【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（十五）少陰咽痛．１

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• 【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（十五）少陰咽痛．１

　　四條六方略說

　　接下來，我們會有連續六個方子是治喉嚨痛的。

　　少陰喉痛，這六首方，分佈在這四條的四個塊，其中有兩個方一組的狀況。看這些東西，我才覺得，或許在教這種條目的時候，才會讓人覺得「教書工作者有那麼一點點存在的價值」。因為平常的我教那些條文，都會覺得：「你回家自己看，照書吃藥就好了嘛。」都一樣有效，沒有人教，也一樣會用；但是〈少陰篇〉喉嚨痛的辨證，倒有一些需要比較仔細的部分，沒有人帶一下的話，幾乎讀起來都是糊掉的：「喉嚨痛，那我到底是要吃甘草湯？桔梗湯？還是吃苦酒湯？半夏散？看起來都差不多啊。」

　　當然，我們等一下這一堂課最後的時候，少陰拉肚子也可以分成六七種，那也是要分辨一下的。抓主證的功夫，在〈少陰篇〉是很考究的。比如說，究竟白通湯的拉肚子、跟真武湯的拉肚子，如何分別？這些都是要很仔細地把它區分出來的。因為，不要光說「張仲景三陰篇都糊在一起」，其實當你一條一條去辨證的時候，會發現他寫得很仔細。就像陰證拉肚子可以分很多種，每一種的治療方法都是不一樣的，這些東西都學起來的話，才可能長出真正的醫術。

　　【桂11-31／宋310】

　　少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。

　　【桂11-32／宋311】

　　少陰病，二三日，咽中痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。

　　【桂11-33／宋312】

　　少陰病，咽中傷，生瘡，痛引喉旁，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。

　　【桂11-34／宋313】

　　少陰病，咽中痛，脈反浮者，半夏散及湯主之。

　　那，我們就先來大略看看這幾種喉嚨痛，以及這四組藥。

　　首先第一個方子：豬膚湯。豬膚湯，說起來這個湯證不一定以喉嚨痛為主，只是張仲景這樣排比的好處是：他讓你看到，這幾條都有喉嚨痛。而讓你去思考「到底在臨床上這幾種喉嚨痛的差別在哪裡？」

　　我們來分析一下：豬膚湯是下利、咽痛、胸悶、心煩，這樣的一組證狀。

　　豬膚湯的主證其實是非常不確定的，可能有人得了這個湯證是以下利為主證、有人得了這個湯證是以咽痛為主證，不一定的。目前為止，我們也只是先以「咽痛」為主證來說，那如果當豬膚湯以咽痛為主證的話，它的下利、胸悶、心煩，就是一個用來讓你把它跟其他幾種喉嚨痛的主證區分開來的參考。用這些兼證來夾住這個主證，免得你搞錯。那至於「是不是豬膚湯的咽痛就一定有這些兼證？」那不一定，只是讀書的時候要先這麼讀，臨床上會比較容易分得出來。我說少陰病跟溫病有幾個地方是非常曖昧的，像是豬膚湯證啦、朱鳥湯證啦，我們古方的世界都把它們當做少陰病來醫，可是在後代方的世界就把它們當溫病來醫。

　　豬膚湯證的咽痛，是所謂的陰虛咽痛。我們說少陰病的病人是有可能陰虛的，那陰虛咽痛的人呢，他喉嚨的感覺是：乾！很乾很乾！但是不一定是以痛為主。

　　同學有沒有扁桃腺發炎得很厲害過？扁桃腺整個爛掉真是痛得很厲害的。那豬膚湯證的痛是「乾」為主證，「痛」反而不一定是主證。也就是說，喉嚨是乾得不得了，而喉嚨的感覺並沒有到真正扁桃腺發炎的那麼痛，他喉嚨痛的感覺，有點像是你曬太陽曬傷了之後，皮膚摸起來的那種感覺，刺刺的、曬傷的痛。就身體感來講呢，是全身發乾的，因為他陰虛。

　　這種全身發乾的身體感，條文裡頭有「下利」，下利這個點，並不是指這個人一定要有下利症狀才能開豬膚湯，而是豬膚湯證是一個「少陰底」的全身陰虛的狀況，因此這個人的下焦是寒的，下利是指說這個人「下焦是寒的」。

　　所以，我們臨床要抓豬膚湯證的時候，不一定是要抓他有在下利，而是他肚子不暖。也就是他雖然全身發乾發煩，可是肚子是喜歡捂著的，或是你摸他的腳，腳是有點冷的，是下焦冷、上焦陰虛的狀況。因為他是下焦冷而上焦陰虛的狀況，所以這個病，跟朱鳥湯證就不全一樣，朱鳥湯證幾乎整個胴體都是在上火的，所以它可以放黃芩、黃連，但是豬膚湯是連寒藥都不放的。

　　可以懂這意思吧？因為豬膚湯證沒有真正的熱！只是乾而已。喉嚨痛是因為乾才發生的狀況，所以你要記得它的主證是：喉嚨乾，全身發乾，胸口上焦比較燥熱的感覺、熱烘烘的，但是下面是冷的。這樣子認得出來嗎？這樣子的一個陰虛的證狀。當然如果你說陰虛的證狀我還要加點辨證點，其實很簡單嘛，陰虛的人脈會跳得比較快之類的，之前教過好多關於陰虛的東西。我們大概丟一個病機，他是陰虛，針對陰虛的病機，我們就可以自己補辨證點把它完成。

　　後面的甘草湯跟桔梗湯，那就另外一個狀況了。甘草湯跟桔梗湯，我們是不管哪一經生病──這個病不必特別是「少陰」，就是任何一種喉嚨痛──甘草湯跟桔梗湯都有可能有效。

　　有些人在讀宋本《傷寒論》和《金匱藥略》的時候，會覺得說：「咦？怎麼《傷寒論》這本書的甘草，一律都是用『炙』甘草？而《金匱藥略》這本書的甘草，一律都是用『生』甘草？是不是根本是抄書的人的問題？」──好像是抄書的人在抄《傷寒論》的時候，一律抄「炙」，抄《金匱》是另外一個人抄的，就忘了抄了──有這樣的疑點存在。

　　當然我們桂林本是傷寒、雜病都混在一起了，沒辦法說了。但是宋本《傷寒論》有一個方是直接寫甘草，沒有寫「炙」的，就是「甘草湯」。所以可見得，《傷寒論》裡面的炙甘草寫「炙」，是有意識的補字，並不是無意識下的錯誤。真的要用到生甘草的時候，他還是會不寫「炙」字的。

　　因為，甘草湯，他一定得用生甘草嘛！生甘草才有類固醇的消炎效果，炙甘草的話就補中焦了，已經跟類固醇的效果沒有關聯了。

　　所以，喉嚨痛，光是用甘草的話，你說用甘草磨粉，可以啊！感冒的時候含甘草片可不可以啊？可以啊！喉嚨痛都是用這個消炎嘛！你想喉嚨為什麼要用甘草消炎？那很簡單嘛，因為喉嚨痛常常是虛證，不能用更寒的東西了，甘草還是最保險的。

　　那，我們從前教到肺癰的時候，有講到說，當一個人肺裡面化膿了，要用桔梗跟甘草加在一起排膿。那甘桔湯的主證呢，它病的過程是這種感覺：剛開始的時候覺得喉嚨刺刺的，覺得喉嚨發炎、喉嚨痛，那個時候病人主觀的感覺，會覺得喉嚨開始痛的時候有痰，就是那種白白黏黏的痰開始出來。然後隨著發炎越來越嚴重，他的喉嚨的黏液，從白白透明的，慢慢變成黃而濃，到最後真的會像化膿的膿──這樣子的過程會出現。

　　所以呢，豬膚湯或是苦酒湯、半夏散，喉嚨痛，但是都乾乾的。可是甘草湯和甘草桔梗湯是有痰的。那痰越來越嚴重，從白色的濁痰，到黃膿狀的痰，當這痰還出得來的時候，甘草湯跟桔梗湯，就好像扭抹布一樣，把髒東西擠掉，那這喉嚨痛就會好。甘草湯比較沒有擠的效果；桔梗湯可以把它擠出來，所以我們要辨別甘草湯、甘桔湯跟其他的湯不同的時候，通常是以有沒有痰來辨別的。

　　當然甘草湯的狀況比較是痛而不腫，桔梗湯是腫而有痰。

　　喉嚨痛這種病證，一般我們認為「痛就是發炎」，但是，喉嚨痛卻常常是裡面有什麼水或不乾淨的液體排不掉，塞在那邊，所以痛。那些痰你必須把它先抽掉才行。在這個脈絡之下，會用到甘草湯跟桔梗湯。

　　至於說苦酒湯呢？它的主證是什麼？是整個喉嚨爛掉。那爛的樣子是這樣：苦酒湯證，你直接用看的，他張開嘴巴，你看他的喉嚨兩側紅紅的肉上面，會有像長口瘡一樣，白色破掉的一塊一塊。同學知道口瘡長什麼樣子吧？多多少少長過吧？這個時候，你必須要用能夠促進斂瘡收口的藥。

　　另外，苦酒湯或是後面的半夏散，都會用到生半夏，因為生半夏可以把裡面那些不乾淨的東西拔掉，那些排除了之後，它才能夠收口。

　　到達苦酒湯證的時候，其實我們臨床也不一定要用藥，比如說，倪海廈先生教針灸的DVD，當你的喉嚨已經爛成這樣了，他有個方法，就是點刺放血。

　　倪海廈先生的論點，我覺得臨床上還蠻正確的，他說你一定要把裡面瘀住的髒東西放掉，它才會有長好肉的能力，如果那些東西一直塞在那裡的話，身體裡面的血液、營養都通不過來，它不會長好肉，就一直爛在那邊。

　　所以倪海廈先生就說：你拿一支三寸長的毫針，那針管不要丟掉，就把針管對準這些爛掉的地方，把針尖推出來約零點二公分，點刺。刺個幾下就會出血，那血通常是暗紅色的。倪海廈先生在教書的時候，就說，刺了之後很快就會好。

　　我呢，看他教書這樣講了沒幾天，就有一個朋友少陰病，病情還很曲折，他一開始是少陰病，他家裡面愚昧無知的媽媽跟姐姐，還跟他講說：「感冒了，趕快去洗熱水澡發汗！」然後發到動經動血去。那人底子也還不壞，少陰病醫著醫著還變成桂麻各半湯證，就是少陰病給推出來了，吃真武湯吃成桂麻各半湯證，來我家時正在發寒熱。

　　我想：既然是桂麻各半湯證，就給他吃桂麻各半湯，順便給他外關透內關，就發了一身汗，感冒那時候就算打完了。再來，看他喉嚨爛成那樣，就開比較清熱消炎的藥，連翹、馬勃……這樣開一帖給他，就是我們從前教麻杏甘石湯的時候，《經方實驗錄》江佐景推薦的那個銀翹散改出來的方子。開這個方給他，順便點刺放血，反正戳在人家的喉嚨上面，我也只是玩玩。戳了之後，我隔天打電話問他藥吃了沒，他說：「不必吃啦！回家睡一覺全好了！喉嚨一點事都沒有了。」我看他喉嚨爛成那個樣子，都是白白的爛瘡，放了血，第二天全好了。果然是有效的方法。

　　但是，這件事也有小花絮的，就是倪院長在拍DVD教學的時候，他有示範刺一位在座的女同學，剛好她在少陰咽痛，於是就刺那個女同學的喉嚨做示範。跟那女同學說：「第二天就好了！」第二天那女生來了，同學們就想聽老師的神蹟啊，結果那女同學說：「並……沒有好啊……」

　　我想，這是理所當然的嘛，剛剛講喉嚨痛四個方，除了最後一個半夏散，本身有一點點發表的功能，還可以帶點表證之外，其他的方，就都治不到感冒的。

　　我覺得治少陰喉嚨痛得有個觀念：你先把少陰病治好。

　　你少陰病不治好，你扁桃腺就是死的，你怎麼搞都不會真的很有效，所以要先把少陰病治好。就像甘草桔梗湯好用的時候，就是你感冒都已經全好了，已經可以上班、可以活動、可以過日子，可是喉嚨還在痛，那時候，甘草桔梗湯很好用。如果你少陰病都沒有醫好的時候，你不要給我玩那麼多花招，以為可以怎麼樣。其實不能怎麼樣。倪大教主都失敗在這種事情上面，學生也覺得很丟臉嘛，老師當場就出醜破功了。

　　這是有順序的嘛，所以治喉嚨痛真的不用急，有的時候那個人的喉嚨痛是真的很難過，可是他少陰病還在那邊四肢沉重發微燒的真武湯證，你就先讓他吃真武湯吃到四肢沉重、發微燒都好了，那時候來搞喉嚨痛就會很有效。還沒有把少陰病治好，就搞喉嚨，感覺都是讓人覺得蠻挫敗的。

　　不過話又說回來，少陰病治好也要兩三天，那個人可能就要多痛兩三天，說來也是有點可憐。但是可憐中也有不可憐，如果你少陰病藥開得很準的話，比如說四逆湯證就開四逆湯，真武湯證就開真武湯，當你少陰病藥開得很準的時候，你在治少陰病的同時，病人會覺得喉嚨有在變得不痛，這樣是比較好的狀況。

　　苦酒湯的主證是，張開嘴巴，看得到白點點爛爛的，有可能喉嚨兩邊的腫會塞到食物都很難吞嚥，講話會非常辛苦。那至於說這有沒有痰？對不起，顧不上了。因為甘草桔梗湯證的狀況，病人還有膽子咳一咳、「呸」一下。到了苦酒湯證的時候，就沒有人有勇氣這樣子咳了，咳了會很痛，有痰也無意識地往肚子裡吞，這樣的一個狀況。

　　再後面是半夏散。半夏散的狀況是：它那個喉嚨痛，你說是少陰也對，說不是少陰也對。就像我們說少陰病的麻黃附子細辛湯，是頭部七竅受風邪都可以用，受了寒了，忽然聾掉瞎掉，都可以用麻黃附子細辛湯。那同樣地，嘴巴受風寒，喉嚨被風寒束住有沒有可能？也有啊！我們之前教牙痛的時候，都有說連牙痛用細辛，都會覺得牙齒痛其實是牙齒的麻黃湯證啊。所以風寒是有可能束到喉嚨的。

　　因此，你要開半夏散、半夏湯的時候，比較簡單的方法，是問一問他：是不是之前有忽然天氣變冷？就像有騎機車的人，從暖暖的被窩出來騎在冷冷的風中去上班上學，那段路你呼吸也會覺得空氣很冰涼。冰涼的空氣鑽進來束住喉嚨的時候，那個狀況比較像是半夏散、半夏湯的證。

　　當然，這種情況有沒有可能是少陰推到表的時候發生？也有可能，少陰病推出來的時候也有可能會遇到這個湯證。所以脈象，桂林本寫「脈反浮」是有可能的，因為正邪的相抗的界面已經很接近表面了，那通常喉嚨的狀況是會紅、會痛，但是不太會腫；或者是還有一個狀況是說，這個人他是那種麻附辛湯或是麻附辛甘湯的狀況，寒邪進來以後，還沒有真的往裡面掉，所以半夏散、半夏湯的狀況的人，有的人是好像有點感冒的感覺，喉嚨變痛了，脈突然變細了變微弱了，而他先開始喉嚨痛，接下來開始拉肚子──寒邪從喉嚨進來，一路往裡面鑽。

　　所以半夏散、半夏湯的證，有時候是少陰病到最後收工的時候，邪氣推到表的時候出現，有的時候是少陰病剛得的時候，他的證狀就跟麻附辛湯的結構一起出現。就這樣搭配著使用的。

　　另外還有一個半夏散湯的標準證是：脈浮怕冷的喉痛。脈浮又怕冷，像是麻黃湯證一樣，因為表邪束到了，所以脈是浮的，人是怕冷的。如果一個人他平常不喉嚨痛，冬天吹了冷風特別喉嚨痛的時候，比較會這種脈浮惡寒的狀態。

　　還有一個半夏散、半夏湯的用法：你前面的豬膚湯、甘桔湯跟苦酒湯都用過了，還沒有效的時候，往往半夏散會有效。半夏散會比這幾個湯挖得更通一點，有些不乾淨的東西，半夏散比較有力道把它推出來。其他方劑鏟不乾淨的時候，用半夏散、半夏湯，這樣臨床的做法，也是有的。因為都對，所以我們知道一下。

　　我想這樣子順一下，是不是能夠把它們主證的類型分出來？主證類型分出來後，我們再來細部一點來看一個個的湯證。