【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（三）少陰汗禁

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　　少陰汗禁

　　發汗動經、發汗動血

　　接下來，十一之四、五、六，這三條是在講少陰「不可汗」的問題。

　　我們在講〈少陽篇〉的時候，也有講「少陽病不可汗吐下」，說少陽不適合用汗法，要用和解法。可是呢，少陽病不可用汗吐下的理由，是因為少陽區塊是好像身體夾層的東西，汗吐下的藥都是打在別的地方，不能直接作用在少陽區塊，所以必須用和解法，直接「在少陽區塊裡面」處理，它是一個特別的場域。所以，少陽區塊不可以用汗吐下法，比較是它疾病位置的問題。

　　而少陰病的「不可發汗」這件事情呢，比較直接關聯到的，是這個人是「處在一個心腎陽虛的狀態」。也就是說，少陰病的體質──我們說剛開始的少陰病，往往是很形而上，是這個人個性變了──可是實際上他能量的狀態，是心跟腎的動力都已經開始在衰退了。

　　而心、腎的力量都不夠時，基本上，這個人是不能夠耐受「發汗」這件事情的。

　　你想啊，人要發汗，身體要做什麼事情？我們說，汗這個東西，是從血液裡面把水分出來，對不對？血液咝械奖容^末稍分支、微血管的地方，裡面的水分，分化到血管外面，然後從汗孔出來──這樣的一個過程。

　　那麼，要能夠做出這樣一個過程的話，第一，你血得要「到位」；也就是心臟的力量要夠。

　　而另外，基本上「汗流出來」的步驟，跟我們排尿的「膀胱氣化」是同一件事：當它要離開你的時候，身體要把這個能量收回去，讓它變成死水，再丟出去，是不是這樣子？這樣的一種透過皮膚底下的微血管跟汗孔來完成的，等同「膀胱氣化」的過程、機轉，如果這個人心、腎都已經陽虛了，像我們得少陰真武湯證、麻附辛、麻附甘證的人，很多人尿尿都很難尿了，連膀胱要氣化都做不了了，你用發汗法，不是要他的命嗎？他的能量會被嚴重的損耗。這是一點。

　　而另外一點，就是沒有「氣化」完全的水，要離開人體，人體會覺得「它還是活的！」而「捨不得丟」，會想把它「扯回來」；從前教禹餘糧丸時的那個證「小便已，陰疼」就是在講這件事，身體在想把尿往回拽。

　　我們先跳過去看一下十四條：

　　【桂11-14／宋293】

　　少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳出者，是名下厥上竭，為難治。

　　十四條就在講這個危險性。它說少陰病，這個病人，他是「但厥無汗」，這個人是人發冷、手腳冷，縮在那邊，但他沒有汗。但是你硬是用發汗藥要給他發了，它說「必動其血」，這個「必動其血」是什麼意思啊？就是本來發汗藥刺激你血液的氣化，把這個活水變成汗水然後丟出來的過程，是要在人能量還夠的時候才能夠做的；那麼當他能量不夠到可以「氣化」的時候，這個血就好像一直往微血管末稍推，可是它沒氣化，於是就沒辦法滲出來，因為身體不敢放這個水出來。那麼沒有辦法放出來，就在末梢血管堆著堆著，壓力愈來愈大……以西醫的觀察是說，這個人末稍的微血管會破、會出血，所以這個人發汗會發到身上有瘀血點開始出現。

　　有瘀血點開始出來的話，那是微血管破掉了，就會花費更多的血小板去形成血栓結起來，於是血更虛，接下來這個人可能就會這裡那裡都會出血，或是隨便碰一下就會瘀青的狀態。粗略來說，大概是這樣子的一串連鎖反應。

　　人的腎陽非常相關到脊髓的造血功能，少陰病的人，一開始就註定是要血虛了；少陰的「水毒」，和「血虛」幾乎是同一件事情的兩個面相。

　　當一個人的體質不能發汗，你硬發汗的話，這個血會被動到。「發汗動血」這件事情，即使在西醫的臨床上，也還算是認同的。

　　你也可以說，四肢冰冷的人，本來血液就到不了末稍了，那你再這樣硬著給它衝過去，血會受傷。

　　對於這樣子的一個狀況，他說：血動到以後，你都不知道這個血從哪裡跑出來喔：或者從嘴巴，或者從鼻子，或者從耳朵出來……他說這是「下厥上竭，為難治」：搞成這樣子，你要收攤都很難了。這個下厥上竭，就是下面的陽氣已經被你打到快沒有了，那上面呢血分、陰，不受陽氣的制約，就給你亂流亂竄。

　　那這樣的狀況，臨床上看不看得到呢？有哦：像那種已經快要完蛋、腎功能幾乎已經沒有的人，有的時候是眼睛出血、耳朵流血、牙齦肉流血、流鼻血……都有。腎陽跟血分的關係哦，臨床上還是有這樣的狀況。而碰一下皮下就產生瘀血塊的，這個是常常有的。

　　而這種「下厥上竭」的治療，也有一些臨床的案例，像是民國初年比較屬於火神派系統的醫生，他們在治那種牙齦流血不止、鼻血不止的時候，常常是用薑、桂、附之類的藥在治療的。

　　他認為是腎陽虛衰、陽氣不歸位、無能攝血，造成的一種出血狀況。這個東西，跟我們雜病裡頭治血的柏葉啦、二黃啦，是不同的路子。今天這樣子出血的人是有的。像莫名的那種牙齦流血不止，有人是要靠附子劑才能收拾得了，這是一件事。

　　那如果你遇到一個人，牙齦流血、鼻血不止，你可能要問：「那我怎麼知道要用雜病的二黃瀉心湯、柏葉湯，還是附子劑？」我想，現在我們就先把少陰病學熟練吧。如果生活中少陰病的患者你都醫得順手了，再遇到那一類的患者，你就能夠先認出他的「少陰底」。

　　那另外一件事就是，因為少陰病的體質是這樣，所以你發汗的時候，會連鎖反應出「心腎衰竭」的問題來。像後代注家，在注解「少陰病強發汗會動經動血」的這個問題的時候，有一部分的注家看到這個出血，就會說：「那我們用藥，就趕快用涼血止血的藥，用生地黃、茜草什麼的來救他……」當他這樣子寫這個註解的時候，就有問題了。

　　因為這代表後代在讀《傷寒論》的某位醫家，他沒有去意識到「這個人是在什麼樣的一個體質之下」產生這個狀態的。少陰底的人，已經是陽氣極度不足，才會有這樣子一連串的問題，那個時候如果照一般用那種比較寒涼的止血藥去醫的話，就會醫壞。

　　所以，基本上，在這種情況下，陰藥只能用一點點，要用陽藥為主。如果你用了滋陰而寒涼的止血藥，這個人會心臟衰竭的哦，不行的。像日本的丹波元簡，就說可以用到明朝末年張景岳（張介賓）的那個六味回陽飲，六味回陽飲是什麼呢？人參、附子、乾薑、炙甘草、熟地、當歸，只用一部分的熟地、當歸來把陽氣抓回來，基本上是以陽藥為主的。

　　那你說經方是用什麼湯在處理這個問題的？桂枝救逆湯啊（桂枝去芍藥加龍骨牡蠣救逆湯）。而桂枝救逆湯，它也是陽藥啊！這種情況下是不能隨便亂用陰藥的。我想，後代溫病學派開始形成主流以後，〈少陰篇〉裡面的這些變證，變化的症狀，就常常被拿陰藥來處理。那實際上是不太尊重《傷寒論》寫作的基本原理原則的喔。

　　《傷寒論》在〈少陰篇〉，其實最要提防的是心衰竭跟腎衰竭哦。這個事情要當做最重要的原則來處理，不是隨便就可以用治雜病的藥來給他開下去的。

　　不要感冒就泡熱水澡

　　那麼，這個十一之十四條呢，其實也可以有一些「比較輕微」的狀態，不一定會真的出血，因為「出血」是比較極端的，可能是原本偏陰虛、血虛體質的人，才容易發生這樣子的反應。

　　像我們今天學中醫學得比較鬆散一點的人，他什麼感冒，可能都先吃一點葛根湯什麼的。如果這次是得少陰病的麻黃附子細辛湯證，那他吃了葛根湯之後，就會覺得整個人好像心驚肉跳的、坐立不安的感覺，不一定會「動血」，他「動經」，就是經脈的氣被扯亂了。慌慌的整個人覺得不對勁，也說不上哪裡不對勁，直接就跳到「躁」的感覺，還不一定很煩，就是躁。遇到這樣子的時候，我們就知道得重新幫他辨證一下，看是不是少陰病吃錯藥了。

　　少陰病是一種非常不可以發汗的病，所以如果你的感冒是脈沉細、但欲寐、扁桃腺發炎開始的，要很小心謹慎地不可以「隨便用什麼桂枝湯來擋擋看」。這是有危險性的，可能一發汗之後身體的氣血會錯位的，會發生很多很不舒服的後遺症。

　　我就遇過有人在家裡，少陰病，家人就說：「感冒了啊？去發發汗，泡個熱水澡，就會舒服一些喔。」或者是少陰病，然後吃到麻黃湯、桂枝湯的，後果多半都很不好：馬上燒得更燙、昏到站不住要摔倒、煩躁打滾、嘔吐不止的，都有。

　　誤汗變證

　　那麼我們回到少陰病「不可汗」的四、五、六三條，來看一下：

　　【桂11-4／宋283】

　　少陰病，咳而下利、讝語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。

　　他說，如果有一個人得少陰病，到後來是忽然之間狂咳嗽、拉肚子，而且還讝語……這個狂咳嗽、拉肚子、讝語，看起來有點讓人「難分寒熱」，對不對？因為讝語多半是因為熱邪啊！

　　但他說「這樣子的人，是因為遭到火療法才變這樣的」，那我們就明白了。

　　火療法會給身體多餘的熱量，那些多餘的熱量沒辦法排除的時候，人就會燥熱而讝語，讝語是火療來的。而火療法會讓人的氣血脫位，我們之前教過火逆，對不對？氣血脫位之後，這種「強發汗」的問題，就是剛講的動經、動血的問題就出來啦。所以，他說這樣的人是因為少陰病你硬把他的汗逼出來，所以才有這樣的問題。

　　他說「小便必難」，這個人少陰病，本來水氣咿D就不好的，又出了一身汗，津液當然更不夠啦，小便的原料就沒有了；那你要說這個人是陽氣更少了，所以膀胱不能氣化也可以。

　　但是呢，這個狀況，到底要用什麼方來醫？倒是個問題。「咳而下利」這一點哦，如果我們關起門以純粹經方來講的話，這是真武湯證。怎麼講呢？道通常一個人的病邪如果是從外感來的，比較是在三陽病的區塊的時候，那個咳嗽你會比較能夠理解：那個病邪在人的表面嘛，干擾人的肺部。可是呢，如果是少陰病的病人，忽然之間開始咳嗽的話，那個咳嗽其實比較常是這個人因為他的心臟、腎臟在衰竭，所以他的肺在積水；肺積水跟心衰竭，常常是一體兩面發生的東西。

　　所以，遇到這個少陰病的咳嗽，真武湯有咳嗽加減法。真武湯那個咳嗽加減，基本的結構上來講，是在治心衰竭腎衰竭造成的肺積水不退。當然，急性的、量太大的肺積水，有些情況還是要用十棗湯來救命，但那是別的來路；現在我們是「只在少陰病的框架下」談這件事。

　　真武湯在臨床上，是比西醫治療肺積水的利尿劑好用很多的。像我外婆還活著的時候，有一次感冒變成咳嗽不止，到後來送到西醫院檢查，發現她的心臟血管已經堵塞多少條，然後趕快去做什麼支架什麼的。但後來就是肺積水一直在咳，我記得好像在加護病房吧，我媽晚上就溜進去，一個晚上都在餵她吃科學中藥的真武湯，就這樣子吃著吃著吃著，後來外婆就這樣沒事回家了。這種時候，還是真武湯好用哦！即使是科學中藥，也比其他西藥都好用哦。

　　所以，我要講的是，這個咳嗽，如果是心腎衰竭引起的肺積水的咳嗽的話，這時候就不能夠用「某些藥」，就像吳謙寫的那個《醫宗金鑑》就說，這個人讝語、小便難，就是身體有熱去不掉，應該要用白虎湯或者是豬苓湯──有人會這樣子解，他已經忘了他是在治療少陰病了。白虎也好，豬苓也好，固然是可以清那個熱，可是你敢這樣開的話，他的心跟腎都不一定受得了。少陰病很多狀況，不能夠這樣理所當然地照「太陽壞證」來醫的。腎陽先顧護得好了，你才可以用一點清熱的藥當作反佐來治那個譫語。

　　那再來的十一之五條：

　　【桂11-5／宋284】

　　少陰病，脈細沉數，病為在裏，不可發汗。

　　它說少陰病啊，它的脈是「細沉數」，它說這個脈又細又沉，又跳得快，你說這跳得快是陽虛的代償反應也對、說是陰虛也對；但不管是陽虛還陰虛，結論都是一樣不可發汗的。

　　脈細沉代表病在裡面、不在表面；而脈數代表陰虛或者陽虛。兩者加起來，神經病才會發汗。這種時候，你一發汗，發汗劑會擴張末稍的血管，這種心腎功能都不夠的人，你擴張末稍血管，血壓再掉下來，人就休克了喔。是很沒有意思的做法。

　　再來十一之六：

　　【桂11-6／宋285】

　　少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱濇者，復不可下之。

　　它說少陰病，脈把起來很「微」，微就是把起來超沒力的，它說脈超沒力的人又，就是沒有陽氣啦。沒有陽氣的人，你發屁啊？發的話人就死掉了。所以它就說「不可發汗，亡陽故也」。

　　而它又說，如果是「尺脈弱澀者」，如果這個人尺脈把起來呢，是跳得很沒力、又跳得有一點摩擦感，那這人一定是少血又少津液嘛，人已經那麼乾了，你還能用下法嗎？當然不可以啊，所以連下法也不可以用。

　　少陰病為了要顧護這個人的最後一點點元氣、津血，那都要很小心的。

　　而說到這種脈證，我們也可以回憶一下〈太陽篇〉的「麻黃九禁」：咽乾、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脈微、尺脈遲，另外還有心悸的人，即使是太陽病，也不可以隨便發汗的。那少陰病，當然要更加小心了。

　　我覺得，這些提醒我們的條文，都是很重要的。因為，你想，我們現在的人哦，在面對少陰病的時候，往往都比較會「掉以輕心」。一個人如果得個什麼麻黃湯證發燒到三十九度半，全家都急得要瘋掉一樣；白虎湯證發燒到三十九度半，全家也急得要瘋掉一樣……其實這兩個病是最安全的，沒有體力你還沒有辦法病成這樣子。那少陰病呢？這個人在家裡面說「今天不想看電視、也不想去逛街」，聽起來好像還蠻好的哦？大家都不當一回事。

　　其實是少陰病比較危險。

　　張仲景的邏輯，跟現代人的觀點，還是有點不一樣。