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______________________________________________________________ 方剂心得十讲(四)(2)--－焦树德2008-12-28 10:28 桂枝芍药知母汤（《金匮要略》） 桂枝12克、白芍9克、知母12克、生姜15克、白朮15克、防风12克、麻黄6克、制附片6克、炙甘草6克，水煎两次，合在一起，分为3次服，每日1剂。 本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络，气血不通而致的全身关节疼痛，久久难愈，而身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐等症。方中桂、麻、防风温散风寒，芍药、知母和阴防热燥，生姜、甘草调胃和中。白朮配附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。书中所说「身体尪羸」即指关节肢体僵屈变形，不能自由活动，身作羸瘦衰弱，生活不能自理，几成废人而言。从仲景先师这一段精确简练的描述来看，本汤可用于治疗西医学中的类风湿性关节炎等关节肢体变形、骨质受损的疾病。自50年代后期，我即用本方随证加减，用于治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。1974年左右，我在一次内科医生业务学习会上向全科医生作了「痹证辨治体会」的学术报告，其中也介绍了用桂枝芍药知母汤随证加减，治疗类风湿性关节炎的经验方。1981年我院李恒敏大夫在回答类风湿性关节炎患者来信时，开出了我的这张经验方，几个月后，人民日报注销了这个病人的感谢信，因而医院门诊和院部忙了起来，院领导责成我们成立了痹证研究组，专门开展了专科门诊和病房工作。我又把桂枝芍药知母汤和《和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减，定名为补肾祛寒治尪汤，同时把具有肢体关节变形，骨质受损的痹证命名为「尪痹」。短短几个月我们小组就总结了「32例类风湿性关节炎的临床观察」。1981年12月在武汉市召开的「中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会」上，我以《尪痹刍议》为题，向全国中医同道宣读了我们的文章。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了「尪痹」这一新病名，以补肾祛寒治尪汤为主商订科研处方，进行了300多例的临床观察，研制了「尪痹冲剂」这一治疗类风湿性关节炎的新药，经辽宁省本溪市第三制药厂批量生产，现已多次获奖并被评为国优产品而获全国优质产品银奖，畅销国内外，一直供不应求。 今把我拟的补肾祛寒治尪汤介绍如下，以供同道们临床试用。组成：补骨脂9～12克，熟地12～24克，川断12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12（用15克时，需先煎10～20分钟），骨碎补10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、独活各10～12克，防风12克，麻黄3～6克，苍朮6～10克，威灵仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鳖虫6～10克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）6～9克。功能：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。主治：尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛变形、骨质损害的疾病。 方解：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，配熟地可温肌腠，苍朮化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节，共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防湿药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。加减法：上肢病重者加片姜黄10克。瘀血明显者加红花10克、乳香、没药各6克，皂刺6克。腰腿痛明显者，可去松节、苍朮，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉（炙）l～2个。肢体僵屈者，可去苍朮、防风、松节，加生薏米30～40克，木瓜9～12克，茯苓15克，白殭蚕9～12克。脊柱僵直、弯曲、变形者，可去苍朮、牛膝，加金狗脊40克、鹿角胶9克（鹿角片、鹿角霜亦可）、白殭蚕12克，羌活改为12克。关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9克，七厘散（每次1克）随汤药冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克、藿香10克。中运不健，脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。 注意事项：（l）本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效。 （2）显效后，可将此方3剂研末，每次服3克，温开水（或加黄酒）送服，长期服用。用此方随证加减治疗尪痹，效果满意，并以研究「尪痹」为题招收了3批研究生，均取得了优良成绩。 今简介有效病例，以供大家参考：任XX，男，48岁，工人，1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动已1年有余。病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动，一日，突然高烧40℃以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形、疼痛不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医学院某医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55毫米/小时），即转该院中医科诊冶，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米/小时，遂来我院就医。现症：除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两锡髋节亦强直僵化固定成一种位置（大腿与躯干呈120度，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便一日一二次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。辨证：地下环境寒湿，久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形、节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现尪羸之状。脉证合参，诊为尪痹。目前虽有标热之象，但实质仍为寒。治法：补肾祛寒，散风活络。处方：补肾祛寒治尪汤加减。制附片10克、骨碎补12克、桂枝10克赤、白芍各10克、麻黄6克、知母10克、防风12克、威灵仙12克、白朮10克、炙山甲10克、生姜10克、甘草6克，水煎服，6剂。药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，嘱可常服。至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，于上方加黄芪30克。3月17日已能骑自行车上街，仍守上方服。1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药11O多剂，病情已稳定，改用粉剂常服，处方如下：制附片45克，骨碎补54克，川断60克，桂枝36克，赤、白芍各60克，知母36克，防风45克，苍、白朮各30克，威灵仙120克，麻黄36克，细辛12克，松节45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龙45克，皂刺21克，泽泻30克。共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克、焦神曲30克、片姜黄30克、红花36克，改川断为90克，为细末服。1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立1小时多也不觉疲累，能骑自行车跑十几公里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟在腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。1975年夏天造访，已全天班工作年余，腕指、左膝关节外形虽未完全恢复正常，但能活动、能工作，无痛苦。1979年夏季又约他来复查，血沉13毫米/小时，类风湿因子仍为阳性。但一直上全天班，并能胜任比较繁重的工作。1986年我们的研究课题《尪痹的临床机理与实验研究》又被列为国家「七五」攻关课题，并荣获国家中医药管理局科技进步奖三等奖，同时又研制了「尪痹复康Ⅰ、Ⅱ号」第二代治疗类风湿性关节炎的新药，此成果已转让给辽宁本溪第三制药厂，正在报批新药，不久即将问世。补肾祛寒治尪汤不但治疗类风湿性关节炎有效，而且对强直性脊柱炎、结核性关节炎均有良好效果，我正准备用此汤对大骨节病，氟骨病等的治疗，进行临床与实验的观察研究。 独活寄生汤（《千金要方》） 独活9克、桑寄生15～20克、秦艽10克、防风10克、细辛3～6克、当归6～9克、白芍9克、川芎6～9克、生地12～15克、杜仲9～12克、牛膝9克、人参5～6克、茯苓10克、甘草5克、桂心3～5克，古代医家用此方也有的把独活用三两，其余药皆为二两。共为粗末，每次用12～18克，煎水服，每日2次。 近代医家则多用此方随证加减，作为汤剂使用，上述用量即为汤剂常用量。本方为治疗痹证的常用方剂。 主用于肝肾两虚、风寒湿三气杂至，痹阻经脉，而致腰膝疼痛，酸软无力，屈伸不便，喜暖畏冷等症。方中以独活、细辛专入足少阴肾经，搜风寒、通血脉；配以秦艽、防风，疏经升阳，以祛风化湿；桑寄生补肝肾、益气血、祛风冷；又配合杜仲、牛膝壮肾健骨，强筋固下；更用归、芍、芎、地活血补阴；以参、桂、苓、草益气补阳。全方主旨是用辛温以散之，甘温以补之，使肝肾强，气血足，风湿除，筋骨壮而腰膝痹痛自愈。我在临床上治疗痹证时，经常使用本方随证加减，屡起沉疴，可以说差不多天天能有机会运用此方。本方照顾全面，力在治本，往往难以在短期内见效，常须久服方效。为了能见效迅速，所以我经常是以本方随证加减，尤其是要根据病因病机的不同，加用针对性强的祛邪之品，标本兼顾。取效则较快。兹把个人点滴经验和常用经验方以及主治病症、加减法等介绍如下，仅供同道参考。 三痹汤（《成方切用》）人参、黄芪、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、生地、牛膝、杜仲（姜炒）、桂心、细辛、秦艽、独活、防风，上药各6克，加生姜3片、大枣4个水煎服。本方也是治疗痹证常用的药方。 主治风寒湿三气杂至，痹阻经络，而气血凝滞，手足拘挛，行、痛、着三痹症状皆有者。明代医家喻嘉言曾称赞曰：「本方用参芪四物，一派补药内，加防风、秦艽以胜风湿，桂心以胜寒，细辛、独活以通肾气。凡治三气袭虚而成痹患者，宜准诸此。」本方与《医学心悟》蠲痹汤相比，本方主治因气血不足而受风寒温之邪侵袭而成痹者。兼有补气血的功用；蠲痹汤则主治上半身痹证，无补虚作用。本方与独活寄生汤比较，则本方偏治痹证兼有气血虚者；独活寄生汤则偏治肝肾不足，风寒湿邪痹阻于下半身的痹证。近代医家应用本方时，多改为随证加减的汤剂而用之。各药用量很少用等分者。气虚证不明显者，人参可用党参代替。上肢肩、肘、腕关节疼痛明显者可加片姜黄10克、桂枝10～15克。腰痛明显者，可加补骨脂10克、川断18克、胡桃肉2个（分吞）。足踝肿痛及脚后跟疼痛明显者，可加重牛膝3克，另加泽兰15克、生薏米30克。月经前赶或量过多者，可去川芎，加川断炭20～30克。 清震汤（刘完素） 升麻30克、苍朮30克、干荷叶1张（约15～20克），共为末，每服15克，水煎服。本方为治雷头风（头痛，头面起疙瘩，或头内如雷鸣，憎寒壮热，状如伤寒）的特效药。升麻味甘，其性属阳，其气升扬，能解百毒。苍朮辛烈，能燥湿强脾，辟瘴疠疫气。荷叶色青气香，其形状如仰盂，其象属震（震仰盂，震为雷），能升助胃中清阳之气上行。配合甘温辛散之药，升发散邪，使邪从上越而散。且能固胃气，使邪不传里。我常用本方治疗顽固的头痛。例如张某某患头痛数年，时轻时重，久治未愈。发作重时全头内皆痛，甚则似脑内轰响，如风如雷，每遇天气变幻刮大风时，则易发重痛。舌苔略白。脉象弦滑。曾在其它医院，服用过以清空膏、愈风丹、川芎茶调散、牛黄上清丸、羌活胜湿汤等方加减的汤药、丸药等，均未效。据此脉症，我诊断为「雷头风」，用清震汤法，随证加减。处方：升麻10克，苍朮10克，藁本6克，羌活10克，夏枯草18克，生石决明30克（先煎），蔓荆子10克，白蒺藜10克，荷叶12克，吴朱萸6克，水煎服。本方连服3周，头痛痊愈。这张药方即以清震汤轻扬发越，散风化湿，为主药。辅以羌活祛风胜湿，入太阳经，治太阳头痛；藁本入督脉，散风寒，治头顶痛。佐以吴朱萸辛温入肝经，治头痛；夏枯草入肝经平肝阳，治肝郁头痛；生石决明养肝阴，潜肝阳；蔓荆子入少阳经，散头部风热，治头两侧痛。使以白蒺藜入肝肺二经，其性善破，用以升散肝肺郁结而治病久入络之疼痛。东垣先生有「清空膏」，主治偏正头痛，年久不愈，以及风湿热上壅头目，及脑苦痛不止。其方为：炒黄芩、炒黄连、羌活、防风各30克，柴胡20克，川芎15克，炙甘草45克。共为细末，每服9克，茶调如膏，用温开水送下。为何此例头痛患者曾服此膏未效呢？因为此膏以入太阳经药最重，其次为少阳经，再次为厥阴、太阴，且用酒炒芩、连上达清热，故此方以治风湿热上壅为主。本例乃为雷头风，其病情较头痛要深重，且多在天气变幻、刮大风时痛重，其痛为满头内皆痛，且重时有似风、雷之声，已非风湿热上壅之头痛证，而乃风邪深入，闭塞清窍，不得发越疏散，经络不通，风寒温邪互相胶结，郁壅不散之证。故以清震汤为主，随证加减。全方以散风为主兼以祛寒、化湿。因其脉弦，故加入养肝阴、潜肝阳、平肝防热、温厥阴、破肝肺结气之品，气行血行，经络通畅，风寒湿邪得辛温阳性药发越升散，故很快取效。通过本例的诊治分析，我们更体会到中医治病不是针对症状进行治疗，重要的是要从病因病机的传变、转化中，抓住体内形成疾病的根本而立法、选方、加减药物，去进行治疗。故前人谆谆告诫我们「治病必求于本」。理中汤（张仲景）人参9克、白朮9克、炙甘草9克、干姜9克，水煎服。本方出于《伤寒论》，原方是「理中丸」，原用法是四味为末，以蜜丸鸡子黄大，用沸汤和一丸，研碎温服，日三至四服，腹中未热，益至三、四丸，然不及汤。可见本方也可作丸服，也可煎汤服，后世医家多以汤剂用之。但中成药中也有「理中丸」和「附子理中丸」以供临床选用。本方主治中焦虚寒，气不能燮理，腹痛，大便自利，便溏不成形，口不渴，寒多而呕，脉沉无力或手足逆冷不温（厥逆）。方中以人参补气益脾为主药，白朮健脾燥湿为辅药，甘草和中补土为佐药，干姜温胃散寒为使药。因脾胃居中焦（或称中宫），故名曰「理中」。本方加附子6～9克名附子理中汤（丸），主治中焦寒盛，腹痛，身痛，四肢厥逆，拘急者。加枳实6～9克，茯苓9～12克，蜜丸，名枳实理中丸，主治寒实结胸，疼痛欲绝，胸膈高起，手不可近，用大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）治之不效者（此为大下之后的虚逆之证，气已不理，而复上攻，气搏结于胸者，用此丸先理其气，次疗诸疾，其效如神）。若口渴者加天花粉10克，加重参、术用量。自汗多者，可加生牡蛎20～30克（先煎）。去甘草，加茯苓15克、川椒6～9克、乌梅6～9克，蜜丸，名理中安蛔丸。主治胃寒痛、吐蛔虫。加当归9克、白芍12克、陈皮9克、厚朴9克、川椒6克、生姜6克，名温胃汤。主治忧思郁结，脾肺气滞，胀满上冲，饮食不下等症。加青皮6克、陈皮9克，名治中汤。主治理中汤证见腹满痞闷，兼有食积者。加陈皮9克、茯苓15克，名补中汤。主治泄泻。若泻而不已者，再加附子6～9克；食思缺乏，食而不化者，再加砂仁6克。加黄连6～9克、茯苓9～25克，名连理汤。主治伤暑泻肚而作渴之证。前人经验认为，外受酷暑，内伤生冷而致此症者，非此汤不可。《内外伤辨惑论》中有厚朴温中汤，其组成为厚朴12克，陈皮12克，干姜10克，茯苓6克，草蔻仁6克，木香6克，炙甘草6克，共七味药。二方比较，其共同点是，二方均能健脾燥湿，主治中焦寒盛，呕吐不食，脘腹冷痛，喜暖喜按，尿清便溏，舌淡苔白，脉滑等症。二方不同之点是：理中汤中有人参、白朮，故偏治症见神疲少气、脉沉细无力或迟缓者；厚朴温中汤有厚朴、广木香、陈皮、茯苓，故侧重治疗脘腹胀满较重，泛吐清水，脉沉紧或沉弦者。前者的功效是温中祛寒，补益脾胃；后者的功效是温中理气，燥湿除满。我在临床上经常用理中汤随证加减，用于治疗中焦虚寒腹痛泄泻之症。其中包括西医学的急慢性肠炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎等病。对症见急性泄泻、胃肠不适，甚至呕逆胀满者，常合藿香正气散随证加减。经验方是：藿香10克，苏叶6克（后下），白芷6克，茯苓25克，土炒白朮10克，陈皮10克，半夏曲10克，芡实米15克，干姜6克，党参9克，炙甘草5克，广木香6克，车前子12克（布包），诃子6克。对症见慢性泄泻，便前腹部隐痛，大便一日三次左右，溏薄不成形或带些血液，或兼见里急后重者（包括慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、结核性结肠炎等）。我常用此方合四神丸方随证加减应用。经验方是：补骨脂10克，吴朱萸6～9克，五味子9克，肉豆蔻10克，土炒白朮10克，党参9～12克（或人参3～6克），茯苓20～30克，干姜6克，广木香6～9克，诃子10克，车前子12克（布包）、赤石脂12克，禹余粮12克，炙甘草5克，伏龙肝60克（煎汤代水）。大便带血较多者，可再加地榆炭20～30克、防风6克。以上两个经验方是我临床常用的方剂，效果很好，请参考试用。例如：杨某某，男，32岁，初诊日期1975年12月16日。1975年9月20日在北京某大医院经X线拍片证实为慢性溃疡性结肠炎，经用药灌肠治疗60多次，同时服抗菌素、黄连素等，未见效果。现大便一日二、三次，大便干稀交替不等，有时带脓血，次数多，时有下坠感，左下腹部隐痛。大便镜检：红细胞10个～成堆，白细胞数基本同红细胞，腹部怕冷，舌苔薄白，脉沉滑。辨证：脾肾虚泄。治法：温补脾肾，固元止泄。处方：补骨脂10克，五味子9克，肉豆蔻12克，炒白朮9克，茯苓12克，吴朱萸6克，党参12克，制附片6克，炮姜3克，诃子12克，赤石脂15克（打碎），灶心土60克（煎汤代水）。1976年2月23日复诊：上药服20付，腹已不痛，大便一日一行，大便镜检阴性。病已基本痊愈。舌苔微微欲现薄黄，脉弦滑。上方加炒麦芽9克，赤石脂改为12克，党参改为9克。又服6～10剂而收功。理中汤与养中煎（人参3～6克，炒山药6～9克，炒扁豆6～9克，炙甘草3克，炒干姜3～6克）比较：二方均能治中焦虚寒而致呕泄之证。但前者有白朮（无山药、扁豆），故益气健脾之力大于后者，并且对急性的中焦虚寒腹痛、腹泄，见效速于后者。后者有炒山药、炒扁豆（无白朮），山药不但健脾且能益肺补肾。扁豆不但健脾，且能祛暑湿，故健脾、益肾、化湿祛暑的作用优于前者。其功效平稳和缓，故名养中。 大健中汤（《金匮要略》） 炒川椒6～9克、干姜9～12克、人参4.5～6克、饴糖3羹匙。前三味药用水500毫升，煮取250毫升，去滓，加入饴糖，再用微火煎取160毫升，分为两次温服。服药后约25分钟，再喝稀粥半碗，以助药力。一日服药两次，药后盖被卧床休息。忌硬食。主治：「心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起出见有头足，上下（攻串）痛而不可触近」者。（仲景原文）本方出于仲景先师的《金匮要略》「腹满寒疝宿食病脉证治」篇，主治阳虚之人，中焦受寒，阴寒之气，逆而上冲心胸，而见「心胸中大寒痛」；横格于中焦，故腹部皮肤之下，出现似有头足（肠蠕动波）的上下攻冲作痛；脾寒不运，水谷不消，故痛、呕、不能饮食。因证属寒邪盛实，故腹部剧痛而手不可近，拒触按。此证急需治以温中补虚，散寒止痛之法。方中以川椒（炒去汗）味辛性热，既能入脾暖胃，又能入肾补火，入肺散寒，作为主药；干姜辛热，通心助阳，逐冷散逆，为辅药；人参甘温，大补元气，为佐药。饴糖甘温补脾，缓急和中，为使药。人体以中气为主，本方用辛辣甘热之品，大建中焦之阳，以祛其逆上之浊阴。中阳得健，阴寒祛散，诸症自消，脾运复元，故名「建中」。因仲景先师还有「小建中汤，故本汤又别以为「大」建中汤。我常用此方治疗肠痉挛、肠疝痛等所致的腹中绞痛。如疼痛波及少腹、小腹，以及男子睪丸或女子阴部均感寒痛者，可加吴茱萸6～9克、乌药10～15克、炒小茴香6～9克、炒荔枝核10克等温暖肝肾、散寒理气之品。大建中汤与小建中汤比较：二方均用于治疗中焦阳虚的腹痛。但前者主治中阳虚弱，寒气上逆之心胸、脘腹疼痛；后者主治中焦虚弱，营卫失调，肝脾不和，腹中隐痛。前者药力偏于辛热；后者药方偏于甘温。前者力峻，多用于急性病，是急则治其标之法也；后者力缓，多用于慢性病，适用于久服，是缓则治其本之法也。大建中汤与理中汤比较：二方均可用于治疗中焦阳虚寒盛的证候。但前者适用于中焦阳虚，寒邪上逆的心胸、脘腹上下攻冲作痛；后者适用于脾胃阳虚，寒湿内盛的腹痛、呕泄、口不渴，甚或手足厥冷，以及感寒霍乱（吐泻交作，手足挥霍燎乱，腹中绞痛）。小建中汤桂枝9克、炙甘草9克、大枣4枚（擘）、白芍18克、生姜9克、饴糖40克（约3汤匙）。取前五味药加冷水七茶杯，煮取三茶杯，去渣，加入饴糖，更上微火煮二、三沸。每次服一茶杯，一日服三次。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，应用范围较广，外感伤寒病中用之，内伤杂病中亦用之。在伤寒病中用于「伤寒阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。」又「伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。」从《伤寒论》的记载来看，本汤是温中补虚之剂。伤寒太阳病中如出现中焦营血不足（阳脉涩），脾胃虚寒，木来乘土（阴脉弦）而腹中急痛者，应用本汤温建中焦营气，则腹痛自愈。如服此汤中焦营气得以复建，而腹痛仍不能痊愈者，则应再投小柴胡汤以转枢，使邪气外达，其病自愈。如遇伤寒二三日，因过服发表之剂，虽然恶风寒之症状已无，二三日后因过汗而致的虚证已经形成，由于营血已虚，血不营心，故心悸，血虚则心神无所依附，故又见虚烦，此时病已入心包络，不能再用转枢之法，故必须用小建中汤温补脾胃以生营血，悸烦自愈。在内伤杂病中用于「虚劳里急，悸，衄，腹中痛，（做）梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥」。从《金匮要略》中这段记载来看，本汤为甘温补中，和育营卫，通行津液，健脾治虚之剂。虚劳病久不愈，营血已耗，中阳虚弱，脾胃失养，故里急腹痛；血不营心故心悸；精血俱虚，虚热内生，故衄血、手足烦热、咽干口燥，相火妄动而梦失精；中土虚则四脏皆虚，故用此汤温健中脏，育化营血精津，以灌四旁，诸症自愈。正如喻嘉言先生所说，虚劳病已至亡血、失精、五心烦热、口干咽燥，已经精血枯槁，难以为力，故急建其中脏，使饮食增而阴血旺，取甘味以生精血，舍此则别无良法。仲景此汤正体现出《内经》所说：「补阳则阴竭，补阴则阳脱，可将以甘药」的精神。中医学认为脾胃居于中焦，位于四脏之中，生育营卫，通行津液，为后天之本。若中脏失调，则必以此汤温健中脏，故名建中。脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之。故以饴糖甘温养脾为主药。甘草、大枣入脾和中，以甘助甘，加强「缓补」之功力，为辅药。桂枝辛散温润，取营卫不足润而散之之意，白芍酸寒敛阴，柔肝护脾（土中泻木），取津液不通收而行之之意，共为佐药。生姜辛散温胃，能益卫阳，为使药。营出中焦，卫出上焦，卫为阳，益之必以辛，营为阴，补之必以甘。方中辛甘合化生阳，酸甘合化生阴，使脾胃健，营卫通，津液行，精血生，补中土以灌四旁，全身健壮，虚劳诸症自愈。近人经过动物实验研究证明，本方有提高机体免疫功能的作用，故有许多虚损、劳伤之证，虽已近垂危，往往经服用小建中汤，而渐见起色，经慢慢润补中焦而愈。腹中虚痛者，加黄芪30～40克名黄芪建中汤。今人有的报导用此汤治疗溃疡病取得了良好效果，并且已经动物实验证实可使溃疡灶愈合。兼见心痛、胃脘痛者可加元胡6～12克。有血虚证者，加当归9克、川芎6～9克。盗汗多者，加浮小麦30克、茯神12克。兼生虚热，体温在37.6℃～38℃左右者，可加北柴胡9～12克、地骨皮9～12克。经常容易呕吐的人，不可服大小建中汤，以太甜故也。前人有呕家忌甘之说。我曾用此方随证加减，治愈过许多疑难病证。如过敏性结肠炎、肠胃神经官能症、肠功能紊乱、顽固的溃疡病、年久难愈的腹痛等等。今举两个治愈病例如下，以供参考。例1：李某某，男，45岁，1975年10月16日某大医院会诊病例。患者于1969年开始脐右上腹部阵发性疼痛，约1个月发作1次。因右下腹部也痛，故于1972年做了阑尾切除手术。术后，发作性右上腹部疼痛未能解除。今年开始，发作时伴有发烧（体温38℃～39℃），白细胞增高，用抗生素治疗，对发热、白细胞升高有效，但对腹痛无效。今年5～6月，曾住院检查，出院诊断为右上腹痛待查，胆石症？胆道感染？痛部固定，舌苔正常，脉象略弦滑，诊为脾胃经气滞血瘀。治以温经、行气、活瘀。用小建中汤加味：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，饴糖30克（分冲），吴茱萸45克，当归9克，红花9克，桃仁6克，五灵脂9克，香附9克，木香9克，10～20剂。1975年12月4日，腹痛减轻，未用抗生素，只服中药，舌脉同前。因有按时发作之状，故在上方中加柴胡12克、草果9克、常山4.5克。10～20剂。此后病情渐渐减轻，发作时也不必休息。共服90剂，病痊愈，为了巩固疗效，用此方减常山，加党参、黄芩、青皮、槟榔，用蜜、饴糖各半炼蜜为丸，每丸9克，每次1丸，每日3次，此后，病未再作。例2：郑某某，男，45岁，1965年9月25日初诊。多年来便秘，大便如羊矢，数日一行，脐周经常隐痛，食纳少，失眠。西医院诊断为肠功能紊乱。腹部喜暖，舌尖红，脉象细。辨证为中阳不运，肠道血虚。治以温中养血。处方以小建中汤加味：桂枝5克，生白芍15克，全当归10克，瓜蒌30克，炙甘草4.5克，桃仁泥10克，火麻仁6克，饴糖60克（分两次兑入），4剂。二诊（1965年9月30日）：药后大便每日1次，不像以前那样干燥，脐围仍有隐痛，舌苔薄白，脉象较前活泼。再投上方6剂，加元胡末2克，分两次随汤药冲服。三诊（1965年10月9日）：大便已能保持每日1次，不甚干，脐围尚隐痛，食纳同前，睡眠有好转，舌苔已正常，脉象细缓。再加减前方：桂枝6克，生白芍2O克，全当归10克，全瓜蒌30克，炙甘草4.5克，桃仁泥10克，火麻仁7.5克，饴糖60克（分冲）。6剂。四诊（1965年10月16日）：大便每日1行，有时两次，基本成条状，已不干燥，脐腹痛未再发作。食纳增加，睡眠好转，舌苔正常，脉略细。再投上方（去桃仁泥）6剂。而收全功。 四逆汤（《伤寒论》） 制附子9～15克、干姜9克、炙甘草12克，水煎服。（剂量参考了高等中医院校教材《方剂学》）此汤为回阳救逆之要剂。主用于阳气衰微，阴寒内盛，四肢厥逆冰冷，畏寒蜷卧，下利清谷，腹痛，口不渴，或兼见干呕、咽痛，或大汗亡阳，脉沉微细欲绝者。近人用它抢救休克，全身冷汗，体温下降，血压测不到，脉搏触不到，或似有似无等症。经云：寒淫于内，治以甘热。又说：寒淫所胜，平以辛热。故用附子大辛大热之品，温经济阳，以救欲绝之阳为主药，辅以干姜辛热之品温中散寒，助附子振发阳气，姜、附同用相得益彰。更佐以甘温补中阳之品，鼓发胃气，并能缓调姜、附之烈性，三药相合而为甘热回阳、辛热救逆之剂。取附子之热、干姜之辛、甘草之甘而为治也。本方加人参10克，名四逆加人参汤，治大吐大泻后，身恶寒，脉微欲绝，又出现下利，急以此汤温经回阳，益气生津。去甘草，加葱白4茎，名白通汤，治阳虚寒盛下利，脉微，阳气不能通达之证。四逆汤加重干姜（改为12～18克），名通脉四逆汤，治阳虚寒盛，下利清谷，手足厥逆，里寒外热，身反不恶寒，面色红赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利，脉不出等症。面赤者可再加葱9茎；腹中痛加白芍18克；呕者加生姜10克；咽痛者加桔梗3克；利止脉不出者加人参（益气行血）。近二三十年，曾有些大医院把人参、附子、干姜做成注射液，名「参附姜」注射液，用于抢救休克、心衰，有良好作用。理中汤、四逆汤、吴茱萸汤皆治阳虚吐利之证。但理中汤的主证在利；四逆汤的主证为厥；吴茱萸汤的主证在呕。同中又有异也，不可不辨。四逆汤与回阳救急汤（附子9克、干姜6克、肉桂3克、人参6克、白朮9克、茯苓10克、陈皮6克、炙甘草4.5克）相比较：前者主治阳虚寒盛四肢厥逆之证；后者回阳救逆之力更大，主治寒邪直中三阴或吐泻亡阳，阴寒较重，呕吐较轻，正气欲脱者。四逆散与四逆汤均治手足厥逆，但四逆汤主治阳虚不能温煦四末之厥逆。四逆散则治肝郁气滞，表里不和，热邪内郁，气机不能通达四肢之厥逆，故治以和解表里，舒肝理脾之法，与四逆汤法截然不同，不可混淆。真热假寒之证禁用四逆汤。当归四逆汤（《伤寒论》）当归9克、桂枝9克、白芍9克、细辛6克、炙甘草6克、通草（古亦称木通）6克、大枣8枚，水煎服。（原方中细辛用量同桂枝）主治厥阴伤寒，风寒中于血脉，手足厥寒，脉细欲绝之证。此为阴血内虚，不能荣于脉。阳气外虚，不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝。本方以当归辛温，养血通脉为主药；以桂枝通经络、祛风寒，白芍养阴血、和营卫，共为辅药；细辛散血分之寒，通草利九窍、通血脉，共为佐药；大枣、甘草甘味益脾，补虚生血，为使药。今人也用此汤治疗寒邪侵袭，痹阻经络，而致肌肉、关节疼痛，以及动脉炎而无脉等症，不少报导称疗效较好。四逆汤所治之厥逆，是阳虚不能温达四末，故治以回阳救逆。当归四逆汤所治之厥逆是血虚不能温达四末，故治以养血通脉。从此我们也可进一步领悟，仲景先师的四逆汤类方，均有附子、干姜，唯独当归四逆汤中不用姜、附，是因诸四逆汤主治阳虚阴盛之证，故须用姜、附。当归四逆汤主治阴血虚甚，乃由阴及阳之证，故不用姜、附。我曾用当归四逆汤加减，治疗雷诺氏病，取得了非常理想的效果。其经验方如下，请作参考。桂枝12～20克，赤、白芍各12克，当归尾10克，细辛3～5克，炙山甲6～9克，红花10克，片姜黄9～12克，通草6克，路路通10克，白芥子6～9克，熟地20克、麻黄6克（这二药同捣），桃仁10克，水煎服。第一二煎药汁混合，分两次服。将药渣放到小盆中再煎，俟不太烫时，把两手浸泡药水中至药水不热，即弃之，每日1次。如此治疗l～3个月。
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