【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（廿一）少陰篇裡的真武湯

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　　JT叔叔課堂拾遺共筆區

　　Jun 14 Mon 2010 15:46

• 【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】（廿一）少陰篇裡的真武湯

　　少陰下利的辨證

　　【桂11-37／宋316】

　　少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

　　【真武湯方】

　　茯苓三兩 芍藥三兩白朮二兩生薑三兩，切附子一枚，炮去皮，破八片

　　右五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。

　　若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。

　　若小便不利者，加茯苓一兩；

　　若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；

　　若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。

　　最標準的少陰病正病，恐怕是四逆湯證噢；我從前在教真武湯的時候，一直講「少陰病如何如何……」，可能就帶給同學錯誤的印象，好像真武湯就是少陰病最主軸的方子，其實不很對。少陰病最主軸的方子，還是四逆湯，因為它是直接祛寒，而能溫腎陽、溫脾陽，藥效又比較持久的方子；而真武湯是治少陰「水毒」的方子，使用的範圍並不能取代所有急性陰證的方。

　　先跟同學們分一下少陰病「下利」的幾個主證框：

　　首先，四逆湯的下利很簡單，命門沒有火就「下利清穀」；真武湯是水毒的下利。那，水毒的下利，我們看後面真武湯的那條寫什麼啊？

　　腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，這個是蠻好的辨證點，真武湯證關係到這個人「泌尿的腎」的問題，所以可能他小便是特別地白茫茫，或者是尿尿的時候覺得陰部很鈍，不知道自己尿完沒，不看一下還感覺不出來，就是有這樣的情況，整個陰部都麻木掉了。有這個小便不利的主證可以抓的時候，你就很容易用真武湯了。因為其他幾個湯證，除了豬苓湯之外，就沒有什麼特別小便不利的問題了；而豬苓湯證很好分，不用緊張。

　　另外一點，少陰證咳嗽是肺積水，可能也是算到真武湯證。另一個是〈少陰篇〉倒數的第二條，這一條歷代注家簡直是注到人都要瘋掉，它說「上焦如果有不乾淨的東西，你可以用吐法；可是如果是上焦有冷的寒飲的話，那就千萬不可以吐，要用四逆湯」。很多注家看到以後都呆掉：用瓜蒂散，不是專吐上焦有寒的嗎？上焦有寒飲為什麼不能吐？──「上焦有寒飲」在〈少陰篇〉指的是什麼？肺積水、心包積液、肋膜積水，這些都是要溫補腎陽，讓人體自己的水代謝機能回來了，才能夠退得掉的。那個你不能用任何藥去抽它的，心包積液亂用藥去直接抽的話，那個人會死掉的哦。

　　當然，積水的問題，咳嗽的話，可能關係到四逆、可能關係到真武，如果治咳嗽的話，桂林本〈少陰篇〉是用四逆散。但是至少我們要知道這個病的調調。

　　但是如果你說，只憑小便跟咳嗽，還是不敢斷定是用真武湯的話，那麼，真武湯證的拉肚子，以病機來講，是因為這個人的水代謝不了，他的腸子抽不動水，所以腸子一直是濕的，這跟四逆湯證的命門沒有火不能消化食物的下利「清穀」是不同種的，跟白通湯的陰寒一團堆在那邊散不掉的也不一樣。真武湯是「泌尿的腎」虛了，水抽不掉，所以腸子裡面一直處在有積水的狀態。主證寫「腹痛，小便不利」是很實在的，真武湯證的下利的確是肚子痛的情況多。

　　真武湯還有一個好的辨證點──平常我們太陽病發了汗之後，還繼續發燒的真武湯證，那時候不太會出現這個辨證點──可是在少陰病常會出現，就是真武湯證的「四肢沉重疼痛」。這個辨證點，不但是真武湯證下利的時候用的辨證點，也是真武湯跟附子湯的辨證差別。

　　附子湯是「骨節痛」為主；真武湯的痛感，是溫吞吞不太明顯，就特別覺得手重腳重。所以你要辨真武湯跟附子湯證，附子湯的骨節痛是比較刺痛，比較像麻黃湯證的那種痛，有「風濕」的那種感覺。而真武湯的痛是水毒來的，所以是整個人覺得手腳重的那種痛，不是很痛，但是重。一個是沉重為主，一個是骨節刺痛為主，這樣就能夠分得出來。

　　那四逆湯、白通湯呢？手腳冷為主。那白通湯是什麼證？沒有脈了嘛。這樣子分的話，這三個比較少陰偏冷證的四逆、真武、白通，大概就可以分得出來了。

　　那如果你要說白通湯的話，蔥白是又腥又滑的東西，腥滑是行氣藥，如果要說白通湯證是什麼，你也可以說是循環障礙。這個人心、腎力道都不夠的時候，他體內血液都已經到不了該去的地方了，所以我們中國人覺得的陰實，換個西醫的講法，可能會是循環障礙。

　　這一類循環障礙的病證，四逆湯還有別的條文是說，少陰病如果「脈沉下去」是四逆湯，所以脈沉、下利清穀是四逆湯；水瀉、無脈是白通湯。

　　白通湯有的時候也可以有一些別的參考點：一個人在下利無脈，如果他的臉開始浮腫，這是白通湯；或者是這個人是四逆湯的下利清穀，可是他特別頭痛，有頭痛的話，就要用到通脈四逆湯或白通湯，把陽氣拉回去。四逆湯證加頭痛，代表他陽氣是上脫的，那個時候也是要用到蔥白的。真武湯的話，就「小便不利、肚子痛，跟手腳沉重的痛」，這樣子來分。

　　那，不屬於寒證拉肚子的陰虛下利，我想，朱鳥湯跟豬膚湯要分一分。朱鳥湯的下利是痛得不得了，有出血塊的；豬膚湯是整個人發乾的，全身發乾發燥還在拉肚子，下焦又不夠暖，那這種陰虛的時候，你光是用附子不行，一定要有膽固醇，命門火才點得起來：附子只是去點那個火，膽固醇是汽油，沒有油給它燒，命門火也是不能持續的。

　　那至於下利下到下焦虛到「尾閭不固」了，腸膜脫落而出血的，那是桃花湯。之後的課還會教一個少陰豬苓湯，豬苓湯是水熱互結，病比較是三焦的水跟熱結到一起不通。

　　這樣子少陰病幾個層次的下利，我們有一個認識，我想會比較好。如果少陰病麻附辛、麻附甘跟真武湯真成一系的話，這個系列的主證都比較會掛到「小便不利」為主，只有真武湯也沾到下利這一系。

　　少陰病一個一個方子的層次，你看張仲景，我們雖然說他三陰病糊在一起，可是單一個少陰，病該有的層次都還是有的。

　　剩下的通脈四逆湯、豬苓湯這些，我們就下次見面再來講。陰證的方子，吃錯了在家裡面會出死人的。

〔整理者：郭秘書〕