【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（二）少陰提綱．2

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　　少陰病程發展：從形而上的世界具象化到肉身

　　那我們來看一下三之十六條啊，這條是從《黃帝內經．熱論》抄來的：

　　【桂3-16／宋．傷寒例13】

　　尺寸俱沉細者，少陰受病也，當五六日發。以其脈貫腎絡於肺，繫舌本，故口燥舌乾而渴。

　　它說：如果一個人寸、關、尺三部的脈啊，都比平常更細、更沉，那是少陰得病了。

　　少陰病一旦形成，這個人的心臟跟腎臟的功能就會開始急遽地減退，所以通常這個人，你要說他血壓掉下來也對──當然少陰病也有血壓很高的啦，真武湯證就可以血壓很高──但是意思上同學要認得，心腎功能一弱，這脈就會這樣細細沉沉的、沒力沒力的，變成一小條了。

　　當然，腎陽虛的人，也有人是尺脈浮起來一大片的，那也可以是少陰病。尺脈浮，多半是少陰病；很多人感冒沒好透，拖著拖著，一兩個星期之中，尺脈一天比一天浮。

　　就算不是感冒，只是在家常之中，也有機會遇到這樣的狀況。比如說小黃助教有一次上虛火，尺脈浮，一吃真武湯，尺脈就下去了，虛火也退了。並不是一定要用到封髓丹或是知蘗丸的。

　　那它說，通常是拖到第五第六天──我們知道照《內經》的講法，感冒是一天傳一關──因為少陰經有連到腎、有連到肺、有連到舌根，所以少陰受邪，就會口乾舌燥，人會發渴，這些東西大概知道一下，張仲景後面的條文講得更仔細。

　　那麼，三之二十二條：

　　【桂3-22／宋無】

　　傳少陰，脈沉細而數，手足時厥時熱，咽中痛，小便難，宜附子細辛黃連黃芩湯。

　　【附子細辛黃連黃芩湯方】

　　附子大者一枚，炮去皮，破八片 細辛二兩 黃連四兩 黃芩二兩

　　右四味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。

　　他介紹了少陰病的總方，我說「總方」是什麼意思呢？

　　剛剛有講到說，少陰病的調性，以基礎來講是腎陽不夠，可是以結果來講會造成心陰不夠。這個方，它的路數，彷彿是在說一個人「腎陽虛、加上心陰虛在燒」的時候要用什麼方；也就是這個方，想要一招包一路啦！

　　把少陰整個可能狀況都包在這個方子，當然在臨床上可能不會這麼好用；可是，我們要明白他講的這個道理：

　　他就說，「脈沉細而數」，沉細是少陰的脈；而「數」，跳得特別快，就是心陰虛了，在上火了，陰虛火旺了。

　　那這樣的情況呢，他的手足是「時厥時熱」，陽虛的手腳冷，陰虛的手心燙，加到一起，手腳就熱一陣冷一陣的──這其實都算是精簡版的「厥陰病」了哦。

　　「咽中痛，小便難」，這個人腎陽不夠，膀胱氣化很差，小便當然會難，是不是？

　　可是呢，這個人心陰已經虛了，亂燒一通，本來已經死掉的扁桃腺呢，燒得更厲害，所以扁桃腺爛得厲害、痛得厲害。

　　這個時候用什麼啊，附辛芩連湯。附子、細辛是貫通少陰經，把陽氣通上來的；但是，相對來講，它黃連放那麼多，那是在「退心火」的，所以這個方劑的意思在說啊：這個人是因為心陰不足，所以火燒上來了。

　　以際做法上面來講的話，我們台灣人一般得少陰病，扁桃腺發炎，也不見得立刻就有心陰不足的狀態；如果是心陰不足，那個人會很煩很煩、心情很壞，晚上滾來滾去睡不著覺的。

　　──如果沒有這個狀態的話啊，這個附辛芩連湯的黃連，就不用放到那麼多。你大概附子、細辛放夠，然後裡面加一點點黃芩，稍微清熱就好了。

　　或者就直接用麻黃附子細辛湯，摻一點點喉嚨消炎的銀翹散，這樣也行。

　　主要是通陽氣的藥要夠，這樣就可以了。

　　那我們之前講到「溫下法」的時候，提到過的大黃附子細辛湯，臨床上也有拿來搞這個病的：當一個人有熱的時候，還是要清那個熱，尤其是扁桃腺發炎又大便不通的時候，要用大黃劑！但是補陽氣、通少陰經也很重要。附子要記得加，不要把人搞虛掉。

　　比如說范文甫的「家方」，就是從大黃附子細辛湯變出來的：

　　喉蛾方補充【范文甫家方：大黃附子細辛湯】（清末民初．范文甫）：

　　舉凡乳蛾，其舌胎白，舌質微紅，及具其他寒包火徵象者，皆可用之：

　　生大黃9g 淡附子3g 細辛0.9g 玄明粉9g 薑半夏9g 生甘草3g

　　另用玉鑰匙（玄明粉5 硼砂5 朱砂0.6 冰片0.5 僵蠶0.5）吹喉中。若久潰而不易收歛，則吹以月白散（月石5 青黛3 煅石膏15 冰片0.9）可使早收早歛。

　　少陰病啊，是人越虛弱的時候，就會越會得。想來也是，像我的媽媽啊，我十年前剛學中醫的時候，我媽媽是一個「桂枝湯人」，什麼感冒都可以吃桂枝湯好，包括喉嚨痛，真是奇葩。過了十年，我最近問我媽：「媽，妳最近感冒吃什麼藥最有效？」她說：「麻附辛最有效！」這就讓人感到十分之悲涼啊：看著自己父母的衰老，身體一年不如一年……從桂枝湯退到麻附辛了。

　　我們來正式看少陰篇的第一條，卷之十一的第一條。

　　【桂11-1／宋280】

　　少陰之為病，脈微細，但欲寐也。

　　這條提綱，我覺得這些年來，讀來是越來越覺得有滋味、覺得很感動。

　　這個提綱，你如果去丟給一個剛剛開始學中醫的人看，可能會讓那個人「感覺不太舒服」，怎麼講呢？……因為少陰病的那句「但欲寐」，彷彿不能說是一種「症狀」，而只能說是一種「心情」……

　　你說他是一直在昏睡、沉睡嗎？那也不一定。你說他很能睡得著嗎？也不一定。那麼，什麼叫但欲寐？簡單來說，就是這個人他「並不想從床上爬下來」。

　　或者是他「人茫茫的」，有點「失神失神」的調調。

　　少陰病的「但欲寐」，是一個非常「心情上的」感覺。這麼一個心情上的感覺，張仲景是發什麼神經，把它寫成一篇的提綱？

　　但是我覺得，他這麼寫，對於我們這些學習者來講，是非常地有幫助的。

　　為什麼？因為，比如說我自己好了，這幾年得少陰病的時候，都是常常是身體上沒什麼症狀，可是心情上先有症狀。

　　因為少陰病是一個心腎之病，那麼心腎受邪的時候，腎陽不足的時候，人就會志氣不足，人志氣不足的時候，就會就會「不想面對現實」。連我自己也是常常少陰病得了五六天了、都開始發燒了，才「勉強發現」自己得了少陰病。

　　而且多半是發燒自己都沒有發現，因為少陰病的那個真武湯證，是「發燒自己也不覺得」。可能到了第四天，有個朋友來看我，才問我：「你臉怎麼紅紅的啊？」然後一摸我額頭就說：「你在發燒耶！」然後我才知道自己原來得了真武湯證。真武湯證這種少陰病，就是這種調調，病人本人對於疾病的感覺是很笨的。所以，如果你看到你的家人在發燒，而且是這樣調性的燒的時候，那往往是真武湯證。小孩在發燒，一摸頭是燙的、一摸脈是沉的，問那個小孩：「你覺得怎麼樣？你燒到快39度了吔！」小孩說：「還好啊，有嗎？」當小孩的感覺是「我有燒這麼高嗎？」的時候，這樣大概真武湯就可以開下去了。真武湯證的特徵是「本人不覺得自己在發燒」、「本人對於發燒的感覺很不敏銳」。

　　當一個人心陽受損的時候，這個人感知力跟表現力立刻下降，人馬上變鈍，所以對自己身體的感覺，會變得很薄弱。

　　我們得太陽病的時候，就馬上覺得「我不舒服」啦，對不對？自己會很有感覺。而得少陰病，這個人「感覺自己的意識能力」先變差了，整個人病就得鈍鈍的，所以，得少陰病，大概頭兩天的感覺……我覺得，在床上一直不想下床的時候啊，就在想：「天啊！我昨天到底是做了什麼邉樱?y道是逛SOGO天母館的那一個鐘頭把我累壞了嗎？為什麼我現在一點都不想動了呢？……」淨在想這些有的沒的。逛SOGO一個鐘頭怎麼會累壞？但你就覺得「為什麼我那麼累，一點都不想面對這個世界？」。

　　這種「懶得面對這個世界」的狀況，你在用這條提綱去認出少陰病的時候，就是要在這種生活中很不經意小的地方去抓證：

　　比如說你平常是一個一定會刷完牙洗完臉才會去睡覺、或者是尿個尿才會去睡覺的人。可是你今天就覺得靠在床上好像不太想去刷牙：「那不然今天不刷算了。」雖然是有點想尿尿：「不過還是不尿算了！」

　　你本來會做的事情，現在都不做了；本來要盡責的，現在都不盡責了；開始變得會擺爛了。這就是少陰病。剛開始的少陰病就是這種調調，它是先呈顯在個性上。

　　那麼，像我們中醫要嘲笑西醫，常常會說：「你感冒吃西藥，吃一吃就內陷成少陰病！」就是這個意思。吃了西藥以後，整個人變得鈍鈍的；說是病或是痛苦的感覺，其實沒有像陽明病發高燒、或是像麻黃湯證那麼激烈的不舒適。但是，就感覺一個人只剩下半個人似的，整個人在靈魂的部分開始變稀薄化了，心力下降、意志力下降──這樣子的感覺。

　　曾經有過一件事，從前我跟一個幫我打工的小朋友在出版社做事情的時候，那天晚上我們在出版社忙著忙著，忽然意識到自己有一個狀態，就是：我們已經做了好幾個鐘頭的事情了，而且在這幾個鐘頭之間，因為不停地覺得渴，所以不停地在喝水。但我們突然發現：「怎麼喝了這麼多水，還一點尿意也沒有？」並不是尿不出來，而是連想尿尿的感覺都沒有。於是就看著自己的肚子，開始看「有沒有腫起來」，開始覺得有點怕：「為什麼沒有尿意？」後來我就想到：「會不會是少陰病？」然後我們兩個就吃了一點點科中的麻黃附子細辛湯。一吃之後，突然身體整個就放鬆了，然後就開始有尿了。

　　事後，我就跟我一個學弟（現在的郭秘書）通電話聊到這件事，郭秘書一聽就說：「我之前也得過你說的這種感冒喔，那次可慘了……」

　　為什麼慘？他在學校當研究生的時候，當研究生也是有很多事情要做的，像是幫老師弄研究資料或是做實驗的。他那時候中醫也沒怎麼學，得了少陰病也不曉得自己是少陰病，結果每件事情都擺爛鬼混，最後指導教授要把他開除掉。

　　上班的時候就開始亂做、亂鬼混，他也不知道為什麼，就是提不起勁兒：「老師交待的事情，今就先不要理它。」本來遇到什麼事，人應該會認真積極地去處理的，可是得了少陰病之後，就什麼都裝沒事、做事都「留一手」，什麼事都擺爛，不想花力氣去把生活上的一些事情擺平，然後生活就爛下去，問題堆了一堆，日子久了就爆發出來了。少陰病病個十五二十天，差不多都會被開除。

　　所以今天很有多人，得了少陰病沒有醫好，結果這種東西就變成他的體質的一部分。很典型的，就是感冒醫壞變成憂鬱症的人，現在有不少這樣的case出來了：

　　當他的病邪就糾纏在少陰經，少陰經的能量變差了，他就一直處在一種「不想面對這個世界」的「沮喪狀態」，於是就散漫著散漫著過日子，當然天下沒有省油的燈，他週遭的人也會愈來愈不給他臺階下，日子愈過愈不好過，最後就變憂鬱症了。

　　這個病，可以是從少陰病這條路掛過去，而慢慢形成憂鬱症的。如果是這樣，當然西醫是可以從血液中驗出這個那個的一大堆檢驗得出來的數據。但以我們中醫而言，往往就是心腎陽衰的現象。如果你要說怎麼樣的人是少陰人，我想我們阿宅族多半都是少陰人厚？都是有「不喜歡面對現實」的這種調調，腎氣很虛、但是性慾很大啊。

　　張仲景的提綱，就只淡淡地書寫了這樣一種心情……我覺得這個文筆是很神的！因為，要辨這個少陰病的證，「抓這個心情」真的是好重要的！

　　像你發現平常對你很積極的男朋友，忽然今天巧克力也不買了、花也不送了……那第一，是要看有沒有第三者嘛，對不對？那第二，就是要看他有沒有得少陰病啊。

　　這是我們臨床抓少陰病的一個方法。而如果把這句話稍微推擴一下，現在有一些人用中藥在治療嗜睡症的，有沒有用少陰藥的？有。像是麻附辛之類的還是會用的，是不是有效？也有效。但也不是絕對用少陰藥，因為嗜睡症，我們在講少陽的時候，講到說「膽熱好眠」：少陽區塊的熱氣太多，人也是會嗜睡的。所以不一定絕對是少陰。

　　所以當你遇到所謂嗜睡症的患者，甚至是那種剛開始的老年痴呆症，有可能是少陰病。老人家開始心腎之陽不旺的時候，人格開始變成退縮型人格，你跟他講話，他會覺得好像「回答你也會累，我懶得回答你了」。當一個人的人格模式開始這樣退縮的時候，也可能是少陰病哦。因為人差不多年紀大到一個程度、也虛到一個程度之後，感冒是很容易直中少陰的。

　　而直中少陰的第一個徵兆，又常常是呈現在心理上。這個疾病常常是先在能量的世界發生了狀況，然後才慢慢具象化到肉體。少陰病具象化到肉體，是心衰竭、腎衰竭、肺積水，可是還沒有具象化到肉體之前，是這個人變得沒幹勁兒，靈魂、意識、意志先衰竭。

　　所以，同學要抓少陰病的話，甚至平常打字的時候不常打錯字的，今天莫名其妙打字錯字一大堆的，你要考慮一下是不是要吃點四逆湯再打哦，這是有關聯的。

　　【桂11-2／宋281】

　　少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。

　　五六日，自利而渴者，屬少陰也。虛，故飲水自救。

　　若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛寒，不能制水，故令色白也。

　　十一之二條，他講到少陰病身體症狀的發展。少陰病在一開始的時候，其實那些症狀都不是很明顯，可是說是有一點曖昧的。你看他怎麼寫的：

　　他說，少陰病啊，一開始的時候是「欲吐不吐」，那我想一個人腎氣開始虛的時候，人的身體就會開始這裡那裡堆積水氣，也就是我們說的「水毒」這個東西。那它壓到這裡、壓到那裡，那個人會開始有胃口不開、有點反胃的感覺。可是胃口不開、反胃的感覺，可以對應的湯證跟經證都很多，對不對？而且張仲景只寫「欲吐不吐」，看得出那狀況是非常之不嚴重的，和真正以「嘔吐」為主證的那些湯的症狀比起來，簡直不值得一提。

　　只這件事情，你沒辦法斷定這個人是少陰病。

　　然後，因為腎水上不來，上焦越來越乾燥，那乾燥而發熱的時候，人就會心煩。可是，我們過去〈傷寒論〉教到現在，有「心煩」的症狀實在是太多了，對不對？所以「心煩」能不能代表少陰病？又不能。

　　再說「但欲寐」，我們今天講少陰病，是在專心講一個人愛睡覺。可是之前〈太陽篇〉也講過，有些別的狀況，人也會嗜睡的，對不對？更何況少陰病的「但欲寐」，症狀是可輕可重，不嚴重的時候，就只是「覺得人累累的、懶懶的、茫茫的」這種程度而已。那這樣子，光是嗜睡、身體重、心煩，甚至口渴，都不能夠百分之百代表少陰。

　　所以，在這個階段，雖然有很多症狀出來了，可是在辨證上，卻是相當不容易辨證的。少陰病雖然是「陰證」，卻可以有「煩」、「渴」等等看起來不像陰證的症狀。

　　然後又過了五六天，他說「自利而渴者，屬少陰也」。先前這些症狀，到後來會慢慢慢慢歸併，因為身體裡面的水毒越堆越多，多到有不夠地方放了，他就會有點兒腹瀉，肚子隱隱作痛的拉肚子。而水氣轉不上來，人口渴。這樣子，病邪就已經比較完整地歸併到人的水循環、水代謝的系統上，也就是比較歸併到「物質肉身的」少陰了。

　　他說這個人是「虛，故飲水自救」，不是「實熱」，而是因為他陽氣虛了，水轉不上來了，上焦得不到水，於是一直很難過，因為口渴而想要喝水。

　　但是，直到這個時點，你都不能夠說這個人是絕對的少陰病，因為，太陰病，有沒有自利口渴的，也有啊，對不對？剛剛才教了一條不是？太陽病有沒有？也有啊，五苓散證、葛芩連證都會這樣。

　　──所以講到這裡，也還不能確定是少陰病。你要確定他是少陰病，你必須要確認這個人的「下焦是寒的」。加上「下焦虛寒」，才能拿來確認少陰病。

　　那麼，下焦寒的辨證點是什麼呢？

　　他後面講說是「小便色白」，也就是，當你有這些這些症狀，你在懷疑你自己是不是少陰病的時候，你要看一下自己的尿。

　　當然，這個「小便色白」在臨床上有兩種可能。首先，下焦寒的人，他的尿是不帶黃色的，也就是那個尿看起來是完全透明亮晶晶的，或是微微有點灰綠的光芒，但是不帶黃色。這種偏透明、偏綠、但不帶黃色的尿，代表他下焦是寒的。因為如果我們下焦有熱的話，多多少少尿都會帶一點點黃的，今年大家都濕熱了半年，同學自己尿尿也看得到。因此，你要確認他小便一點黃色都沒有，才能確定他是下焦寒。

　　而少陰病如果比較病到腎臟的話，也常常尿會帶一點白茫茫的質感，就你尿的時候覺得「這尿怎麼是白白濁濁的？」，這樣的也有。

　　這兩種，都可以證明是少陰病。小便白的人，是因為「下焦虛寒，不能制水」。制水，以今天醫學的角度來講，就是腎臟功能的問題了，這會讓尿變白。

　　這樣一條寫在這裡，你會知道：這個少陰病的病人，他可能是一個下焦是虛寒的，但上焦是燥熱的狀態。而這個時候，你可以開什麼湯呢？如果小便是白茫茫的，補強腎功能是第一優先。這時候就開真武湯嘛，這樣水轉上來，火也會退啊。麻黃劑發完汗之後，往往之後兩三天尿都不太順、白茫茫的。這時候也是用真武湯收工，〈太陽篇〉也上過啦。

　　另外也有人說，這種上熱下寒的少陰病，理論上是用白通湯。真武湯這帖藥不熱，它只是補強腎的呋?墓δ堋？墒前淄???盖?K、附子、蔥白」這樣的結構是熱的，當它結構是熱的時候，有的時候上熱下寒的體質，白通湯一吃，會「格拒」，那格拒怎麼辦？加豬膽汁囉，這方劑之後會教到，沒關係的，知道一下就好。

　　夾陰傷寒的桂枝加附子湯證

　　下一個十一之三條，比較是講一個「太陽病內陷到少陰」的狀態：

　　【桂11-3／宋282】

　　病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

　　他說病人脈陰陽俱緊，就是整個脈繃成一片。陰陽俱緊的脈，基本上我們會說他是麻黃湯的脈，就這個人受了寒了脈繃起來，通常這個陰陽俱緊，就是講浮脈了，寸關尺浮而緊的脈。可是，反而這個人，是滴滴答答身上在出汗的。

　　那我們說，脈浮而緊、無汗、怕冷，用麻黃湯；脈浮而緩、有汗、怕被風吹到，用桂枝湯。那麼脈浮而緊、怕冷、又冒汗，用什麼？桂枝加附子湯嘛。以脈證來講，是〈太陽篇〉桂枝加附子湯證：

　　【桂6-21／宋20】

　　太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

　　之前我們是從太陽病發汗亡陽的角度在看它，而現在則是以〈少陰篇〉的立場來看：這個脈證，就代表這個人陽氣不夠，他這個太陽病，已經內陷到少陰去了。

　　後代中醫做歸納的時候，就說這個東西是「太少兩感」，本來是太陽病，但是他少陰也有病了。我們講說太陽表牽連著少陰裡的脈證，「太少兩感」另外還有一路藥，是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，但是「麻黃．附子．細辛」的那種結構，他那個病，是沿著一條少陰經牽連進來的；那是少陰經的「經病」。

　　而桂枝加附子湯這個脈證呢，是「太陽區塊是少陰區塊的樓上，直接樓板踩塌了整塊陷下來的」，這樣子一大片陷下來的，是用桂枝加附子湯。

　　反正主證框不一樣，病機的差異，也不必太去傷腦筋多想。

　　桂林本中，還有一個「太少兩感」的方：

　　【桂3-25／宋無】

　　若兩感於寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛，口乾，煩滿而渴，脈時浮時沉，時數時細，大青龍湯加附子湯主之。

　　不過大青龍加附子湯是無汗的，整個人像被什麼東西束住一樣，脈證也不同。

　　桂枝加附子湯這個條文，也有人說這是「夾陰傷寒」──當然，典型的夾陰傷寒，有時候症狀會更多一點；手指頭、臉色發青啦，人痛得要命，像是被打一樣。

　　得到桂枝加附子湯證這種太少兩感的人，不一定會到那麼嚴重，但有時候，四肢糾起來、僵硬啊、極度痠痛的那種狀況，是會出現的。

　　那麼，這一條，有什麼要緊的呢？

　　如果以張仲景本身的講法，只是在說：這是因為太陽區塊的陽氣不夠，直接就垮到少陰來。所以不久以後他會少陰經受邪。少陰經不通了，扁桃腺得不到生命能，就會開始爛掉，會咽痛。然後少陰腎臟受邪，水毒排不掉，身體裡面都是水，開始拉、開始吐。張仲景是在說明「之後就會掉到少陰了」，在講這個病的傳化和轉歸的方式。

　　但是，以我們今天的臨床來講，這個症狀很要緊，是因為小兒麻痺會經過這個症狀。就是張仲景說的傳到少陰之前，前面那一連串症狀往往是小兒麻痺。小兒麻痺常常就是這種「夾陰傷寒」的症狀，會出一身汗，但是脈是浮緊的，人是怕冷的，好像麻黃湯證。那麼，在這個症狀出現時，你就用桂枝加附子湯把它截下來。那這個人，一輩子都不必知道他得過小兒麻痺，以為只是感冒、結果醫好了。

　　所以要小心一點，它的轉歸不一定完全是往少陰病發展，他也可能就在這個地方亡陽又腎陰不足、傷了神經，到後來就四肢痿縮掉了。