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藤田正泰 前言 我在汉方研究会医心堂诊所,治疗了两例相当于妊娠五个月大的肌瘤.其中一例缩小至相当于妊娠两个月即比正常稍大的程度,从缩小的程度看,肌瘤核也随之缩小了,在这个病例的治疗过程中,运用了治疗该病具有参考价值的一些观点,因此想通过病例发表于此,并加以探讨,希望得到同道们的批评指正. 病例 (1).U.L.47岁,初诊,昭和51年6月10日,既往史,剖腹产一次,刮宫二次,经过: 十年前被诊为子宫肌瘤,有痛经,月经过多,最近因月经频发而呈贫血状态.数次劝其手术因惧怕而搁置,昨天还受到某医斥责:"在东京城里还没见过长有这么大的肌瘤".患者一年前曾和药店商谈,一直服用桂枝茯苓丸等药.从5月27日开始,持续出血至今.体格:身长150CM.体重:43KG. 现症:倦怠.头痛.肩痛,上半身出汗,足腰冷感,胃脘不适,二便一般,面色稍苍白,呈贫血状,脉弦偏弱,腹力略软.右胸胁苦满(+),心下痞(+-).左脐下瘀血压痛(+).血压:128/76.其特异处是子宫底位于脐下三横指(相当妊娠五个月大)触到大体如人头大的肌瘤.固定不移.不算太硬. 治疗经过:考虑到已持续两周出血的贫血状态,首先以止血为目的投与芎归胶艾汤,从第二周开始合用加味归脾汤,从初诊的20日到6月30日出血渐止,全身状态显著改善.此后的经过涉及五年多,详情难以尽述.今特根据腹诊将肌瘤的变化情况以图示之,并列出使用的主要药方.(参照图1)(图方略) 有趣的是,肌瘤一方面反复增大和缩小,同时又逐渐地缩小以至触摸不到.51年9月16日达到脐下六横指,而到52年1月6日竟然和初诊时一样,增大至脐下三横指.至53年7月,又达脐下6横指,,其宽度也变窄了.(如图所示)至8月10日.腹诊已完全不能触及. 54年2月1日再次腹诊,又可触及.5月16日进行内诊,其结果是,子宫如拳大而硬,约如妊娠三个月末大小.(因医心堂无内诊设备,之前未进行过内诊)9月26日腹诊不能触及,但内诊结果如鹅卵大(妊娠二个月末大)这时深切感到诊断肌瘤内诊是很必要的. 按:本案从初诊直至52年1月肌瘤缩小之际,没有使用化瘀剂,而是使用加味归脾汤,芎归胶艾汤,当归芍药散等补剂,或许是偶然现象,但颇值得关注.又,肌瘤完全消失是因为从53年2月方中加味了莪术及53年3月又加味三棱,其疗效是否与此有关呢,这个思路也值得探讨.一般认为,三棱,莪术破血作用较强.在54年1月.55年5月,9月内科主治医的血液检验(如图所示),有白血球减少,红血球小球化等现象.本例针对冷感使用了大量附子,血液的变化或许与此有关.55年1月以后,以加味归脾汤为主治疗,55年12月血液检查值又大体正常了.( (2),K.F.52岁.(参照第2图)(图略) 初诊:昭和55.6,26.既往:妊娠0 经过:本例十年前被诊为子宫肌瘤.劝其手术,因惧怕输血引起肝炎而拒绝.之后一直接受汉方专科医生的治疗并服用汉方药.同时经常到妇科检查,去年末经妇科直肠检查和子宫检查后被告知,腹部肌瘤增大.月经按月而潮,经期十天左右.量多.因此贫血显著,虽服用增血剂(铁剂),因药后胃部痞满而不能服足量.体格:身长154.体重49. 现症:疲劳,不眠.汗多.便秘.口渴.面色苍白,舌质淡红,无苔而润,脉弦,压:130/80.呼吸困难,登楼梯益甚.腹力稍软,与例(1)一样,子宫底在脐下三寸,触及相当于初诊妊娠5个月大的肌瘤.硬度稍软,不能移动. 治疗经过:初诊时因贫血明显.有疲劳感给予了加味归脾汤,7月10日三诊时气色好转,疲劳感消失.肌瘤无变化,7月17日,肌瘤稍增大.因临近经期,与芎归胶艾汤合方服之,从7月18日至26日经血量比平时稍减.由于全身状况好转,8月月经后以攻击肌瘤为目的,投与桂枝茯苓丸加三棱莪术别甲苡仁方服之,之后,从8月26日到29日出现了伴有血块的大出血.遂立即中止,变方为加味归脾汤和芎归胶艾汤合方.出血后,肌瘤虽略缩小,但贫血加重.痛感三棱莪术破瘀作用之强, 本例之后服用加味归脾汤和芎归胶艾汤合方加别甲,苡仁方,并仍在观察中,打算等经血减少后再给予含有三棱莪术的方剂.最近患者在某大学医院接受检查,虽然未见恶化,但肌瘤同前,这可以说是一个包括前医治疗在内,长达十年以上的汉方治疗完全无效的病例. 探讨: 病例(1)用汉方治疗基本上是成功的,病例(2)虽在治疗中,却是一个无效的病例.我想以此两例的治疗过程为中心试探讨如次. 1,治疗子宫肌瘤用破瘀药是否最佳治法 两病例初诊均有严重贫血症状,呈血虚气虚状态,及因肌瘤所致的月经过多,经期过长等症状,这时若投与治疗肌瘤的化瘀剂桂枝茯苓丸等,就会更加增加经血量而助长贫血.当二者均给予加味归脾汤,芎归胶艾汤后,在血止的同时全身状况也得到了改善,作为肌瘤当用泻法,但当因某种原因成为虚证当用补法时,该怎么办好呢?同时进行扶正去邪是困难的,如不投与破瘀剂,有没有治疗肌瘤的有效方法呢?病例(1)初诊的两周内,未给予化瘀剂,肌瘤也在缩小.但必须考虑来诊前服药的影响,不能过早结论,如果查找一下中医学文献,在<中医原著选读>的临床经验介绍部分,刘奉伍氏论述的治疗方法非常有参考价值,他认为不使用化瘀剂治疗子宫肌瘤,也可以取得好的疗效.他说:对于子宫肌瘤的中医治疗一般多用破血消坚,理气行滞法,近年来临床实践中体会到,本病多以月经不调为主证,从辩证上看属于血虚血热,与<内经>中所说的'月事不以时下'相符合.从而说明月经不调是本病的主要矛盾,抓住这一本质,则从治瘤转为调经为主,即以养血和肝,清热调经为法,通过临床实践,可使月经趋于正常.从临床上看,才能使肌瘤仃止发展,或逐渐缩小甚至消失." 临床实践中,子宫肌瘤的主证是月经不调,血虚血热证多,这个可以看作与<灵枢>水胀篇的"石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,(血不)以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下"相符合.月经不调才是本病的主要矛盾.将治疗原则由治瘤即对肌瘤的攻击法转为调经.运用养血和肝清热调经的方法,就能够使肌瘤仃止发育,缩小.甚至消失.作为具体病例,对症见月经量过多,头晕,心悸等症状,西医诊为子宫肌瘤的患者,辩证为血虚血热,肝郁气滞者,投与生地黄.白芍.地骨皮.黄芩.黄连.当归.川芎.赤芍.柴胡.荆芥穗.乌贼骨.旱莲草.若脾虚显著,去黄芩.黄连加黄芪.党参.山药.白术. 若据此理论,我的病例运用加味归脾汤或芎归胶艾汤等的治疗,也符合扶正即是去邪的原则了,是否如此,尚不能轻率断定. 2,化瘀剂对子宫肌瘤即使有效,频繁运用桂枝茯苓丸是否最佳方法呢. 病例(1)就诊前在药店服用桂枝茯苓丸是无效的,腹诊肌瘤消失,内诊确认肌瘤缩小的原因,是因为加味三棱莪术之故.关于三棱莪术,张锡纯在<医学衷中参西录>中说:"从来医者调气行血习用香附,而不习用三棱莪术""若论耗败气血,香附犹甚于三棱莪术,若论消磨症瘕,十倍香附不及三棱莪术."高度评价了其抗肿瘤作用.最近阅看中国文献,余永敏著<活血化瘀法临床应用研究>一文记载:运用消瘤汤(当归,川芎三棱贝母.玄参.夏枯草.牛膝.鸡内金)治疗子宫肌瘤20例,其中16例症状及肌瘤消失.并介绍一病例,一40岁,月经不调,月经量过多,色暗紫,有血块,少腹痛的患者,处以:三棱9.莪术15.当归15.赤芍12.木香6.只壳9.桃仁9.别甲15.牡蛎15.元胡9.丹皮9.大黄6.琥珀6.服药二个月,症状好转,肌瘤显著缩小, 即使查阅其它文献,对肌瘤的治疗,几乎都在使用三棱莪术,关于莪术的抗肿疡作用,旅大市妇产医院,将莪术单味注射液用于子宫颈癌,局部注射为主结合静脉点滴.在临床上,病理组织学上取得了非常好的成绩.80例中之30例,局部肿瘤消失,周围浸润消退,自觉症状消失,病理组织学的癌组织阴性,可以设想,对子宫肌瘤的治疗也当然应该有效 3,对化瘀药运用时机的考虑 如上所述,三棱莪术在起抗肿瘤作用的同时,其化瘀破血的作用是相当强烈的,使用时必须引起注意,如病例(2),临近绝经期的病人如果用此药,月经量就会增加,经期就会延长,而成贫血状态.除本例之外,由于用此药而引起经量显著增加的病例还经历过数例,从上述观点看,对经绝期前后的患者,只有在不会造成经血过多而致贫血的情况下,使用三棱莪术才是安全的.但是想要对肌瘤发育最旺盛的三十多岁的患者发挥其抗肿瘤作用,该如何是好呢?我认为在月经过后的前两周投与配有三棱莪术的化瘀剂,经前一周及经期中使用以四物汤为主的加止血药的方剂,此方法可相当程度地弥补治疗此病之不足.不过.尽管由于三棱莪术强烈破血作用导致经量过多,但并不能否定其对肌瘤有效治疗作用.事实上,既能使不少患者的肌瘤缩小,病者自身也感到轻松,关于这个问题.在去年十月医师东洋医学研究会举办的中医学讲习会上,北京中医学院的王绵之教授说.对女性血虚性心脏疾患,于行经时使用化瘀剂反可产生疗效,此说也可作为参考.理论上姑且不论,我觉得不止三棱莪术.中药学里认为有破血作用的中药,如配有桃仁,水蛭,红花等方剂,对于月经过多的患者,在经前及经期限中给药一定要小心.同时象川芎,丹皮,牛膝等活血作用强的药物在投药时也应慎重. 4,对肌瘤消失.缩小的病理学考察 病例一之肌瘤从妊娠五个月大缩小至妊娠两个月大,正如岗田氏所指出的那样,如果仅仅是肌瘤核以外的组织缩小,是不可能如此明显的,说明肌瘤本身也随之缩小了.那么,如果肌瘤核本身也在缩小,其病理机转又是怎样的呢?关于这个问题,在昭和54年11月的神奈川县汉方临床研究会上,大桥一夫氏报道的一则病例可作参考,不妨抄录介绍于此: 患者,51岁,3妊1产.昭和54年5月14日初诊时,子宫如小儿头大,进行子宫卵管造影.超声波断层法.子宫阴道部细胞诊等,诊断为子宫肌瘤.其治疗方法是投与桂枝茯苓丸精制剂.服药感觉良好,在持续内服药中,即在第二周期间其痛苦多年的不能仰卧睡觉的毛病治好了,可是,从9月1日开始的七天里,持续38~39度的发热,内科检查原因不明,白血球.11200.因怀疑子宫肌瘤感染恶化,9月19日施行了单纯性子宫全切术.摘出的子宫是1226g,表面平滑,无粘连,肌瘤的周围呈紫褐色,其中心部大部分已经液化,从组织学上说,是变性子宫肌瘤,子宫肌层充血.坏死,子宫肌炎是主要所见.,大桥氏认为,发热或许是子宫肌瘤感染造成的,但肌瘤组织的液化,可能是桂枝茯苓丸的作用,如果不进行手术,照原方继续服药,肌瘤或许被吸收而显著缩小.大桥氏同时也说到,从病理学上说,一般认为全子宫肌瘤的30%有变性现象,本例的坏死变化,是否桂枝茯苓丸的作用,尚不能过早断定,但是作为研究化瘀剂对肌瘤作用的线索,实是一个极为珍贵的病例. 5.子宫肌瘤的汉方治疗界限 病例(1)(2)均是巨大肌瘤,本属应该早期摘除的病例,只是患者坚决拒绝作手术,不得已才坚持汉方治疗的.一般地说,有如下三种情况,,1,拳头大以上,腹部按之有压迫症状者.2,即使拳头大以下,而经血量多且又继发贫血者,3,痛经严重者.就应该是手术摘除的适应症.特别是三十多岁的患者,在仃经期间最好还是去作手术.但是也有个别的象病例(1)(2)那样的情况,我认为可以在术前首选试用汉方治疗.值得引起注意的是,仅仅靠子宫阴道细胞检查尚不能完全确诊,即使妇产科也往往有误诊,所以在有子宫肌瘤有增大.软化.绝经后异常出血等情况时,有必要到专科进一步确诊,并暂仃汉方治疗,万不可麻痹大意. 结语 对相当于妊娠五个的巨大子宫肌瘤运用汉方治疗,一例基本治愈,一例无效.通过对这两个病例的治疗情况,探讨子宫肌瘤的汉方治疗,其结论是: 1,运用汉方治疗肌瘤,给予惯常用的化瘀剂不一定是最合适的方法,补血调经疗法有时效果很好, 2,对于适合化瘀剂的情况下,单用以桂枝茯苓丸为主的惯用方剂,尚有不足,还应该考虑利用三棱莪术等强力化瘀药 3,在给予化瘀剂时,应该考虑月经周期,特别是月经过多时尤应注意.. 4.在诊断方面,如能用超声断层法最好,并同时结合内诊,仅凭腹诊是不够的. 5,运用化瘀剂治疗肌瘤的病理学机制,有可能使肌瘤坏死变性并被组织吸收. 6,属手术疗法的适应症,尽量手术治疗,药物治疗的同时,要时刻警惕癌变. (本稿的要点曾发表于昭和55年10月日本东洋医学会东日本支部,对提供病例及资料的大桥一夫氏深表谢意) (摘译自<汉方临床>第28卷10号3~10页)
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