附子汤新用

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附子汤的哲学基础和临床效验

　　【关键词】附子汤;哲学基础;临床效验

　　　唯物辩证法认为：世界是物质的，物质是运动变化的，一切事物都是对立统一的，即一分为二的”。易有太极，是生两仪，两仪生四象”以致分为无数个。任何事物都有矛盾的两方面[1]，主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾决定着事物的性质、发展方向。矛盾的双方是相互依赖、相互对立、相互制约、相互转化的。中国古代哲学认为：世界是由阴阳两方面组成的。阴阳是对立统一的。纯是相对的，不纯是绝对的。

　　　　1 人是阴阳运动的产物，阴阳失调是疾病产生的根源。

　　　　一个生物所在之地，太阳射到地面之光热，就是阳;次地面的光热已过，与光热未来之间，就是阴。阳性上澎，阴性下压;阳性直上，阴性直下，阴阳交合，发生爱力，彼此相随，遂成一个圆运动。阳主动，阴主静，静则沉，动则浮，由动而静则降，由静而动则升，升起浮降沉一周，则生中气。中气者，生物之生命也。人秉造化阴阳圆运动之大气以有生。人的个体即造化个体的遗传。《易传》“一阴一阳谓之道”[1]。阳气是生理功能，阴血是物质基础，阳一方面来自太阳，一方面来自阴血化生，阳化气，阴成形，二者共处于一个统一体中，“阴平阳秘”，机体不断地进行着新陈代谢，维持着一个动态平衡，这种平衡被打破，阴阳失调，疾病就会发生，各种治疗方法都在调整着阴阳，从量变到质变，恰到好处的，偏差过大的，不管意识到或意识不到，都是如此。如热毒损阴，热去阴留，热毒伤阳，毒去阳复。阳虚补阳，阴虚滋阴。金、木、水、火、土的相互生、克构成物质的运动、变化。中气属土，一年的大气，春生，夏浮，秋降，冬沉，故春气属木，夏气属火，秋气属金，冬气属水，升浮降沉运动一周而为一岁。夏秋之间，为圆运动的中气。地面的土气，居升浮降沉之中，为大气升降的交合，故中气属土气。金水木火土，大气圆运动之物质也;行，运动也[1]。相生者，大气圆运动次序的先后;相克者，大气圆运动对待的平衡。相生者补其不足，相克者制其太过[1]。中医学引进了这一理论。认为人体是由阴阳两方面组成的。纯阳无气，纯阴无气，阴阳交合，乃是能成气。大气者，阴阳已经交合之气;阴阳交合之中点称之中气。造化之生物也，先有阴阳的运动，而后成生物的中气，是为先天;物之有生也，先秉造化旋转的中气，而后成个体的运动，是为后天。著名中医学家陆广梓[1]认为：应阴阳自和。致力于阴阳和谐应是一切中医的根本目标。

　　　　1.1 阴中有阳、阳中有阴、阴阳之中又有阴阳，伤寒论中的阴阳及附子汤的适应范围 《类经》“阴阳者，一分为二也”。八卦图为阳运阴中、阴包阳外的圆运动，河图为阴阳平均的圆运动。河图阴多于阳，故人身的阳气为圆运动之始，人身的阴气又为包藏阳气，使阳气运动能匀之资也。少阴，即阴气较少之意[1]，故少阴有阴中之小阴之说。少阴包括手、足二经和心、肾二脏。心属火，主藏神、主血脉;肾主水，主藏精、主水液、为先天之本、肾阴、肾阳又称真阴真阳，是五脏六腑阴阳之根本，故肾有命门之称。心在上、肾在下，同属少阴。心火下蛰于肾以暖肾水，使水不寒。肾水上济于心，以制心火，使火不亢。心肾交通，水火既济，相辅相成，维持人体阴阳平衡。少阴病是以心、肾虚衰，水火不交为主要病理变化的疾病。其中又以阳虚化寒的虚寒证为重点。少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直中少阴，内外合邪而发病;二是病在他经失治、误治，损伤心、肾阴阳而转属少阴;三是内伤杂证久治不愈，累及少阴。脾阳赖肾阳温煦，故太阴虚寒易转入少阴，成为脾肾阳虚证。内外湿邪相结，与痰瘀相凝，亦可导致肾阳受损。由于致病因素不同，感邪轻重不同，以及体质各异。有少阴阳虚寒化和阴虚热化不同。本文主要论述阳虚寒化。

　　　　伤寒论304条，少阴病得之一、二日，口中和，背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305条，少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。上述两条论述少阴寒湿身痛的证治。304条的口中和是审证要点，主证是背恶寒，口中和并非病症，是指口中不苦、不燥、不渴，是为排除热证而提出的鉴别方法。督脉循行于背，统督诸阳，少阴病阳虚，背部失于温煦，故有恶寒，由于阳虚湿盛，故以附子汤温阳化湿。305条是以疼痛证候为主要病变，肾阳虚衰、水寒不化，寒湿留着筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，故身体关节疼痛，肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒，阳虚湿遏，故脉沉。其鉴别诊断：附子汤与白虎汤均可见背恶寒，但附子汤为阳虚寒湿阻碍所致，白虎汤加人参为里热炽盛，元气耗伤所致。附子汤与麻黄汤证都有身体痛、骨节痛。附子汤病症在里，为肾阳虚衰、寒湿内盛，寒湿流着不化所致，麻黄汤病在表，为寒邪束表，营阴郁滞所致。

　　　　1.2 附子汤是一阴阳合体的处方 附子汤由附子、茯苓、白术、芍药、人参组成，炮附子重用为君，温经回阳、祛湿止痛，为阳药。与人参相伍温补元阳，扶正祛邪，配茯苓、白术健脾除湿，共同组成本方中的阳药部分，芍药性寒，滋养人体阴液，活血通络止痛，共起补阳化湿、温经止痛之功。广泛应用于伤寒日久邪陷伤阳，杂病阳虚湿盛。素体阳虚之人患外感，外证虽愈，但邪伤肾阳，阳虚寒盛，出现一派少阴阳虚证候。阳虚寒湿不化，阻于四肢腰背，故腰背酸痛，证属阳虚寒盛，外感寒湿之邪，寒湿凝聚于筋脉，骨节之寒痹，病程较久，久则伤阳，形成典型的阳虚寒湿内盛证。证较重，证重药亦重。附子汤具有温阳化湿、祛寒镇痛之功，临床多用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、心功能不全之怔忡、冠心病、子宫下垂、胃下垂、内耳眩晕证、血管神经性头痛、滑精、尿闭、多尿、遗尿等疾病。阳虚寒湿内盛为辨证要点。此外阳腑病热，阴脏病寒。少阴肾脏，病则阴寒，水寒克火，火灭土亡。四肢秉气于中土，中土阳亡，则手足寒冷，阳入于阴则寐，水寒无阳，则蜷卧欲寐而不能寐，肾主骨，肾寒则背脊恶寒，水寒土湿木郁生风，则骨节痛”。附子温补肾阳，人参、茯苓、白术补土泄湿，芍药和木熄风。附子温补肾阳，易动风木之气，附子与芍药并用，肾阳复而风木不动，已现骨节痛，风已起矣，故用附子以温水，芍药以熄风。火土复而木气安。阳与阴平[1]。

　　　　1.3 附子汤的应用体会 患者的需要就是医生的探求方向，祖国医学中众多的医学流派就是在各中各样的病情需要中由医学家们不断探索、不断总结中形成的。对附子汤的阴阳属性有一个逐渐认识的过程。在治疗肺心病、心肌病合并肝硬化、亚急性、慢性肠炎、痢疾的过程中，不仅阴寒湿盛的患者有良好的治疗效果，而且一些阴虚火旺、阴阳两虚、湿热内生、甚至阴虚阳亢、脾气虚弱，不能运化的病例在应用相应的方剂，疗效欠佳的患者在应用了附子汤后，出现了意想不到的疗效。上世纪70～80年代，我国农村经济水平低，慢性肠道病多，易反复，导致脾胃长期受寒凉刺激以致脾阳不振，脾胃虚弱不能运化水谷，精微不能输布全身，附子理中汤正是针对这一机理而设。加味附子理中汤治疗这类疾病有良效[2]。曾遇1例肺心病阴虚火旺患者用百合固金汤无效，改用附子汤加减后，效如桴鼓，大量应用于临床效果亦很好，且有较好的远期疗效。其论文摘要曾在全国第七次肺心病学术会议交流。1例心肌病合并肝硬化病例曾在济南军区总医院住院治疗，在济宁市第一医院治疗的患者，在我处用补气健脾利尿药，收效甚微，用附子汤加减后，疗效十分明显，这类患者由于病员少，没有系统总结。一部分患者因药物反应而拒服，影响了该方的应用范围。可经过加减，减少不良反应，提高疗效。阳虚便秘加大黄，湿热内生少加黄连、黄芩，阴虚阳亢加龟板、黄柏，口苦，胃内灼热加生石膏，痰涎壅盛者，寒痰者加三子养亲汤，热痰者加贝母、瓜蒌、胆南星，天竺黄。阴阳两虚加重附子用量后，口干、胃中灼热能减轻甚至消失。笔者体会初始用3g附子即口干、胃热，不敢再用，后来用附子30g，并准备了石膏，却没用石膏，胃热未作，口干渐消。因为附子汤阴阳兼备，有是证，用是药，证重药亦重，证轻药亦轻，证变药亦变。人的差异，对药物的耐受性，亦应注意。临床应用要根据患者的阴阳含量来决定附子汤中阴阳药的含量，辨证精确，用药恰当，效果就好。

　　　　2附子汤的组成各药亦含阴阳，以《中华本草》精选本为主要参考叙述如下

　　　　附子主产于四川江由，那里高温多雨，所以附子亦为水中之阳，属于阳中含阴。并不是所谓的纯阳药，亦是由阴阳两部分组成的。功能属阳，物质属阴。附子含乌头碱、次乌头碱、乌胺等物质。其药理作用，强心作用不因煎煮时间延长而减弱，或消失。对心脏的作用可能通过直接作用或间接作用，即直接对心脏的兴奋作用和因激动受体，释放儿茶酚胺的间接作用。抗心肌缺血、缺氧作用是因为其能降低心肌耗氧量，增加心肌的供血、供氧。抗炎的主要成分是乌头类化合物。提高血清补体含量，提高阳虚患者的体液免疫能力。附子具有胆碱样、组胺样及抗肾上腺素作用，能显著兴奋离体肠管的自发性收缩，去甲乌药碱还具有显著平喘作用。其味甘、辛，性热、有大毒。归心、肾、脾经。《吴普本草》“大温”。《别录》：“味甘、大热、有大毒”。《医学起源》：“气热，味大辛、其性走而不守，通行诸经引用之。”《心印绀珠经》：味辛、性热浮也，阳中之阳也。《本草经疏》：“其气味大辛大热，微兼甘苦、而有大毒气厚味薄、阳中之阴，降多升少，入手厥阴、手少阳三焦兼入足少阴、太阴经”。《药性切用》：“入肾命、而通行十二经”。具有回阳救逆、补火助阳、散寒祛湿之作用，《本经》：“主风寒咳逆邪气”。《别录》：“心腹冷痛，霍乱转筋、下痢赤白”。张洁古：“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”。《药性集要》：“治短呃，虚寒喘”。《崒全裘本草述录》：“偏风半身不遂、下血虚寒痈疽久漏，久痢休息，虚寒痼冷，肝肾之阳不足必用之品”。附子温阳之功，上能助心阳以通脉，中能温脾阳以散寒，下能补肾阳以益火。阳随阴脱者，君宜用本品以挽救散之亡阳。与干姜同用，以助其升发阳气。与人参同用于温阳中增强益气固脱之功。治肾阳不足、命门火衰、阳痿滑精、肢冷畏寒、小便自遗者常与肉桂、熟地、山茱萸，枸杞相伍，于阴中求阳，温肾益精。若脾肾阳虚、脘腹冷痛、大便溏泄者，常配干姜、白术温中补脾。治冷痢日夜不止属大肠虚滑者，常配干姜、肉豆蔻以固肠止泄。治身面浮肿、小便不利属脾肾阳虚者，每与白术、茯苓相伍，兼有温阳利水健脾之功。阳虚风寒外感者，于发散中配附子以助阳解表。湿温缠绵、阳衰湿困、昏沉瞀闷、渴而引饮者，于芳香化湿中加用附子，以扶阳逐湿。阳衰邪陷者，于清解宣透药中加附子以温阳透邪。白芍，味苦酸，性微寒，归肝、脾经。是附子汤中的阴药，与附子共同组成一个阴阳相合的整体。制约着附子的热性，滋润着人体的阴液，具有多种药理作用。其主要化学成分芍药苷、氧化芍药苷等。具有中枢抑制作用，解痉作用，对平滑肌有抑制或解痉作用，抗炎、抗溃疡作用，能促进巨噬细胞的吞噬作用，对细胞免疫和体液免疫有增强作用，有扩张血管和增加器官血流量作用等。《医学启源》：“《主治秘要》云：性寒味酸、气厚味薄，升华而微降，阳中阴也”。《本草正》：“味微苦，微甘，性颇寒，气薄于味敛降多而升散少，阴也”。张洁古：“泻肝，安脾肺，收肾气，止泻痢，固腠理，和血脉，收阴之，敛逆气”。王好古：“中气治脾虚中满，心下痞，肋下痛善逆等”。朱丹溪：“白芍酒浸炒，与白术同用则补脾，与川芎同用则补肝，与人参、白术同用则补气”。茯苓味甘淡、性平，归心、脾、肺、肾经。其药理作用：利尿、增强免疫作用。《医学启源》：“《主治秘要》云，性温、味淡，气味具薄，浮而升，阳也”。《品汇精要》：“气薄者，阳中之阴也”。人参味甘、微苦，性平。归肺、脾、心肾经。《珍珠囊》：“甘、苦，阳中微阴”。《医学启源》：“《主治秘要》云：性温、味甘，气味具薄，浮而升，阳也。又云，阳中之阳”。《本草经疏》：“气味不厚不薄，升多于降”。《药品化义》：“属纯阳、体微润、气香而清韵，味甘、性大温、性与气味具厚”。《得宜本草》：“能通行十二经”。《滇南本草》：“治阴阳不足。肺气虚弱”。《本草要略》：“通经活血”。《本草蒙筌》：“定喘嗽、泻阴火、滋补元阳。能回阳于垂绝，去虚邪于俄顷”。“气虚导致阳虚，气脱常伴亡阳”。与附子同用，共收补气固脱，回阳救逆之效。与白术同用则补其中。《本草经疏》：“人参补五脏阳气之君药，开胃气之神品，与附子同用治阳气脱，温肠胃中冷”。治一切水气，通身肿满。养正邪自除，阳旺则生血。胃弱不能食，脾虚不磨食。人参补虚，虚寒可补，虚热亦可补，气虚可用，血虚亦可用。里虚则痛补不足也。白术，味苦、性甘温，归脾胃经。《汤液本草》：“味厚气薄，阴中阳也”。《珍珠囊补遗药性赋》：“味甘性温，无毒，可升可降，阳也”。有利尿作用，能促使电解质，特别是钠的排出，增强人体免疫功能。《药性论》：“治水肿胀满，止呃逆，腹内冷痛。吐泻不止及胃气虚冷痢”。《日华子本草》：“冷气腹胀，滑痰，治水气，利小便”。《医学启源》：“除湿益燥，和中益气。其用有九，温中，一也，去脾胃中湿，二也，除胃热，三也，强脾胃，进饮食，四也，和胃生津液，五也，主肌热，六也，治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，七也，止渴，八也，安胎，九也”。《药类法象》：“去诸经之湿，理肾”。《汤液本草》：“治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心、胃，下而利脐，在气主气，在血主血”。《本草衍义补遗》：“除湿之功为胜，又有汗则止，无汗则发，味亦有辛，能消虚痰”。《药性考》：“兼补气血，定痛止呃逆，水肿宜之”。

　　　　3典型病例

　　　　患者，男，57岁，患慢性气管炎30余年，每年冬季发作数次。胸闷心慌3年余，15天前出现下肢无力，嗜睡乏力，安静状态下亦心慌，于1993年4、5月来诊，查体：憋喘状，说话无力，面色紫暗，口唇发绀，心尖搏动位于剑突下，心音低钝、心律43次/min、两肺呼吸音降低，偶闻干性啰音，舌苔黄厚，前半部较干糙，脉弦细数。心电图;心律43次/min，肺心病图形。胸透肺气肿，肺心病，慢支合并感染。辨证;肺气虚弱，湿热内阻。附子(单包)5g，白术20g，全瓜蒌20g，胆南星20g，薤白10g，丹参20g，枳实10g，肉桂5g，黄连5g，公英30g，地丁30g，白芍15g。4剂服后感觉良好，下肢稍有力。加减服用10余剂，舌苔由黄厚糙，变为黄厚微腻。体力改善，患者自己可行走百米左右，附子加至15g左右，曾一度出现内热较甚，附子适当减量，服至50余剂，患者已能从事轻微体力劳动。后配制丸药巩固，至今已16年未犯，咳喘多年未作。

　　【参考文献】
　1彭子益.圆运动的古中医学.北京：学苑出版社，2007，6;8;10;11;376;372-373;385.

　　2 马宪友.加味附子理中汤治疗亚急性、慢性肠炎、痢疾200例.中医杂志,1995,36(增刊):218.

　　

加味芍甘附子汤对膝骨关节炎的治疗作用观察*

　　【摘要】目的观察加味芍甘附子汤治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法将符合入组标准的70例患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例。治疗组给予加味芍甘附子汤，每日1剂，早晚2次口服，共4周，对照组予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服，每次2粒，每日3次，共4周。对治疗前后关节疼痛积分(VAS)变化、Lequesne膝关节骨关节炎严重指数(ISOA)进行比较。结果两组患者治疗后关节疼痛改善都明显优于治疗前(P<0.05);治疗后两组比较，治疗组评分低于对照组，但差异无显著性(P>0.05);结论加味芍甘附子汤可缓解膝骨关节炎患者的关节疼痛症状，有一定的临床疗效。

　　【关键词】芍甘附子汤;膝骨关节炎;VAS

　　　Effects of added SHAOGANFUZIdecoction on knee osteoarthritis

　　　　HOU Xiu-juan, ZHU Yue-lan.Rheumatism Immunity Branch,Beijing Chinese Medicine UniversityAffiliated Dongfang Hospital, Beijing 100078,China

　　　　[Abstract] Objective To observethe effect of added SHAOGANFUZI decoction on knee function.Method70 examples of knee osteoarthritis patients were divided into thetreatment group and the control group randomly,35 examples in eachgroup. Added SHAOGANFUZI decoction was used in treatment group,onedose every day for 4 weeks; glucosamine hydrochloride capsules wereused in control group(0.48g, tid) for 4 weeks.The visual analoguescales(VAS) and the Lequesne(ISOA) were compared between twogroups.Results VAS and Lequesne scores after being treated of boththe treatment group and the control group were all lower than thosebefore treated,but there were no statistical significance betweentwo groups of the scores after being treated for 4 weeks.ConclusionThe SHAOGANFUZI decoction can relieve the knee pain of the kneeosteoarthritis.

　　　　[Key words] SHAOGANFUZIdecoction;knee osteoarthritis; visual analogue scales

　　　　骨关节炎是临床上的常见病、多发病之一，我国正步入老龄化国家行列，骨关节炎的发病率正处上升趋势，并以膝关节骨关节炎(kneeosteoarthritis， KOA) 居多。其特点为关节软骨退化、变性和坏死，并在软骨下及关节周围有新骨形成，最终累及滑膜、关节、韧带、肌肉，因为关节疼痛严重，影响膝关节功能，给生活带来不便。笔者应用加味芍甘附子汤治疗膝骨关节炎取得了一定的疗效，现报告如下。

　　　　1临床资料

　　　　1.1一般资料所有病例70例均为北京中医药大学东方医院2009年6月-2010年4月期间的住院患者，确诊为膝关节骨关节炎，根据就诊顺序，通过随机数字表分为治疗组及对照组。其中治疗组共35例，最终纳入病例为33例，2例患者均因不能完成治疗疗程剔除，其中男13例，女20例，年龄40～80岁，平均(53.23±15.56)岁，病程平均(3.25±1.35)年;对照组35例，最终纳入病例为32例，1例患者因关节疼痛加重服用非甾体消炎止痛药物剔除，2例患者因胃部不适停用药物。男13例，女20 例，年龄41～84岁，平均(55.03±17.26)岁，病程平均(4.01±1.76)年。所有患者无明显外伤史，均拍摄双膝关节正侧位X线片，X线分期在0～Ⅲ期。两组资料经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　　　纳入标准：(1) 西医诊断标准：符合1997年美国风湿病协会修订的《膝骨性关节炎分类标准》及2007 年中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》标准[1];(2)中医辨证属于寒瘀痹阻证者;参考《中医内科学》制定[2];(3)年龄40～85岁;(4) X线分期为0～Ⅲ期;(5) 能配合完成治疗方案者。

　　　　排除标准:(1)不符合骨性关节炎诊断标准者;(2) 不属于药物作用范围内病例;(4)哺乳妊娠或正准备妊娠的妇女;(5)过敏体质及对多种药物过敏者;(6)合并心，脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者。

　　　　1.2 方法

　　　　1.2.1分组按照随机表，将符合纳入标准的膝关节骨关节炎患者70例，随机分为两组。每组各35例，治疗组：口服加味芍药甘草附子汤,每日1剂，共4周;对照组：口服盐酸氨基葡萄糖胶囊2粒，每日3次，共4周。

　　　　1.2.2 药物 加味芍药甘草附子汤：赤芍15g，白芍15g，黑顺片15g ，桂枝12g，鸡血藤15g，川怀牛膝各15g，骨碎补15g，鸡血藤20g，当归10g，生甘草10g。水煎服，每日1剂，黑顺片先煎1h后放入其他药物同煎30min。盐酸氨基葡萄糖胶囊：0.24g/粒，山西中远威药业有限公司 ，生产批号20090510。

　　　　1.3 评价指标

　　　　1.3.1 安全性指标 检测治疗前后血常规及谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐，心电图。

　　　　1.3.2疗效性指标疼痛疗效判定，采用(直观模拟疼痛尺度表)VAS法，评价治疗前后VAS分值变化。Lequesne膝关节骨关节炎严重指数(ISOA)：用于评价关节疼痛及功能状态，包括关节疼痛、肿胀、怕冷、沉重程度及关节功能障碍程度。

　　　　1.3.3 疗效判断 参考《中药新药临床研究指导原则》，疗效评定采用改善值百分率=(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分×100%，分四个等级：临床基本痊愈：改善百分率≥95%;显效：50%≤改善百分率<95%;有效：30%≤改善百分率<50%;无效：改善百分率<30%。

　　　　1.4统计学处理假设检验水准定为0.05，数据用均数±标准差表示，采用t检验，对两组的差别及组内治疗前后比较用t检验，应用SPSS12.0软件进行统计学处理。

　　　　2 结果

　　　　2.1两组患者治疗前后关节疼痛积分(VAS)变化见表1。两组患者治疗前关节疼痛积分相比差异无显著性(P>0.05);两组患者治疗后关节疼痛改善均明显优于治疗前(P<0.05);治疗后两组比较，治疗组评分低于对照组，差异无显著性(P>0.05)。表1两组患者治疗前后关节疼痛积分比较

　　　　2.2 两组患者治疗前后病情严重指数变化见表2。两组患者治疗前病情严重性指数相比差异无显著性(P>0.05);两组患者治疗后病情严重性指数的变化明显优于治疗前(P<0.05);治疗后两组比较，治疗组评分低于对照组，但差异无显著性(P>0.05)。表2两组患者治疗前后膝关节严重性指数比较

　　　　2.3两组临床疗效比较见表3。治疗组基本临床痊愈率12%，总有效率为87.8%;对照组基本临床痊愈9%，总有效率为90.25%。两组总有效率比较经χ2检验，差异无显著性(P>0.05)，提示两组的临床总有效率差异无显著性，两组治疗效果相当。表3两组疗效比较

　　　　2.4不良反应所有患者治疗过程中无严重不良反应出现，两种治疗方法均安全。

　　　　3 讨论

　　　　骨关节炎以中老年为多见，女性多于男性，本研究资料与此一致，且随着年龄增加，发病率明显增高，75岁以上人群中80%患有骨关节炎。可见其患病人群之广。而对于负重大、活动多的关节，尤其膝关节，发病几率尤其增加。骨关节炎致残比例在人群中约占2%～6%，是造成经济损失的主要疾病之一。北京市已将骨关节炎作为严重危害人民健康的十大重点防治疾病之一，可见其危害的严重性。

　　　　骨关节炎可归属于中医“痹证”、“骨痹”范畴。其病机多由于风、寒、湿邪侵犯人体，邪气流著于关节，经脉受阻，加之年老肝肾不足、气血亏虚、筋骨失养，发为本病。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿邪是致痹的外因，瘀血是其病变过程中的病理产物。邪、瘀日久可致虚，邪、瘀两者也相互为患。且病程日久者多出现明显的寒瘀阻络之征，而以上病理因素均为“阴邪”。以温经通络，和营止痛为治疗大法，以芍甘附子汤为基础加味，用于痹证患者的治疗，取得较好的临床疗效，患者依从性较好。

　　　　芍甘附子汤出于《伤寒论》，由芍药、甘草、附子组成，原为阴阳双补，调和营卫所用。目前将该方用于类风湿关节炎治疗的报道较多[3]。方中附子温经止痛，为阳中之阳，其性善走，通上达下，行表彻里，功擅补火助阳，散寒止痛，是治疗阳虚、阴寒内盛之要药，本方中取其散寒扶阳止痛之功，阳运经气自通。药理研究显示，附子提取液具有调节免疫、抗炎、镇痛等作用。方中芍药附子相伍，入阴走阳，缓急之中通经。且芍药可部分增加制附子镇痛、抗炎、免疫调节等作用，而减轻其毒性反应;芍药甘草缓经脉之拘急而止痛，临床广泛用于各类疼痛病症。目前白芍广泛用于风湿免疫病的治疗，其药理学研究表明，具有抗炎、调节免疫及镇痛等作用，与附子配伍，有增效减毒的作用[4];加骨碎补入肝、肾经，补肾壮骨，活血续伤;鸡血藤性味苦、甘，温，入肝、肾经，能活血补血，舒筋活络，熄风祛痹，可用于筋骨疼痛、肢体麻木、风湿痹痛等症;当归味辛温，可活血补血，调经止痛，用于跌打损伤、风湿痹阻的疼痛证。全方诸药配伍，共同起到温经补肾，通络止痛之功。用治痹证既可祛除病因，又可改善临床症状，易长期坚持服用，临床应用依从性也较好。本研究也证实，该方可明显改善膝骨关节炎患者的关节疼痛等症状。但其在改善功能的同时，是否对炎性指标也有改善作用，其作用的靶点如何，还需进一步研究。

　　【参考文献】
　1 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南.中国临床医生杂志，2008，36(1)：82-85.

　　2 田德禄,邹建华.中医内科学.北京：人民卫生出版社，2007，6.

　　3 杨景锋.芍甘附子汤对大鼠免疫调节及关节滑膜超微结构形态的影响.陕西中医学院学报,2004,27(3):65-67.

　　4 李睿明，李卫平.附子汤与芍药甘草汤合用的镇痛作用及机制研究.现代中西医结合杂志，2002,11(23)：2323-2325.

　　

麻黄细辛附子汤验案二则

　　　　案1面神经炎

　　　　蒋某，男，18岁。学生。2008年11月就诊。

　　　　自诉口角流水,右眼不能闭合2天。刻下症见：瘦弱，畏寒怕冷，纳差便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。神经系统检查：神清，双侧额纹不对称，右侧额纹基本消失，右眼睑不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，右口角低垂，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧锥体束征阴性。心肺正常，肝脾正常。中医诊为面瘫，西医诊为面神经炎。证属寒邪直中，络脉不通。治以温阳散寒，通经活络。处方：麻黄30克，细辛30克，附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，防风30克。7剂，每剂以水1600毫升，煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。前后守方加减服用30剂，完全恢复正常。

　　　　案2突发性耳聋

　　　　刘某某，男，58岁。2009年12月就诊。

　　　　自诉一周前受凉感冒，突然出现双耳听力下降，渐至耳聋。与家人面对面说话需大声。曾在某医院查电测听示：神经性耳聋。刻下症见：形体肥胖，畏寒怕冷，鼻流清涕，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属风寒直中少阴，窍闭失聪。治以温阳散寒，启闭开窍。处方：附子90克(与生姜45克一起先煎1小时)，细辛30克，麻黄30克，防风30克，菖蒲30克。7剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。7剂服完，与家人面对面交谈不需大声。上方继服7剂，基本恢复正常。

　　　　按：麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”302条：“少阴病，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，麻黄附子甘草汤主之。”麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤具有相同的病机和症状表现，轻重程度有所不同。《伤寒来苏集》：“少阴主里，应无表证。病发于阴，应有表寒。今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。太阳之表脉应不沉，今脉沉者，是有太阳之证而见少阴之脉也，故身虽热而脉则沉也。所以太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，此少阴病而表反热，便于表剂中加附子以预固其里。夫发热无汗，太阳之表不得不开，沉为在里，少阴之枢又不得不固。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生便远。惟附子与麻黄并用，则寒邪虽散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之与辛以散之者，又少间矣。”二者的基本病机是少阴虚寒，寒邪直中。临床常用其治疗阳虚感寒之症。古云“伤寒专伤下虚人”“下虚”即指少阴肾之“元阳”、“元气”之虚。案1患者虽仅18岁，但平素纳差便溏，里虚内寒较甚，“元气”、“元阳”受损。阳虚之体，更易感寒。所谓“同气相求”也。案2患者年近花甲，“元气”、“元阳”渐衰，阳虚气怯，感寒之后直中少阴。少阴属肾，“肾开窍于耳”，寒邪闭窍故耳聋。药证相合，故取效迅速。

桂枝加白术附子汤方证特征

　　　　《伤寒论》中相关条文有，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。从条文中不难看出，汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是，这里的“身体疼烦，不能自转侧”、“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛、烦躁不安、辗转难眠等症状。

　　　　从药证分析，本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。

　　　　桂枝汤可以发汗解肌，调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证，即“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”由此可见，汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证，如玉屏风散证、桂枝加黄芪汤证等，北宋庞安时对其进行了深入观察，发现其方证典型表现为：“病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒。”在这里庞安时非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁，减之则浑身湿冷发凉的特点，切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时，也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值；“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”现代有学者发现，平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性，并将之名之曰“桂枝体质”，可以认为这是对经典中“病形像桂枝”、“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为：“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等，这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似，有人称其为‘桂枝汤体质’。”由此可见，本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。

　　　　方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。

　　　　白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎，遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所以用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干结是使用白术的指征。

　　　　兹举该方治验案例一则：

　　　　丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。

　　　　主诉腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30g，熟附片15g。五服，水煎服。

　　　　二诊（2008年2月2日）药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。

　　　　三诊（2008年2月10日）药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。

　　　　药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。

　　　　按：回顾治疗过程，用内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看作是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。

　　　　三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。

附子汤的临床辨证新用

麻黄细辛附子汤应用三则

　　　　麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴病见脉沉，系肾阳虚馁之本象；反发热者，乃风寒郁遏太阳经脉所致。表里同病，故取麻黄发越太阳之风寒；附子温养少阴之真阳；细辛温经达表，有助于阳气的振奋。药仅三味，“使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散”，笔者用于杂病，其效如期。今举其三则，与同道交流。

　　　　鼻鼽

　　　　张某，男，32岁。自幼患气管炎，近年患鼻炎，犹以阴雨天甚。刻诊：鼻流清涕，鼻塞，鼻腔有酸楚感，由此引起嗅觉亦不敏感，耳鼻喉科诊为“过敏性鼻炎”，曾用抗菌消炎及抗过敏药物治疗，初期有效，渐至无效。舌苔薄白而滑，脉象弦细，带有紧象。病为中医“鼻鼽”，谓鼻塞不通之义。属自幼体质虚弱，肺肾气虚，卫外失护，风寒反复外袭，故卫外之门户——鼻腔通气功能失常。法当扶阳护卫，驱散表寒。方用麻黄细辛附子汤加味：生麻黄5g，细辛5g，炮附子6g，蜜炙黄芪15g，防风10g，炒白术10g，炙甘草10g，7剂，水煎服。二诊：鼻腔通气改善，仍流清涕，恶风畏寒，脉舌同上。炮附子加至15g（另先煎40分钟），加炮干姜10g，7剂。三诊：鼻流清涕明显减少，肌肤和鼻腔有温热感，炮附子减为10g（仍先煎），10剂。四诊：症状基本消失。嘱用金匮肾气丸，小剂量服之，以扶肾气。是年春节得知，一冬未发。

　　　　鼻鼽之名，最早见于《素问·脉解篇》，但无症状；至金代《刘河间医书六种》则云：“鼽者，鼻出清涕也。”明代·戴思恭《证治要诀》云：“清涕者，脑冷肺寒所致。”肺肾虚寒乃是鼻鼽的主要因素，扶肾阳而护肺卫为当务之急。附子是扶阳之要药，肾阳充足，卫气有源，则卫外功能自然增强。另取玉屏风散健脾益肺，以激发中焦生发卫气的作用。脾肾之气充沛，肺系的生理机能就会得到改善，而属于肺系的鼻腔也会恢复正常的生理功能。

　　　　血痹

　　　　谢某，男，48岁。患下肢酸困麻木1年余，疼痛1个月。查腰椎及膝关节无异常，两下肢静脉曲张严重，扪之凉而不温。舌质暗红，脉象弦细而紧。属血痹范畴，诊为阳气失煦，寒凝血脉。法当温阳补气，活血散寒：炮附子10g（先煎30分钟），细辛5g，生麻黄5g，生黄芪30g，当归10g，生甘草10g，5剂，水煎服。二诊：药后效不明显，但无不适。继用7剂，下肢有温热感，加入豨莶草30g，怀牛膝15g，另用三九免煎冲剂：水蛭、地龙、僵蚕各2包，分2次冲服。三诊：下肢麻木疼痛减轻，局部静脉色形有所改善。继用上方，另加用外熏洗方：透骨草30g，墓头回30g，川牛膝30g，千年健30g。先浸泡30分钟后，再上火煎煮，将2次水煎液混合，倒入洗脚盆内，遂加入白酒100ml，姜汁醋100ml，先熏后洗（患肢）。每剂药可熏洗2次。四诊：半月后来诊，下肢疼麻等症状消失，局部静脉粗胀明显减轻。

　　　　血痹证治见于《金匮要略》，其证“如风痹状”，以麻木为主症，但亦有疼痛酸困者，多由疲劳汗出，卧不时动摇，腠理开，风寒外入所致。黄芪桂枝五物汤补气和营，祛风通痹，但温经散寒之力较弱。本例虽属血痹病门，但有风痹之状，寒凝血瘀症状比较明显，故选用麻黄细辛附子汤温经散寒，初加当归补血汤养血温经，后加虫类等药，以冀通络以祛瘀。其外洗方为经验方，凡肢体麻木疼痛酸困者，皆可洗用，有祛风散寒、通络化瘀、温经活血的作用，应用多年，每获良效。

　　　　迟脉症

　　　　徐某，女，57岁。患胸闷、心慌1年余。曾被诊为“病态窦房结综合征”。刻诊：胸闷，心慌，时有头晕，目眩，并见神疲，乏力，手足不温，夜尿多，舌质淡红，苔薄白，脉弦细、迟缓，有结象。查血压96/58mmHg，心电图示心率48次/分，窦性心动过缓及不齐。病属心肾阳虚，心阳不能温运血脉所致。法当温阳益气，通络复脉：炮附子10g（先煎30分钟），生麻黄6g，细辛5g，西洋参10g（另煎），赤芍15g，薤白15g，桂枝10g，炙甘草30g，7剂，水煎服。二诊：胸闷减轻，余症未减，但无不适感，继服7剂，以观疗效。三诊：头晕目眩未发作，心率50次/分，加入茶树根20g，10剂。四诊：手足转温，但夜尿仍多，加入益智仁30g。五诊：心率维持在50～55次/分之间，症状明显改善。后在上方基础上，随症加入安神之酸枣仁、五味子，宽胸之荜拔、良姜。调治3月余，症状消失。平均心率55次/分，活动后可达65次/分，心电图：心率55次/分，示窦性心动过缓。

　　　　《脉经》云：“迟为阳不胜阴，故脉来不及。”李时珍则曰：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”迟脉为阳虚之征，由于阳虚，内脏会出现寒象证候，阳虚为本，虚寒为标。故治疗当以温阳益气为主，佐以温经活血药，以促使阳气布散，血脉通畅。麻黄细辛附子汤既能温养肾（少阴）中之元阳，又能温阳腠理（太阳）之卫阳，这样就有助于阳气的全身敷布，内则涵养真阳，外则温经御寒。所加之药，多为温经益气、活血化瘀之品；惟茶树根功非一般，近年来主要用于冠心病、心律失常等，有温阳活血的功效。其用量不超过30g，否则会有恶心欲呕之症。

少阴病当灸及附子汤证

　　少阴病当灸及附子汤证
《伤寒论》原文︰少阴病得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
陈修园曰︰此宜灸鬲关二穴以救太阳之寒，再灸关元一穴以助元阳之气。
元阳存于何处？盖人身有两气海，《内经》谓膈上为气海，此后天之气海，所藏者宗气也（即胸中大气）。哲学家以脐下为气海，此先天之气海，所藏者祖气，即元气也。人身之元阳，以元气为体质，元气即以元阳为主宰，诚以其能斡旋全身则为元气，能温暖全身则为元阳，此元阳本于先天，原为先天之君火，以命门之相火为之辅佐者也（此与以心火为君火，以肝中所寄之少阳相火为相火者，有先天后天之分）。至下焦气海之形质，原为脂膜及胰子团结而中空，《医林改错》所谓，形如倒提鸡冠花者是也。人生结胎之始先生此物，由此而下生督脉，上生任脉，以生全身，故其处最为重要之处，实人生性命之根也。有谓人之元气、元阳藏贮于胞室者，不知胞室若在女子，其中生疮溃烂，原可割而去之，若果为藏元气、元阳之处，岂敢为之割去乎？
《伤寒论》原文︰少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
【附子汤方】附子二枚炮去皮破八片，茯苓二两，人参二两，白术四两，芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

麻黄细辛附子汤应用

　　　　□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院

　　　　《伤寒论》第301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。麻黄细辛附子汤重在温经解表，主治少阴病兼表证，也是太少两感证的良方，但临床实际运用大大超出条文范畴。笔者应用麻黄细辛附子汤有两点重要体会：一是要遵守远方药量配比；二是该方晚上服时，最好在晚饭前服，不要延至临睡前服药，否则，部分患者会因兴奋而影响睡眠质量。现举验案两则：

　　　　感冒

　　　　刘某某，女，68岁。10天前因感冒而间断治疗，仍头懵、额及眼眶处疼痛，发冷，困倦。诊见：头懵痛，畏冷，脊背阵阵冒凉气，无汗，乏力，无口苦、口渴，二便调，舌淡暗、苔薄白，脉沉细。证属太阳、少阴合病，方予麻黄附子细辛汤加味：炮附子9克，麻黄、细辛、白芷各6克。3剂，水煎服。诉服1剂药后即身、背冷感消失，头懵痛明显减轻，3剂药服完，诸症悉除。

　　　　患者阳虚感受风寒，治之不当，太阳未解，又入少阴，证属太少两感，里虚兼表，缠绵难愈。故方拟麻黄细辛附子汤鼓动阳气，振奋机能，温里散寒，以促表解。加白芷以助发表祛风，主治头懵痛，特别是眉棱骨处疼痛，《神农本草经》谓其有“主寒热、头风侵目”之功。方虽小，因认证较准，效如桴鼓。由此可见，用经方，其药味及剂量，可因人、因病证而灵活掌握，只要辨证准确，剂量间配比合理，有时小剂量即可见效，小剂量不行时，可再据证逐渐加量。

　　　　腰痛

　　　　张某某，女，38岁。半月前因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，伴右臀部及右下肢麻木疼痛，夜甚，不能转侧翻身，行走有右腿短的感觉，CT示：L3/L4椎间盘膨出，L5/S1椎间盘脱出。牵引等治疗无效。诊见：舌暗，苔白厚腻水滑，脉沉。证属少阴阳虚，寒湿痹阻。治宜温阳祛寒化湿。方予麻黄细辛附子汤合肾着汤化裁：炮附子15克（先煎1小时），麻黄、细辛各12克，干姜、茯苓、杜仲、狗脊各30克，炙甘草、白术、川牛膝各15克。4剂，水煎服。2诊诉腰痛明显减轻，夜间已可翻身转侧，仍发凉，臀部及下肢仍痛，麻木减轻。上方炮附子加至30克（先煎1小时），麻黄、细辛各加至15克，继服8剂而痊愈。

　　　　此乃患者过劳伤阳，阳气痹阻，寒湿留滞于腰部及下肢经络肌肉所致，故主以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，合以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证主在“腰以下冷痛”，即痛不仅在腰部，常连及胯及下肢部。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”；狗脊“主腰背强，关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛；牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》）尚可引药下行。以上方证相应，故疗效极佳。

《金匮要略》湿病学习体会

　　来源：中国中医药报

　　湿为六淫之一，《金匮要略》中湿病是以病因命名。大凡因湿致病，有内外之分，治疗原则不外化湿、燥湿、发汗和利小便等。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇主论外湿，列为十一条，在治疗上备有六张方子。从整体上来看，实系治湿病的三个取微汗法。盖因湿属阴邪，最易伤阳，其性濡滞，不易速去故也。其一，开泄腠理，有麻杏薏甘汤和麻黄加术汤，主治表实证；其二，益气祛湿，有防己黄芪汤，主治表虚证；其三，温阳化湿，有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。
从湿病所列六张方子之组成分析，助阳化气和祛湿解表，两者相辅相成。治外湿固以发汗为主，但须顾护人体阳气。因湿属阴邪，伤阳为先，其性濡滞，不易速除。祛湿则有益于助阳，助阳则湿邪易化。故六首方剂所用11味药，除附子以外其性皆温，乃取温化以缓图也。虽附子辛热，但与他药相伍，已属因势利导之法。
生姜、大枣、甘草三药，临证亦不可忽视。盖因表湿伤营损卫之时，表气不和，则有碍湿邪之外透。仲景善以姜枣草合用，能外和营卫，通津液以和表；内健脾胃，风湿之邪易于外泄而解。
仲景立法严谨，用药精专。以桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤为例。三方的治疗作用主要取决于桂枝、附子、白术三药间的配合。其取舍之理，原文所述不甚分明。笔者认为附子配桂枝，其温阳作用偏表，温经散寒，使湿从表解；附子协白术，温阳作用偏里，助里阳以化湿，则湿从里去，三药同用，则表里皆治。所以，临证首应分辨邪气在表抑或入里，孰多孰少，以免用药盲目，药力牵制，有碍疗效。
综观《金匮要略》治湿之法，表实者发汗不忘利湿，表虚宜微汗而不忘益气；阳虚补阳为先，正虚扶正为上，乃是后学在临床上应掌握的关键所在。（吴沛田）

附子汤

　　附子(五钱)、炮人参 (三钱)、白朮 (三钱)、云苓 (三钱)、白芍 (三钱)

　　此仲景温肾之主剂,附子色黑大温, 能补肾中之阳, 肾阳者, 水中之阳,泄水之阳者木也, 故用白芍以平之, 封水之阳者土也, 故用白朮以填之, 水中之阳, 恐水邪泛溢则阳越,茯苓利水,俾阳不因水而泛, 阳斯秘矣, 水中之阳, 若无水津以养之, 则阳不得其宅, 故用人参以生水津, 使养阳气, 阳得所养, 阳斯冲矣,六味左归, 补肾阴以养气之法, 都气丸,所以得名也, 附子汤, 肾气丸, 补肾阳