【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（十四）桃花湯

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　　【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（十四）桃花湯

　　桃花湯

　　時機短短的主證

　　【桂11-27／宋306】

　　少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

　　【桃花湯方】

　　赤石脂一斤：一半全用，一半篩末 乾薑一兩 粳米一升

　　右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，納赤石脂末方寸匙，日三服。若一服愈，餘勿服。

　　【桂11-28／宋307】

　　少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（方見上）

　　我們看回〈少陰篇〉的條文，今天從十一之二十七條的桃花湯看起。桃花湯這個方子呢，這個方是很好用的方，但是它也是一個臨床上使用範圍「非常窄」的方。

　　它的道理很單純，我並不需要解釋太多，可是，同學一定要記得：桃花湯證是非常容易抓錯的一個湯證，這要小心一點。

　　因為桃花湯的條文寫什麼？少陰病，下利便膿血。那就是你大便拉稀，然後拉稀裡面開始帶一些黏黏的東西，然後開始帶一點不乾不淨的血絲。

　　病人是不是少陰病？「哦……我拉到都沒有力氣……」那聽起來很少陰，於是我們就這樣子開下去了；吃壞倒也不至於，但，也並不是這樣子就一定會對。

　　也就是說你要用桃花湯之前，你必須把幾個跟桃花湯證很類似的病症分開來，所以我們要先把不一樣的東西梳理開。

　　我們如果要說桃花湯證它本身的病機是什麼的話，我們把十一之二十八條一起看，因為十一之二十八條可以幫助我們了解它的病機，它說少陰病，兩三天到四五天，就這個人得了少陰病以後啊，他又繼續拉著拉著拉著，桃花湯證的出現，通常是這個過程，首先這個人的拉肚子是冷利，不是熱利，所以他可能是拉理中湯證的拉，可能是拉四逆湯的啦，可是不會是那種又熱又臭的那種，這我們要先知道哦，是從「寒利」先開始的。這個人先是水瀉，水瀉了三四天之後，他的下焦越來越寒，我們在〈太陰篇〉就講了，〈太陰篇〉的人越拉人越虛，越虛人越拉，再虛下去命門火都拉掉了，那就進入〈少陰篇〉了││這樣一個流程。

　　那他這樣子拉著拉著，到後來，原來水瀉是水水的，現在開始變得滑滑的，然後滑滑的之後，變得開始帶血了。

　　桃花湯證的血色，通常不很鮮豔的，就有一點紫紫的、暗暗的，不是鮮豔顏色的血。然後呢，二十八條它講說，腹痛，小便不利，其實桃花湯證，我們臨床不太抓腹痛的，因為那個腹痛是可有可無的，常常就沒有在痛的，但是，你雖然不抓腹痛，但是要至少知道一件事，就是桃花湯證的腹痛是喜溫喜按的，就是喜歡抱一個溫暖的東西的，這個腹痛一定要認得出來是寒證。

　　然後，「小便不利，下利不止」這件事情，小便不利你就會知道這個人膀胱氣化機能也虛了，命門火不夠了，整個人拉虛掉了。也就是當一個人下焦拉到非常虛寒的時候，他會變成說：首先命門火不夠，膀胱氣化沒有，他腸道要把水抽到膀胱的能力就不會強。所以他的水就一直在腸道拉著拉著，那拉了之後，腸子就越來越冷。而桃花湯證，通常是寒在大腸。

　　那這個「大便帶膿帶血」是怎麼回事呢？當腸子寒到那個程度之後，他腸壁的那些微血管都寒到瘀住了。那腸壁底下的微血管瘀住了話，腸子表面的那層膜就開始壞死，壞死了就剝落，所以下利便膿血的「膿」啊，是腸裡面的內膜在剝落的狀態，剝落到後來，弄到真的是破掉了，那血就出來了。

　　所以它整個雖然是「下膿下血」，可是跟「發炎」不太有關係，那不是熱證，而是寒了之後，造成的腸膜爛掉的問題。

　　所以桃花湯的藥物很單純，就是赤石脂、乾薑、粳米。為什麼不用附子？因為他的元氣滑脫，是用赤石脂來「銲接氣血」的。

　　附子會暖到腎那邊，現在很明顯是腸壁的微血管瘀住了，那腸壁的微血管要暖它、打通它，是用乾薑，而不是附子。用藥有路數的，要是你乾薑加附子的話，就跑到命門去了。

　　裡面粳米放一升，我們之前在講白虎湯放米的時候，有講到米的用量跟煎煮時間的問題了，就像麥門湯是要入肺為主的，它的米就只放三合，零點三碗；白虎湯類的入中焦，常是放零點六碗；要入到下焦，入到大腸那麼低，讓那個地方能夠把水抽掉，並且滋補──像我們說米這個東西，也是可以治肺癆的，肺結核肺都壞了，就粥上面的油刮下來吃著吃著，也可以把肺補起來──既然補肺的效果那麼好，弄到下焦就補大腸了嘛。所以米給它放很多，量比麥門冬湯多到三倍還多一點，這樣子的話，濃度高的，吃了就入大腸入下焦。這樣子修補的藥也有，暖大腸的藥也有，幫忙抽水的藥也有（……你說『茯苓不是也能抽水嗎？怎麼不用？』，噢，茯苓是主力在幫小腸抽水的，而這裡是大腸的問題嘛。）。

　　所以，這樣子的一個主證，不難思考，也不難抓。問題就是有幾個東西，比如說，〈厥陰篇〉的白頭翁湯證，很容易讓人跟桃花湯證搞混，因為白頭翁湯證他拉的大便，當然也是偏熱，可是如果那個人是拉稀的時候，有時候也不太能夠認得出來。當然典型的白頭翁湯證是又熱又臭啦，但是不典型的話，它就只是大便不乾不淨地拉稀，又有時候帶血帶膿。

　　因為白頭翁湯證的痢疾，細菌性痢疾、阿米巴原蟲痢疾那種的，那你說白頭翁湯證會不會痛？不一定，或者痛或者不痛，但是白頭翁湯證跟桃花湯證，有一個截然不同的點，就是白頭翁湯的主證是什麼？是熱利後重、熱利下重。就這個人拉完大便之後，還覺得還有一坨東西沒有拉乾淨。那會有這種感覺代表腸子的免疫機能很差，所以細菌、原蟲亂繁殖，他的直腸是處在發炎的狀態的，所以他肛門整個是脹脹的、塞塞的那種感覺。那「下重」或者說「後重」這種脹脹塞塞的感覺，跟桃花湯證的肛門整個鬆掉，一不小心就一坨大便滑出來的感覺，是不同種類的。所以用桃花湯，問證的時候要問：「你這大便帶血，有沒有後重的感覺？」有後重，就不一定能用桃花湯，因為兩路病機是反過來的。所以這要記得，不可以搞錯的。

　　桃花湯證，你那大便如果用手指頭沾起來的感覺，就是滑滑的，好像有黏液、痰在上頭一樣，特別地寒。如果是後重，或者是肚子很痛很痛的，通常都掛不到桃花湯。

　　那另外一個少陰病的拉肚子，是《傷寒論》裡頭沒有寫的，就是朱鳥湯的拉肚子，下血如雞鴨肝。朱鳥湯的是因為陰虛大發炎的這種出血的熱利，所以呢，他的肚子的狀態，是那種很痛很痛，並且不喜歡你按它的，因為是真正的發炎。這樣子的下血，就跟桃花湯又可以掰得開了。所以你要記得朱鳥湯證是不喜按的，桃花湯是喜按的。而白頭翁湯證是有後重，桃花湯證是沒有後重的。這些辨證點要掰得很清楚。

　　我們學過的幾種利，多半是肛門收得住的，而肛門收不住的，就是赤石脂禹餘糧湯跟桃花湯證了。像我們之前〈太陽篇〉講的赤石脂禹餘糧湯要治的那個「尾閭不固」──這個人的尾椎骨收澀元氣的力量沒有了，所以接下來拉的大便就變成所謂的「滑脫」。

　　也就是桃花湯證的拉法，跟前面教的赤石脂禹餘糧湯證的拉法是有一些些類似的：你覺得大便來了，來不及脫褲子，啪啦一攤大便就在褲子上了。來不及跑廁所就滑出來了，這個是桃花湯的泄利比較傾向的調調。

　　哎呀，我這樣講也是偏掉了；其實什麼拉肚子，嚴重了，都是來不及跑廁所的。不如說是沒什麼便意，僅放個小屁就拉了褲子裡一灘的，感覺比較接近「滑脫」吧。

　　另外，一些《傷寒論》中沒有的一些病，初學者也常常跟桃花湯證搞錯。比如後世雜病所謂的「腸風下血」──腸子受了風了，所以變得大便的時候會出血的狀態──因為有風邪糾纏的，所以有人叫這個是臟毒，內臟有毒。那通常腸風下血是會發展成痔瘡的，那要治療腸子裡面的風呢？比如說李東垣的秦艽白朮丸的秦艽啦，那一類的藥就是治「腸風」的，當然還有很多其他的藥可以用。腸風下血的話，首先，它不會喜按，腸風下血無所謂寒熱，它不是寒證。

　　那另外一點就是，桃花湯它到底是要在一個少陰病的脈絡之下：你進入少陰病，然後一直拉肚子都沒有好好地醫──理中湯那關你沒有攔下來，四逆湯那關你沒有攔下來──然後變成桃花湯證，是有這個「過程」的。在陰證的過程中出現的比較會是桃花湯，那雜病的腸風下血不要搞混。

　　另外，如果你的腸道是出血到下黑糞了，對不起，下黑糞是腸穿孔、胃穿孔的出血，那又不是桃花湯了，已經超過了；要用黃土湯。

　　這幾路都要把它們分開來，如此一來，要用桃花湯就可以用得很精準。因為只要我們這樣子確認我們的辨證絕對沒有辨錯的話，那桃花湯可以用到非常有效。

　　那赤石脂這味藥呢，它入藥的時候是分成兩份，一份煮在湯裡頭，一份磨成粉，和著煮好的湯藥吃。因為如果你要止血、要澀腸的話，直接赤石脂的細粉吃下去，好像腸子的雲南白藥一樣，赤石脂本身就是很好的傷科藥，吃下去就可以護住。而你煮在湯裡面的藥性呢，在能量上就是用它「抓住氣血」的力道，銲接氣血的赤石脂，會把它鞏固住。

　　這個方子臨床沒有什麼問題，總言而之，用對的話就蠻有效的。但是它「對」的時候不會很長，它前一段可能是真武湯、四逆湯的拉；而出現桃花湯證不久之後，又可能掉到厥陰病，變成白頭翁證的拉了。前前後後可能要換的方，我們得有個心理準備。

　　我們不是溫病

　　後面還有一條補充的：

　　【桂11-29／宋308】

　　少陰病，下利便膿血者，可刺足陽明。

　　桂林本有「足陽明」三個字，宋本沒有，就寫「可刺」。所以呢，《醫宗金鑑》就給它補說要刺幽門、交信，那我們講義裡頭也給了同學們穴道位置。

　　那麼，我看《醫宗金鑑》給它補幽門、交信，是有一點小小的感慨啦：「原來，清朝人是這樣認識這個東西的？」怎麼講呢？

　　幽門、交信都是那種一般性的治療泄利膿血的有效穴道啦，可是，問題是，一般性的治療瀉利膿血的有效穴道，都是在清熱消炎為主耶。桃花湯證有什麼東西好清熱消炎的？也就是說，即使是清朝吳謙那群人，因為吳謙醫術也絕不算差了，但是他搞《傷寒論》，好像也不知道桃花湯證是什麼東西，他就看到「膿血」，就想說是發炎還是怎樣，他可能把它想偏掉了，也不能說是完全沒有效，但是思路上面是有問題的。所以我貼進講義，是給同學們當負面教材的哦。

　　那至於桂林本寫說「刺足陽明」啊，我覺得這倒是有點意思。──我們一般也不是真的刺在腳背的足陽明啦，就是灸足三里──這是陽明經比較代表的穴道，我們就做灸。

　　你想想看，用足三里做灸，第一個是，灸足三里就能夠把一個人的陽氣導下來的，把人的陽氣往下拉的，這樣子的話，本身一定是能夠讓下焦虛寒的狀況有所改善的。另外呢，足三里就是典型的你只要一灸它，這個人的免疫機能就會提升的一個穴位。免疫機能提升，也就是腎陽回來的意思。而它本身，又是作用在消化軸的穴道，從各個角度來講，足三里都是不錯的選擇。

　　但是這樣的一個思路，跟清朝人選擇幽門交信的思路，其實就不一樣了。

　　我讀〈少陰篇〉，常常覺得，後代人是把少陰當溫病。少陰病的大規矩，就是防止心衰、腎衰；那，治溫病，誰跟你防止心衰腎衰啊？所以少陰病裡面張仲景用藥很小心的那個點，後代的人有時候看不出來，因為沒有注意那其實是少陰病。少陰病是怎麼一回事，大家必須要好好把它確認清楚。

〔整理者：郭秘書〕