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霍介格。朱佳 江苏省中医药研究院。江苏南京210028 周仲瑛教授为全国名老中医，学验俱丰，擅长治疗疑难杂病，每获良效，且用药独具特色。笔者随周教授临诊多年，现将其用药经验介绍如下。 1 单药对症 周教授临证强调辨证，但也并不排斥辨病。他在长期临床实践中认识到，某些药对某一症状具有确切疗效，临床上习而用之。如治疗肢体肿胀，常在辨证基础上加天仙藤，此药为马兜铃科多年生草本植物马兜铃的茎叶，又名青木香藤，性味苦温，具有活血通络、化湿利水功效。主要用于治疗风湿痹痛、妊娠水肿等，常用于肝肾不足、气血失和、久病水肿不消的病证，因其含有马兜铃酸，可造成肾损害，目前临床已被限用。但周教授认为，若能辨证准确，用量适当，使用时间不过长，则可达到趋利避害之目的。曾治某患者，男，65岁。两下肢肿胀20余年，按之凹陷，下肢皮色暗紫，按之有硬结，手胀麻木。证属气血失调、湿热偏盛、血瘀水停，在行气祛瘀利水、清化湿热基础上加天仙藤，服药1月，肿胀全消。周教授还以炙刺猬皮治疗前后二阴病变，如前列腺病变、遗精、阳痿、白浊、阴痒、肛门瘙痒等，以其化瘀除湿止血；治疗耳鸣常伍以炮穿山甲破瘀通经，虚证实证皆可应用。 周教授治疗腰痛时，常加土鳖虫，对劳损性疼痛效佳。如腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎间盘突出等，效果较明显。曾治一女患者，患腰椎间盘突出症，腰痛难忍，转侧不利，拟方：熟地黄、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏各lOg，土鳖虫6g，续断、桑寄生、炒枳壳、瓜蒌、千年健各15g，狗脊、土茯苓各20g，威灵仙12g。7剂，每天1剂，水煎服。二诊：药后疼痛大减，守方去威灵仙，加熟大黄5g，桃仁lOg，丹参12g，续服半月疼痛消失。对于腹部气胀不消，常规治疗无效则加用炒莱菔英，周师谓其功似地枯萝而气偏轻灵，入胃肠行滞气，治胃肠气滞腹痛、腹胀效好；若属虚滞可配合太子参、白术等消补兼施。其他常用对症的药物有：肢体麻木者加鸡血藤；肩臂痛者用姜黄；墓头回治疗盆腔炎； 口腔异味者加藿香、佩兰；颈椎病、项强加葛根；老鹳草则有治疗肝硬化的作用．回缩软化肿大的肝脏；血尿酸增高者加大土茯苓用量；一枝黄花治疗咽喉肿痛；皮肤过敏常配伍苍耳草。 2 对药组合。相辅相成 周教授治疗疑难杂病，非常注意对药的配伍，注重阴阳互根互用、对立制约、气机升降出入等．通过药物的相须相使、相辅相成以加强治疗作用，也通过药物间的相反相杀、对立制约使其发挥作用，而避免副反应。周教授临证常说，许多疑难杂病病机复杂，往往是数证相兼，表现为寒热错杂、虚实相夹、表里同病等，治疗时通过药物配伍，而达统筹兼顾的目的。常用对药配伍原则有几个方面。 升降相配人体机能维持正常，有赖于气机调畅，如肺之宣降、肝疏泄条达、肾水上升及心火下潜及脾升胃降等。正是气机的运动，使得各脏腑之间相互影响、相互协调，形成一个有机、统一的整体。升降太过或不及或失常，均可致气机紊乱，影响本脏及相关脏腑的功能。故周教授临证时非常注重气机的升降出入等，通过升降相伍，使气机趋于正常，常以桔梗合枳壳，治疗肺失宣肃之咳喘；大黄合川芎，升降相伍治疗头痛，仿升降散意。曾治一患者，顽固性高血压2O余年，眩晕经年不愈，严重时视物旋转、恶心呕吐、头昏重胀、耳如蝉鸣、肢体麻木，大便偏于，1—2天一行，苔薄黄腻，脉细滑。前医以平肝潜阳无效，辨证属风火夹痰上扰．治以熄风化痰。处方：天麻、法半夏、茯苓、川I芎、苦丁茶各lOg，生大黄(后下)5异，泽泻15g。服7剂眩晕除。 温清并用 寒热夹杂证，表现在同一部位寒热互结，或在不同部位的寒热错杂。痰热内蕴兼有表寒的喘嗽，肾阳亏虚膀胱有热之尿血。肝经湿热兼有脾胃虚寒之泄泻，寒热互结胃脘之痞症，痰热瘀毒久蕴伤及阳气之肿瘤等，均可温清并用。周教授还利用这一特点，防止药物的偏性，如在大队清热药物中加少量温热药物，防其苦寒伤阳；在大队温阳药物中加少许凉性药物，防其过盛伤及阴血。 补泻兼顾 疑难杂病多虚实错杂，或因正气不足致邪气壅实，或因实邪积聚而耗损正气。此时，补虚易助邪，祛邪易伤正，因此要求辨证精当，明确各证在发病中所占的比例，用药方不犯虚虚实实。常以枳壳伍白术，治疗脾虚气滞证以消补兼施，脾虚甚者倍白术，气滞重倍枳壳，或以枳实代之，便秘而干结者以生白术．大便软烂黏滞不爽者以炒白术，并加大枳壳用量，以加强推导作用。 润燥互济 湿热阴虚互结证，两者本是相互矛盾，但临床上并不少见，尤以慢性肝炎、糖尿病、慢性肾炎、肿瘤等慢性疾病多见。用甘寒凉润之药滋阴易碍湿，苦辛香燥之药又易伤阴，如两者适当比例配伍，润燥相济，使祛湿不伤阴，滋阴不恋邪。常用苍术伍玄参、芦根配厚朴、草果合知母、半夏合麦冬等。 此外，还以生地黄合淡豆豉，表里相合治阴虚夹表，使邪有出路．内有所养；细辛合白芍开阖互济；慢性咳嗽兼表证者，或表感致咳嗽者，表邪未尽，久咳不止者，常用细辛合五味子，一开一敛：枳实合瓜蒌，治气滞便秘；桑叶合桑白皮，治肺热咳嗽；茜草根合海螵蛸治冲任不调，崩中漏下；十大功劳叶合白薇退虚热；荠菜花合六月雪，清热利湿凉血治尿血等。黄芪合防风、附子合干姜等，动静结合，亦是其常用配伍原则。 3 拓展药效 周教授临床旁征博引，注意观察并总结药物的疗效，不断地挖掘药物新的治疗功用。除常规应用一些药物药效外，还拓展了一些药物的治疗功用，且效果较好。如治疗颅内肿瘤，出现颅内高压伴头痛时，常加牛蒡子，药量用至20～30g。曾治一患者，颅内蝶鞍部位占位，初以化痰散结、通络定痛不应，二诊在原方基础上加用牛蒡子，头痛明显缓解，服2周后疼痛止。周教授谓此药能升能降、疏风散邪，主治上部风痰。 秦艽味苦辛微寒，具有祛风湿、舒筋络、清虚热，治疗风湿痹痛及潮热等。周教授遵《本草纲目》： “手足不遂，黄疸，烦渴之病须之，取其去阳明之湿热也” ，以其利湿退黄，治疗胆汁郁积性肝炎，收效甚佳。曾治一患者，男，43岁，患慢性乙肝伴胆汁郁积，以清化湿热瘀毒、清热利湿等法治疗后黄疸明显下降，谷丙转氨酶亦恢复正常，但黄疸指数降至40mmol／L，服药仍难控制，遂在原方基础上加秦艽，2周后黄疸消退，恢复正常。 周教授还常用鱼腥草清热泻火、疏风散邪，治疗鼻炎、咽喉炎，用炙鳖甲治疗晚期肿瘤阴虚水肿、低蛋白血症；丁香治阳痿；鹿衔草治自汗、黄汗；侧柏叶治脱发；蜂房缩小便治尿频；晚蚕砂化瘀通经；茵陈清热利湿治脂肪肝，谓其有降血脂之功效；赤小豆可降脂减肥；炒延胡索兼能安眠；桑叶除疏风清热、清肝明目外，尚有敛汗之功兼治盗汗，还有降糖作用，用于治疗糖尿病；合欢皮补肺疗疮可治肺结核。 4 一药数效。多点对应 一味中药的性味归经往往不止于一端，具有多重功效，可以在不同疾病中发挥作用。周教授治疗疑难杂病，尤其以老年患者多见，常常数病缠身。如治疗一老年患者，男，78岁，患高血压、糖尿病、冠心病、脑萎缩、慢性前列腺增生、慢性结肠炎、肺癌等，周教授用药在辨证基础上，尽可能用一味药具多重功效，发挥其最大效应。如以郁金活血止痛、行气止痛、凉血清心、利胆退黄，辨证为气滞血瘀、湿热互结、肝胆心胃同病者，该药为首选。远志治心悸、失眠、健忘，取其宁心安神作用，若患者痰多、咽部不利等，具有形之痰征象，则更为合拍；又如肿节风(又名草珊瑚)辛苦平，有清热解毒、活血散瘀功效，周教授常用以治疗热毒内盛、瘀热内结的肺部肿瘤、胃癌等，如患者同时有咽部不爽、咯痰不利，本药兼有化痰利咽之效，尚有化瘀止痛之功，若兼有肢体疼痛，或肿瘤所致局部疼痛者，用之更佳。煅瓦楞子散结消痰又能制酸止痛，对于胃癌属痰瘀互阻者，即可化痰散结、消瘤抗癌，对胃酸多、胃痛者尤为合拍。 周教授还常常结合现代药理学知识配伍用药，如川芎通行气血，有较好止头痛作用，又能治疗臂痛，对中风肢体功能障碍伴疼痛者有益，同时该药因含有川芎嗪，能迅速透过血脑屏障，治疗颅内肿瘤又可作为引经药使用。 5 擅用成方验方 周教授对经方成方的应用非常广泛，但对经方的运用不是一成不变，师其意用其法，依证化裁。一是扩大主治范围，如用麦门冬汤治疗慢性萎缩性胃炎、肺癌、胃癌等；以抵当汤加味治疗前列腺增生、脑梗死、颅内肿瘤、腰椎间盘突出、外周静脉血栓等。二是体现在药味变化，如己椒苈黄丸治疗肝性腹水、肾性腹水、癌性腹水疗效确切，但周教授将方中大黄易为黄芪，一药之变，攻中有补，利中有养，适合久病、疑难杂病等虚实杂夹者。曾治一女患者，2004年5月17日初诊。患肝癌腹水，2月前胸闷恶心，两腿酸重，肌肤瘙痒，脘腹胀满发硬疼痛，食少，尿黄，逐渐消瘦，B超查见肝脏实质性肿块l0cm x 10cm．胆囊占位影。证属肝经湿热、瘀毒互结、气阴两伤，治以扶正祛邪。处方：茵陈、炙鳖甲(先煎)、水红花子、葶苈子、泽兰、泽泻、黄芪各15g，炒白术、防己、商陆各10g，土鳖虫、椒目各5g，猪苓、茯苓各20g，炒苍术6g，砂仁(后下)4g，沉香(后下)3g，半枝莲25g，炙蜈蚣3条，陈年葫芦瓢(煎汤代水)40 g。每天1剂，水煎服。治疗至2004年11月15日复诊：服上药后脘腹胀痛略减，治疗期间曾2次发热，面色萎黄，腹壁青筋隐露，口干欲饮，尿黄。复查B超示：肝右叶7．7era x 6．2 cm，低回声区， 中量腹水，脾轻度肿大。以后仍以此方调理，病情控制平稳。 周教授擅用成方及验方，如用《杂病源流犀烛》之柴前梅连散治疗多种内伤发热、用通气散治头痛耳鸣、用游山散治寒凝血瘀胃痛、用宣清导浊汤治窍闭神昏，均有较好效果。周教授亦喜用疗效确切之验方，如治肾结石，取沉香、鱼脑石、琥珀粉各等分，共研末分吞；治尿浊(乳糜尿)以水蜈蚣一味60g，单煎，或20～30g入复方，治疗乳糜尿效果较好。
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