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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 7.疑难重症，莫忘诊腹 腹为阴海，内居脏腑，为水谷之乡、气血之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系，可见，腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴，尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此，周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人，莫忘诊腹。 古人认为，腹部犹如人身上的炉冶，包裹肠胃并消化食物，所以应长得又圆又长，又厚又坚。凡腹皮宽厚，为五谷丰盈之象，主寿；妇人凡腹皮宽大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟状者，多属脏腑薄弱、气血虚衰之像，古人有“腹皮着背，不出三年死”之说。 周老认为，凡临床上遇到疑似难决之证，注意及时诊腹，往往不难拨云见日，化难为易。如寒证的病人证据不足，犹豫难决之际，以腹诊求之，若腹部皮肤按之发凉者，则可断为寒证无疑。同时注意，若发凉而拒按者，则为寒实；若暖手按压觉舒适者，则为虚寒，可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时，还可以提示寒证的病位。如脐下寒，多提示肾阳不足；脐周发凉，多为脾胃虚冷；脐上凉，多为心肺阳虚；两胁腹发凉，多为肝胆生发之气不足。 反之，对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者，则可断为热证无疑，若喜冷而拒按者，则为实热证。若脉候有热象，而腹候不热者，或自感手足热，按胸腹不热者，或初按觉热久按则减者，则为表热；若重按腹而其热灼手者为伏热；热不易去，初按不觉热，久按灼手者为湿遏热伏于内；初按热甚，久按热更甚者，是邪热炽盛在里等。 腹部不但为脏腑之宫城，同时还为气机升降出入之枢纽，“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人，若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效，若摸之腹部胀满硬痛，立即以大承气汤峻下，往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹诊，何以能转危为安，所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者，为阳气欲绝，随时可能有生命危险；若治疗后脐下转温者，则为阳气回复，而系正胜邪却之吉兆。 8．四诊合参，万举万全 《难经•六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息，各有其独特的作用，不能互相取代，故周老认为，四诊合参并用，各有侧重，是中医诊病的优良传统，也是减少辨证失误，提高临床疗效的关键。 为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣，功力老道，稀有难逢，但也不能以偏概全，忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”仲圣在《伤寒论•自序》中也曾批评言：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。” 疾病表现复杂多端，也只有四诊合参，知常达变，才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕，一般认为是外寒袭肺，可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间，肌热午后，此阴亏也；浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言，外感风寒是其常，阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症，则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现？ 古人将诊脉列于四诊之末，重在以脉合病，以便脉证互参、色脉相合，如是“有者求之，无者求之”，万举万全。周老常言，现代不少人只重从症辨证，不重辨脉，甚至动辄“舍脉从症”；反之，却有个别人只强调诊脉以断病，而忽略其他诊法，实为当代中医的一大憾事。 9.病案附录 （1）从望痰下手，开肺化饮疗臌胀 沈某，男，50岁。因发热，便下紫血而入院。 检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。 当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。 药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。 9周仲瑛谈中医诊法技巧 （2）以望诊为主，化痰祛瘀治肥胖 杨某，男，46岁。1999年12月16日初诊。 患者高血脂、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达103公斤。 刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。 药用：熟大黄4g(后下)，炒莱菔子12g，生楂肉15g，泽兰15g，泽泻15g，荷叶15g，决明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒苍术10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。 1月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，面部充血偏淡，大便开始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎也逐渐减轻，脉细缓，苔黄腻质暗红。治守前法再进，上方加制首乌12g，片姜黄10g。 3月后再诊，患者体重降至86kg，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。 按：中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者头痛、舌暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷不化精微，痰湿困脾，因实致虚，此为三难也。三难既破，对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿，化痰利水，执中央以运上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络，消积散结；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈致新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症自除。 （3）通过深入问诊，温运脾阳疗心悸 范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。 分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。 药服1周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。 （4）结合腹诊，从结胸退肺炎高热 张某某，女，57岁。病经3天，因沐浴乘凉，而致恶寒，头痛，继则发热，无汗，肌肤如灼，入夜热盛则神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黄，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳则引痛尤甚，胸闷脘痞，时时呕恶痰涎，口苦，渴欲凉饮而不多，大便质干量少，舌苔淡黄白腻，上有黏沫，质暗红，脉小滑数。 检查：体温39.4℃，脉搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减弱。胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清。印象为肺部炎症，肺脓疡？查白细胞总数41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培养3次，均为非溶血性链球菌。 辨证论治：入院头两天，以风暑夹湿袭表，邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减，不效。第3日身热39.5℃汗出不解，热势不扬，时有恶风，咳嗽不著，左胸疼痛，胸闷，心烦，泛恶，呕吐多量痰沫黏水，脘部痞塞胀满，按之作痛，大便先后3次，干溏相杂，舌苔淡黄黏腻，底白，质暗红，脉细滑。据症分析，是属病邪由卫入气，从上传中，热郁胸膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于胃腑，表现结胸证候。治拟清宣郁热，化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。 淡豆豉12g，姜黄连2.4g，全瓜蒌15g，川朴3g，光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g，法半夏、广郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各4.5g。 日服2帖，汗出遍体，胸部闷痛得减，咳嗽咳痰亦爽，但仍呕恶白色痰涎，大便4次干溏相杂，舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降，午后正常，守原法续进，日服2帖。第5日胸痛消失，脘痞胀痛及呕恶均已，知饥思食，仅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐粪4次，苔腻化薄，原方去栀、豉，再服2天，诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进，巩固3天，胸透复查正常而出院。 |
