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网诊甲亢医案一例

2014/2/9 05:34| 发布者: david92003| 查看: 4503| 评论: 0

摘要:   问诊单   所在省: 广西职业 : 公职人员婚否:否性别: 女   年龄: 30 体重必填) 160cm,100斤   现在主要症状: 心跳块,爬上楼气喘吁吁,手颤抖。最近晚上常做梦,一天睡不好,接着两三天都精神不 ...
  问诊单   

  所在省: 广西  职业 : 公职人员  婚否:否性别: 女
  年龄: 30   体重必填) 160cm,100斤

  现在主要症状: 心跳块,爬上楼气喘吁吁,手颤抖。最近晚上常做梦,一天睡不好,接着两三天都精神不好,而且第二天头很痛,是头整个头不停跳动的痛;吃饱了,就想拉;大便湿,粘;
  主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):剧烈运动,心跳迅速加快,呼吸很困难;
  发病经过<刚开始发病的时间,症状及诱因,经过那些治疗,症状有哪些改变。>:
  2012年8月左右,由于发生了好几次突然头痛体检确诊为甲亢,医生说可能有一年半的时间了,从2011年下半年开始,发现饭量增大,人消瘦
  从2006年开始,由于情感、工作、人际关系不顺等,外加有过几次的突发性情感受强烈冲击。长期压抑。到2013年上半年,不论白天或晚上,经常哭。到当地找了一副祖传药方吃了两个月时间,接着有去找了一个中医师,断断续续吃了三四个月中药方剂。头还是像以前那么痛,心跳还是很快,体重较以前增了三四斤。
  现正在服用的药:吃逍遥丸半个月

  西医病名及西医检查情况:  
  是否长期用过激素: 否
  是否大量用过消炎药:否
  是否做过手术:否
  发舌象图(从舌尖到舌根需拍清楚,可发多涨):
  描述以下部位情况..,括号內可选用.::::::
  面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):从小到大,面呈青黄状。可能年龄越来越大的原因,面无光华。
  眼象:目(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色,流泪):眼珠黄,有血丝,有瘀斑。直视电脑屏幕超过二十分钟,眼睛干涩,痛,头晕胸闷,想呕吐,眼珠突,有明显的黑眼袋。
  出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗):稍热便出汗,略动片刻便全身大汗。主要上半身出汗。
  耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 无明显症状
  口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):  
  以前多渴,近一年不爱喝水,也没感觉口渴睡觉醒来,口苦;以前没有口臭,但最近两三年,发现呼出来的气臭,稍微吃点油炸食物,就容易得溃疡,严重溃疡的话,牙根肿痛;以前睡觉都闭着嘴巴睡,不流口水,最近两年,发现闭着嘴巴睡,呼吸不上来,张着嘴巴才能入睡。
  呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐):  头晕的时候,想吐,稍多吃,胃胀,泛酸,有酸水的感觉,干呕。
  鼻(不通,流涕,左孔,右孔):  无明显症状
  咽(干,痛,痒,吞咽困难):  睡醒时,喉咙中有很多痰,总感觉咳不出,天气热的时候,感觉喉咙有点痒。
  心胸(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快,满,闷,胀,痛,热,凉):闷热、空气不流通时,心闷,烦;肚子饿时,心慌,手颤;生气的时候,有时出现心口痛 。
  乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 无明显症状。
  胁(胀,痛,热,凉,左,右):平时无明显症状,在地上蹲久,起来,发现胃,两肋有痉挛的那种痛。
  腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):吃多了,容易腹胀,胃不舒服。
  外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 无明显症状。
  胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):吃酸、辣后胃不舒服;吃多也不舒服,泛酸;过度伤心胃也会痛 ;头痛时也容易泛酸。
  头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):最近头又频繁痛,很沉重,一痛,不断跳动的痛,全头都痛。
  项(僵,痛,酸,重,胀):有点僵。
  肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):左右肩膀厚重,摁压有痛感。
  手  臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 以前手冰凉,现在变得暖和。
  手指甲  (有几个甲印  有无竖纹)只有右手中指明显看到,其它几乎看不出,有竖纹。
  腰 背(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):平时无明显症状,坐久了感觉酸、重  
  腿  膝   足(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):无明显症状
  饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):以前爱多喝水,现在少喝水,也不爱喝,喜欢冷饮,无明显偏口味
  食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):相对同年龄阶段人来说,食量比他们多,喜米,厌油腻,偏清淡
  睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):晚上八个小时,中午半个小时到五分钟的午休;睡不够八个小时,头痛,眼睛痛,犯困;过了钟点不睡,就难以入眠;最近多梦,且都是噩梦;有声音,容易惊醒;自然醒的话,醒后不易入睡,不到点就醒,容易再次入睡
  大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 一吃饱了就想拉,一天两到三次;湿,粘。经期,有便秘现象;大便时,一想解决,有点想失禁的状态;大便,前段时间,拉的是青色的,最近没有那么青;食物百分之七十不消化;无脓血;有便出还是感觉没有便出来完的感觉;
  小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?):小便,一天四到六次左右;量不算多;小便黄,有点偏褐;   
  房事:(有无  多少 性欲旺盛性冷淡  阳痿  早泄  手淫,几年手淫史  曾堕胎)是否遗精: 有房事,很少;性欲不强,但不冷淡;
  月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
  经期正常,以前量多,最近两年,量很少;刚来黯黑,然后正常;末期清稀;偶尔有痛经。
  白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):有白带,多,有几天清稀,有几天粉粉状;白有点偏黄;有腥味。

  胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):无胎产。有过一次主观性人流。  
  5、七情何者为重
  (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸
  忧郁最重;偏抑郁、悲伤。
  7、体温 呼吸 心率 血压  
  下午五点半量的提问35.5°;呼长,吸短,感觉呼吸紧张,气不够用;一分钟大概105次(手脉自测、);血压去年体检,稍稍偏低,现在也是蹲下起来,起来容易头晕。
  附舌像:
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