵敏，相对具有明显比较优势。政府力量的比较优势更多在于公共卫生、基层医疗，而不是那些高端的、容易赚钱的医疗服务。 可以看到，新医改以来各级政府出台的众多文件已明确，今后新办医疗机构将优先社会资本进入。 促进社会办医有利于医院存量改革 《瞭望东方周刊》：社会公众对社会资本办医仍然存在一定的担心。你怎么看？ 刘国恩：2007年到2010年，我们曾经就一些问题入户调查了3万城镇居民医保参保人，结果显示老百姓对公立医院的满意度显著低于民营医疗机构。有必要强调的是，公立医院里面不乏质量好、老百姓满意度高的，但其整体水平仍被一些较差的医院给拉低了。 再比如，2008年美国斯坦福大学一位教授做了一个文献综述，把1990年以来欧美杂志发表的对政府公立医院、社会办营利性医院、社会办非营利性医院的比较研究做了一个综合分析，结果发现三类医疗机构在成本或者费用上无任何显著差异。此外，在总费用无差异的前提下，政府办和社会办医疗机构在收入和利润层面上也无差别。 《瞭望东方周刊》：开放增量具体应该如何进行，需要遵循怎样的路径？ 刘国恩：中央医改文件已经做了相应规定，即把新增医院的优先权给社会力量，并且提供一个公平健康的成长环境。 过去我们对社会办医只视为配角，忽视了引导其往大型化发展。而“十二五”医改规划强调：“要鼓励非公医疗机构向高水平、规模化的、大型的医疗机构发展。” 目前中国民办医院的床位数和提供的医疗服务量平均只占总需求的10%左右，而国家已明确到2015年要将这个数字翻倍，达到20%。 此外，开放增量也是对改革存量更大的支持，开放增量可以创造更好的外部环境，对公立医院改革本身也有好处。如果仅有存量改革，那它的作用也将非常有限。有些存量也有可能在改革中变成增量，让社会资本参与改革。 来源：瞭望东方周刊 |
