论“四逆汤”

　　《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，其作用不局限于此。除阳虚欲脱，脉微欲绝等典型四逆证外，还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之。

　　在临床上如何准确地，灵活地运用四逆汤？关键在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点，除上述典型的四逆证外，这些要点大体上还包括：舌质淡白，苔润有津，面色晦暗无泽、神疲、恶寒、四肢清冷，口不渴或渴而不思饮，或喜热饮，大便不难，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。

　　在准确辨证的前提下，还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。附子无姜不躁，干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆，舌质虽淡而不甚，苔虽白而不厚的情况下，干姜可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。

　　甘草的用量不超过附子的一半，大体与干姜相等。必须指出，阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，喉干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳生，邪消正长，从阴出阳之佳兆。

　　服药后较理想的反应是周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳。阳得阴敛则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安。

　　范老论“四逆汤”是临床经验的总结，句句真言，字字珠玑：

　　1、“四逆汤”之用，必有四逆证。其证，一为“典型”，一为“广泛”。“典型”证如“阳虚欲脱，脉微欲绝”，“广泛”证则“三阳病中某些变证、坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之”。“用的关键在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点。”有人用典型否定广泛，认为仲景未说就不能用是不符合临床实践的。

　　2、“附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。”“干姜可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半”。提示临床不能重附轻姜。

　　3、明确“药误”与“佳兆”的区别，方有胜算的信心。

　　4、周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳。

　　范中林医案：少阴证淋病张，男，57岁初诊：77年8月30日，恶寒倦卧，肢体痿软，神靡、头晕、失眠，食欲大减。睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色崣黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒內盛，法宜补阳温肾，散寒止疼。

　　四逆汤加肉桂主之：处方：制附片120、干姜120、炙甘草60、上肉桂15（冲服），连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清。阳气渐复，诸证好转。原方附子，干姜减至60，再加茯苓，炒白术以健脾除湿。继服三十剂······辨证：此病恶寒肢冷，神靡倦卧，为心肾阳衰，不能温眴。正气不足，反为邪困，睾丸坠胀，常感凉麻疼痛，为肾气衰弱，不能温养经脉。阴寒凝聚，气血阻滞，这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛，属阴，属里，属虚，属寒，为全身性虚寒证，必然累及人之整体机能及多种脏腑。

　　小便频数，为肾气亏耗，固射失司；小便混浊，为气虚失调，不能制约脂液；阳痿，为下元亏损，命门火衰，失其作强；面色黄为寒湿；黄而崣，属脾阳不振；兼黑，为寒，为痛；暗而无泽，为肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败，白者脏腑极寒。脉象沉而无力，里虚甚。微者，阳气无力以鼓血行。细者，阴血不足，脉道不充。综上所属，皆属少阴寒化，阳衰阴盛之主证贯穿全局，须抓住根本，以趋阴扶阳为急务。二诊：诸证进一步好转，舌质稍见红润，黄白厚腻之苔已减。

　　惟少阴心肾两脏，心主血主火，肾为水火同宫脏，藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不仅伤及肾阳，同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳，兼顾其阴。再佐以温中健脾为治，以四逆并理中加味主之。

　　处方：川附片60、干姜60、炙甘草60、党参30、上肉桂10（研末冲服）、虫草15、枸杞30、菟丝子30、云苓20，服药十余剂，诸证继续好转。其后，根据病情加减，姜附减至30，又服十余剂。

　　三诊：经检查，前列腺基本痊愈，多年来之低血压，头昏，失眠等证，亦均消失，饮食骤增，精神大振。后以壮阳益肾，养阴安神之剂，配成丸药，缓缓调养，以巩固疗效。处方：川附片120、上肉桂30、朱砂1.5、虫草30、琥珀20、麝香0.3、枸杞30、肉苁蓉30、柏子仁30、菟丝子30，2次/日，77年12月，病愈恢复工作。

　　此案脉证俱全，是范老通过望闻问切四诊采集到的病之证据。辨脉证即是运用中医理论辨别脉证的成因，辨出主证来。所谓主证，即各证皆由此而起。此案主证是“少阴寒化，阳衰阴盛”，即病位少阴，病性寒化。其脉证皆由“少阴寒化”引起的“阳衰阴盛”的反映或表现。由此而查到诸病证的病因，即辨证求因。

　　辨证求因是为了审因论治，既然病因是“少阴寒化”，治法自然是“补阳温肾”。由此感到辨证求因，查出主证乃治病之关健，病人生死悬于医者一个“辨”字。面对“火神派”辨证求因的事实，有些人硬是到处乱喊“火神派不辨证”，不知目的何在？

　　方用四逆汤加肉桂主之。处方：制附片120、干姜120、炙甘草60、上肉桂15（冲服），唐步祺先生说：四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药，附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种，故用之以为君。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞，使附子直入根蒂，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓即伏火之意也。真火伏藏，命根永固，故得重生也。肉桂一味，范老云“益阳消阴，峻补命门”。李可谓“厥阴阳药”。总之是三阴消寒方。其药量非定量，而是经验用量，无此量则不能化其寒，制其邪，治其病。有人总是脱离临床说药量，是对病人不负责的态度。

　　三阴消寒即是回阳救逆，也就是说有寒必逆。何为逆？钦安指出：“天地以日月往来为功用，人身以气血往来为功用。”“夫人身立命，全赖这一团真气流行于六步耳（真气乃人立命之根，先天种子也，如天日之流行，起于子宫，子为一，乃数之首也。六步即三阳经，三阴经也）。”可知气血周流六经是人体正常的生理活动。若“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”（内经·百病始生）可知逆乃气血之逆行，逆行乃反或阻气机流行于六经的方向而致病的病因。

　　经云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阳不藏，肾气独沉。”故，四逆汤乃中医治本之方，中医夺命之方。所以用于三阴寒证，疗效卓著。