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___________________________________________________ 方剂心得十讲(五)(2)--－焦树德2008-12-28 10:30 香薷饮（《太平惠民和剂局方》） 清暑益气汤（《脾胃论》） 黄芪3克、苍朮3克、升麻3克、人参l.5克、白朮1.5克、陈皮1.5克、神曲1.5克、泽泻1.5克、麦门冬1克、当归1克、炙甘草1克、黄柏0.6～l克、葛根0.6克、青皮0.75克、五味子9粒，水煎服。 以上为原方，体现了李东垣先生的药方，药味多而用量轻，组织巧妙、药队有纪的特点。现在我们使用本方时，可结合当前情况和具体病情，灵活运用。目前临床上的用量比原方约大l～2倍。 方中以参、芪益气而固表，二术燥湿而强脾，麦冬、五味以保肺而生津，黄柏泻热而滋水，青皮平肝而破滞，当归养血而和阴，神曲化食而消积，升、葛解肌热而升清，泽泻泻湿热而降浊，陈皮理气，甘草和中。诸药相合能益气、强脾、除湿、清热。炎暑则表气易泄，兼湿则中气不固。本方不只清暑而兼益气，因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火克，而且凡气之上腾为津、为液者，下降即为肾中之水，故益气亦能生水，水气足，火热之气自退。本方之意自明。 竹叶石膏汤（《伤寒论》） 清胃散（《兰室秘藏》） 《医方集解》记载，本方有的加生石膏30克（先煎），其清胃热之力更大。如大便干结者，亦可加生大黄3～6克导热下行，其效更佳。 清骨散与清胃散，一字之差，治证截然不同，不可不知。清胃散主治阳明胃火炽盛。清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、炙甘草）则主治骨蒸劳热，肝肾阴虚。 清胃散与泻黄散（防风、藿香、山栀、生石膏、甘草）比较，清胃散主清胃热兼清心火，泻黄散主治脾肺伏火。 清燥救肺汤（《医门法律》） 近人很少用锻石膏，故改生者。桑叶9克、生石膏15～25克（先煎）、麦冬6～9克、阿胶9克（烊化）、火麻仁9克、杏仁9克、枇杷叶9克、人参3～5克、炙甘草5克，水煎服。 《医宗金鉴》解释本方时说：「经云：损其肺者益其气。肺主气故也。然火与元气不两立，故用人参、甘草甘温而补气，气壮火自消，是用少火生气之法也。若夫火燥膹郁于肺，非佐甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、阿胶、胡麻仁辈，使清肃令行，而壮火亦从气化也。经曰：肺苦气上逆，急食苦以降之，故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降，而制节有权；气行则不郁，诸痿、喘、呕自除矣。要知诸膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说而不用人参，郁必不开，而火愈炽，皮聚毛焦，喘咳不休而死矣。此名救肺，凉而能补之谓也。若谓实火可泻，而久服芩、连，苦从火化，亡可立待耳。」喻氏自己也说：「今拟此方名清燥救肺汤，大约以胃为主。胃土为肺金之母也。」可见本汤制方之精妙。 我常用此方随证加减，治疗秋季无雨而流行的外感咳嗽。此病多为感受秋燥之邪所致，其特点是干咳无痰，口鼻干燥，喉痒音嗄，甚可痰中带血，口渴脉涩或虚数。兹举一验案如下：邓某某，女，24岁，秋季无两，天气燥热，贪凉而感冒，自购治感冒成药，服3天后，体温已正常，自认为感冒已痊愈。但此后喉痒干咳，鼻干唇燥，口渴思冷饮，声音发嗄，胸闷气憋，略感气短而喘，食纳减少，大便干涩不爽，小便微黄，有时因咽部干痒似有痰而用力咳嗽，不但无痰咯出，而且咳至声嗄干呕，仍胸中不爽，已20多天，虽服多种止咳药，均未见效，特来就诊。观其舌微红少苔，脉象数而少力。诊为肺燥咳嗽。治以润肺降气之法，方选清燥救肺汤加减。桑叶9克，生石膏24克（先煎），党参9克，南沙参6克，麦冬6克，杏仁9克，火麻仁9克，炙甘草5克，蜜紫苑12克，蜜杷叶10克，全瓜蒌25克，炒苏子9克，鸭梨皮1个。水煎服6付后，咳嗽胸闷，口鼻干燥明显减轻，自云病愈2／3。二诊据其尚有声嗄、少食，上方去南沙参、火麻仁，又加炒莱菔子9克、金果榄9克、玄参9克、生麦芽12克，进6剂而痊愈。本方可以用于治疗急慢性支气管炎和肺结核早期咳嗽少痰，证属肺燥伤肺者，确实有效。沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、天花粉、生甘草）也用于治肺燥咳嗽，但适用于肺胃阴伤，燥邪偏重者。清燥救肺汤偏用于燥邪伤沛，燥热偏重，肺气受损者。前者润燥养胃之力大，补气之力小；后者清热、补气、降逆力大，生津润燥之力不如前者。桑杏汤（桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮）也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大，润肺降气之力偏小，且无补肺救肺之力，适用于燥邪伤肺，初起表证重而燥邪较轻者。我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6～9克、炒苏子9克、川贝母6～9克、苓贝秋梨膏2匙（分冲），治疗肺结核咳嗽久久不愈，干咳少痰，痰中带血丝者。如有低烧，可在原方基础上加秦艽10～18克、地骨皮9～12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克（先煎）。 活血润燥生津汤（《成方切用》引朱丹溪方） 本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少，火炎则津液不足，故见口唇干燥，皮肤皲裂，口渴咽干，唾液枯少，大便干涩难解，烦躁少食。舌红少津，脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血，瓜蒌、二冬润燥生津，红花、桃仁活血润燥，八药互助互济，功能活血、润燥、生津、养液，内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者，此方皆宜。通幽汤润燥，偏用于幽门气逆不开，其大便燥结不下，尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足，其大便干涩不下，证由阴血津液俱虚，肠道失润所致。我常以本方合麻仁滋脾丸（火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁）方随证加减，用于老年人习惯性便秘或大病后（尤其是高热病后）阴、血、津、液俱不足，而大便困难者。 滋燥养营汤（《成方切用》） 酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。 炙甘草汤（《伤寒论》）炙甘草12克、生姜9克、党参6克（或人参2克）、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克（烊化），水煎服（原方以清酒和水各半同煎，阿胶烊化，日分3服，但其用量大，今折合为一剂汤药量）。 仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法，给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足，心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏，甚至出现二联律、三联律者，随证加减，都能取得良好效果。目前，不少学者在研究中医益气活血药物治疗心律不齐方面，虽然取得了一些可喜的成果，但因此而认为了心律不齐的中医病机均为气虚血瘀，则欠妥。我们通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸，脉结代而制定的滋阴养血为主，佐以通阳复脉的炙甘草汤后，可以看出西医诊断的心律不齐，中医看来，不一定均为气虚血瘀，应该运用辨证论治的方法，进行全面分析，辨出脏腑，经络、虚实、寒热、各种不同的证候，针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。这是个人的一点儿浅见，仅供参考。
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