调和营卫与桂枝汤（戴丽三）

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　　桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一，仲景方约二百余首，其少用桂枝扬加减变化而出者计有二十八方，约占七分之一。此方不仅用于外感风寒表虚证，且大量用于临床各科之无表证者。前人柯韵伯、王子接、郑钦安都谈到本方既是解表剂，又是和里剂，尤其王子接论述伤寒方，列桂枝汤为和剂祖方。历代医家称誉此方为仲景“群方之冠”。实践证明，桂枝汤功用既能调和营卫，又能燮理阴阳，与麻黄汤之专于发表，及三承气汤之专于攻里者不同。正因为它具有解表和里的功效，因此可用于营卫失调、营卫不足及阴阳失调所导致的许多病症。但是，历代注解《伤寒论》的某些医家，大多将它局限于治太阳表虚证。现代出版的某些方剂专书亦只强调其解表的一面，而忽视其更为重要和里的一面，易使读者产生桂枝汤仅能用于外感表证的错觉，限制了该方对许多里证的运用。特别是晋朝王叔和“桂枝下咽，阳盛则毙”一语出来后，有的医家临证时不加分析，有的甚至对桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方，或将之人为地划了禁区。
实践证明，《伤寒论》所裁之方剂，是有理论根据的，并有严谨的法度可循。如离开理论而谈方刑的效能和运用，必将成为无源之水，无本之木。至有“千方易得，一效难获”之以。古代方剂，特别是经方，其组成一般都贯穿着理、法、方、药的有机联系。方与药，蕴藏着质量互变的规律；证与方，体现着异病同治、同病异治的辩证思想。掌握方剂的运用，必须首先掌握制方的原理，只有在理论的指导下，方能使治法、方剂和药物相互紧密联系起来，从而在中医辨证论治过程中体现出理、法、方、药的统一性。所谓善学者，取其法，而不泥其方。这说明重视理论学习，掌握精神实质的重要性。只有如此，才能真正理解和掌握经方的效用，扩大其治疗范围，突破人为的局限。

一、营卫概要

桂枝汤主要功效是调和营，燮理阴阳，它不仅用于外感表虚证，更重要的是用于内伤营卫不和，阴阳失调的许多疾病，这就有必要系统而概要地回顾一下有关营卫方面的理论。以加深对桂枝汤方义的理解，更好地掌握共临床运用。

(一)营卫的生成

《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”具体地描述了营卫的生成，来源于饮食物经过中焦脾胃的吸收转化而成的“精气”(指具有营养价值者），通过心肺的气化作用则化为营气与卫气。

(二)营卫的分布与生理功能

素问·痹论篇》云：“荣者(荣与营通用)，水谷之精气也，和调他于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”指出了营与卫性质不同，故功能和分布也不同。《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也”。指出了营气系精气之柔和成分，是水谷入胃，借中焦热能，吸取其汁液，流注于脉中，化而为血，故常营血并称。卫气乃水谷入胃，是中焦之热能所蒸发出的气体，属精气之雄厚成分，不能入于血脉之中，只能循宗气而分布于血脉之外，运行于皮肤，分肉和四末，故常肺卫并称。但两者之间是相互为用，不可分割的。正如张景岳所说：“卫主气而在外，然亦何尝无血，营主血而在内，然亦何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣，但行于内者，便谓之荣，行于外者，便谓之卫。此人身阳阳之道，分之则二，合之则一而已。”这更加具体地论述了营、卫、气、血的实质与功能及其分步的不同。

(三)营卫与脏腑的关系

《难经》第三十二难云：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，营周于外。”具体的指出了心肺与气血荣卫的密切关系。由于心主血，肺主气，营卫统摄气血，心肺为之主宰，经气的环流，促进了营血运行全身，揭示了营卫直接与心肺的关系，与气血相连。营卫与气血，营卫与心肺，均存在着内在的紧密关系。
若改进一步加以探讨，心主血，肝藏血，脾统血，根据营卫统摄气血及张景岳所云：“血中有气，气中有血”的理论，血液的运行和统摄，必须靠气的推动，才能发挥作用、才能保持一定的温度。如果营卫调和，营卫不虚，则心、肝、脾功能正常；否则易导致这些内脏功能的紊乱。脾不仅能统血，还能益气，因能益气，才能使水谷精激化生营卫。故金元四大家之一的李东恒说；“胃为卫之本，脾乃营之源。”说明脾胃乃营卫生化之源。
肾主诸阳，卫为气，属阳，卫阳与肾阳相通，营卫虽生化于中焦，仅属阳气的卫气却出于下焦(见《灵枢·营卫生会篇》)，可见卫气与肾密切相关。
综上所述，营卫与心、肺、肝、肾、脾胃有着十分密切的关系。换句话说，调和营卫和补养营卫，有助于这些脏腑功能活动的加强。也可以说，这些脏腑的某些疾病，当反应出营卫失调或营卫不足时，通过调和营卫或补养营卫，即可得到纠正或恢复。

(四)营卫的病理表观

营卫的生理功能正如前述，当其功能正常时，由于有营血荣养，卫气卫外，则无病理状态出现。一旦营卫失调或不足，则产生病理反应。加“卫气失司”，临床就产生风邪伤卫的太阳表虚有汗的桂枝汤证。如营虚不和，临床就容易产生寒邪伤营的太阳表实无汗的麻黄汤证。这仅只是风、寒二邪侵犯营卫在病机上的区别之一。但“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”(见《灵枢·百病始生篇》)。宋代医家严用和说：“大抵人之有生，以元气为根，营卫为本，根本强壮，营卫和平，腠理致密，外邪客气，焉能为害。”指出了元气与营卫乃人之根本，营卫和平则外邪难犯。
营卫久虚，还可出现某些较为严重的疾病。《素问·逆调论》指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”指出临床上许多肢体麻木，运动受障的某些病证的发生与营卫俱虚有密切的关系。
除上述者外，有些慢性病的某一阶段，营病及卫，卫病及营，二者不可截然分开。但临床往往易被忽视，或不易鉴别。营卫失调和营卫气化功能不足又是某些疾病发展变化的关键所在。只要纠正了营卫失调或增强了营卫功能，疾病就可逐渐趋向好转。如忽视了调整营卫功能，疾病就可逐渐转向纵深发展或日趋严重。因此紧紧掌握增强营卫功能的调治方法，对疾病的发展变化起着决定性的作用。

二、桂枝汤方解

桂枝汤由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣五味药物组成。因共配伍巧妙，具有滋阴和阳、调和营卫、增强营卫功能等功效，本方刚柔相济，补散兼施，扶正祛邪，堪称制方典范。
桂枝味辛，性温，阳也。有助阳化气，温通经脉，化湿利水之功效，尤能助心肺之阳。其归经入心、肺、膀胱。如临床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之气化功能，五苓散才能起通调水道的作用。概括其功用，具有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等六大功效。
杭芍味酸，性寒，阴也。取味酸能收敛营阴(即止汗、止血、止津液耗散)；性寒能入营，具补血、平肝、止痛之效。
生姜味辛辣，性温，发散风寒，温中止呕，配桂枝增强助卫阳，解肌表，除外邪之功。二者合用为姜桂汤，辛甘化阳，以调周身之阳气。
大枣味甘，性温，配芍药补营阴，二者配伍，酸甘化阴，以滋周身之阴液。
甘草味甘性平，通行十二二经，有护卫中气，调和诸药，安内攘外之功。配桂枝为桂枝甘草汤，能温补心阳；配芍药为芍药甘草汤，能和营养阴，舒挛止痛。
总之，从桂枝汤的两味主药来看，桂枝辛温助卫阳发汗，芍药酸收助营阴止汗，两药相合，在于通过桂枝助卫阳、发汗之功，使外邪随汗而解；通过杭芍的助营阴止汗之功，保护营阴不致被再度损伤。二者配合是发汗之中寓敛汗之旨，既发汗，又止汗，既矛盾，又统一的作用，揭示了营
卫的功能与作用以及桂枝汤一表一里，一阴一阳，故谓之和刘。前人所谓桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之论，颇符合临床实践。

三、临床应用

以桂枝汤加减在临床上的运用比较广范，今择其常见者简介如下：

(一)更年期营卫失调

《素问·上古天真论》云：“女子六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太阳脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”论述妇女年过四十以后生理上的变化过程，由于营卫与心肺相法与气血相连，心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，气血精液逐渐衰退，冲任二脉失于滋养之源，出现月经紊乱，营血不足，时而潮热、出汗，时而畏寒、恶风；血不养心，时而心悸，时而虚烦不眠；营虚不与卫和，则见肌肉跳动，四肢痠胀，浮肿等症。从病理变化过程来看，初期由于营卫不和，舌多淡润，脉多弦虚或浮虚。可用桂枝汤倍芍药加香附、麦芽、乌梅、冰糖，和营之中寓调气养肝，进而用新加汤助营加香附、麦芽，疏理气机。如四肢痠胀较重者，本方再加桑枝以活络。至于月经紊乱，或前或后，或一月二次，淋漓不尽，或腰痠腹痛，或数月一次，可用《金匮》大温经汤。因该方有桂枝汤增强营卫为基础，用治寒凝经脉，木郁不舒，肝气下陷所致之经漏淋漓，腹痛腰痠，脉多沉迟或弦紧者。此方全在桂枝配芍药，于化气通阳之中寓敛阴之旨。

(二)外伤或术后营卫虚损

由于外伤或术后，营卫虚损，营虚不与卫和所致低热，用桂枝汤倍芍药加乌梅、知母、冰糖，助营退热。如肢体麻木者，用参芪归桂枝汤加香附、麦芽，和营助卫之中兼补气皿而行沛气。

(三)营虚肌肉跳动

此症多见于老年妇女，因其营血不足而致肌肉跳动，有时兼有麻木，状似风湿，但与风湿有别。风湿麻木跳动，或疼痛多在关节，营血不足麻木跳动多在肌肉与筋膜，风湿多有苔，营血不足多无苔。治疗风湿宜驱风除湿，治疗营血不足始终宜在调和营卫的基础上着重补养气血，处方以大剂量新加汤加桑枝或用参芪归桂枝汤。此证忌用祛风除湿发散之药，因风药辛燥更伤营阴。

(四)营卫俱虚肌肤发痒

亦多见老年妇女，心营、肺卫俱虚，皮肤发痒，但无疹块，遇风更甚。舌润无苔，脉多沉弱。用桂枝汤杭芍改赤芍，并加重赤芍剂量，再加葛根、防风，均能取得疗效。皮肤发痒，临床有虚实之别。虚证多见老年妇女，其中有津枯血燥与营卫俱虚之不同，如属津枯血燥发痒，必见舌红质干，脉多弦细而数，此方又非所宜。

(五)胃肠型感冒和腹泻痢疾

足阳明胃为多气多血之海，胃肠病证直接与气血失调有关，此证之治疗应将调和营卫与调和气血结合起来。如病在胃，出现寒热、呕吐、恶心、舌腻、脉紧者，用藿香桂枝汤，解表和中，理气燥湿降胃(方见医案部分)；加病在肠，出现寒热、腹痛、泄泻，脉紧或浮紧，用桂枝扬加葛根、防风；如出现里急腹痛泻痢，用桂枝汤加葛根、香附、黄连、木香、焦楂。每年夏秋季节，胃肠型感冒，多以此二方施治，能收退热、止呕、止泻、止痢之效。

(六)妊娠期营卫不调胃气虚弱

妊娠初期，营卫不和，畏寒、疲乏、食少、呕吐，本《金匮》用桂枝汤为妊娠第一方之旨，重用生姜确能缓解妊娠反应，增进食欲止呕吐，除畏寒。此方仅用于营卫不和，胃气虚弱者，如兼有肝胃郁热，或胆气上逆者，属小柴胡汤适应证，本方又非所宜。

(七)营卫受损所致痹证

此类痹证是病邪伤及营卫，“营虚不仁”，“卫虚不用”。“营虚不仁”是病邪伤及营分，血中营气不足，因而肢体觉麻痹，临床治疗中，宜以桂枝汤倍芍药为第一步，进而用新加汤为第二步，新加汤再加当归为第二步，“卫虚不用”是病邪伤及卫分，则局部的真气去，而邪气独留。真气去则功能消失，因而肢体运动受限，临床治疗，以黄芪桂枝五物汤为第一步，进而用桂枝汤加附片为第二步，或再加黄芪为第三步。若营卫两虚，常以新加场加重附片剂量而取效。

(八)营卫不调之失眠

《灵枢·营卫生会篇》“营卫各行二十五度，分为昼夜……夜半而大会。万民皆卧，命曰合阴……”，说明营卫与人体的寤寐关系极为密切。如老年之人，或病后营气虚衰，营卫失常，卫气内伐，经常出现难于入眠，或多梦易醒。用桂枝汤倍芍药加山萸肉、果杞、桔络可取宁心安眠之效。

(九)配补阳还五汤治气虚血瘀营卫不足的中风后遗症

清代王清任的补阳还五汤，将补气药与活血化瘀药结合起来，用治半身不遂，口眼歪斜等中风后遗症有—定疗效。但因缺乏脉象，以方测证，脉象必属虚象。如属实象，即弦滑数之类脉象，此方不可误投，否则，不但无效还可导致变证。既然营卫与气血相关，则气虚所致之半身不遂直接涉及营血与卫气，只有营卫健运，才能促进气血生成。只有营卫健运，补阳还五汤才能发挥补气和活血化瘀的作用。因此，余常将此方与调和营卫的桂枝汤结合起来运用。实践证明，较单用补阳还五汤原方什效明显提高。然而，半身不遂一证，病理较为复杂，有虚实之分，有阴阳之别，虚实之中，又有虚实相兼等情况，临床必须仔细体审病情，方随证变，才可取效。

(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛

膀胱与肾相表里，其经脉互相联络。足太阳膀胱经脉起于目内眦，上头顶，下项，行于背、腰部，后分二行，至下肢外侧后面，到达足小趾的至阴穴与足少阴肾经相通，过足底涌泉穴绕内踝穴，沿下肢内侧后面上行，入少腹，挟脐旁上行腹部和胸部，至锁骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之气导致营卫失调，经气阻滞，出现胸、腹、背、腰及上下肢疼痛，用本方加防风、香附、麦芽，在增强营卫功能的基础上兼以理气祛寒行滞。若上肢痛，上方加桑枝以通络；下肢痛加怀牛膝，活血通经并补肝肾。

(十一)用于体弱，病后或产后营卫失调

此类患者常感时而微寒，时而微热，自汗，废乏，可用桂枝汤加党参，或用桂枝汤与生脉散合用。

(十二)用于小儿麻疹、水痘初期

患儿发热不高，气血铰弱，痘疹隐约不现，古有“疹出于肺，痘出于胃”之说。审无唇红舌赤等热象者，可用桂枝汤加川芎、葛根，增强营卫，鼓舞肺胃之阳，促痘疹外现。如兼寒邪外束，亦可加麻绒少许，使之宣发外透。

结语

本文从营卫的生成、分布与生理功能、营卫与脏腑的关系、营卫的病理表现等方面，论述了营卫在人体的重要意义，以及因营卫失调和营卫不足所产生的一些疾病。这些病证，在营卫理论的学术思想指导下，通过长期临床实践．以桂枝汤为基础，灵活加减，取得了良好的疗效，从而说明了桂枝汤加减可广泛用于内、妇、儿、外各科由于营卫不足和失调所致的不少疾病。

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　　志一

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　　第四节 三焦之气与医家的补方「桂枝汤」

前二节叙述了医家扁鹊的「肾间动气」之说对养生的「吐纳家」及「合阴阳家」的影响，本节则将说明「肾间动气」直接对後世医家所产生的结构性影响。因为「肾间动气」涉及了人体的基本元气，所以也牵涉了人体藏府的最基本结构与稳定。此种元气的不足便导致了藏府的严重疾病乃至个体的死亡，而表现为「四肢厥」、「五藏厥」、「阴阳离绝」、「阴阳交」（注5）、「两感」等疾病。但为避免文章的内容过於庞杂，并将焦点集中在与养生有关的范围，本文但以医家主要的补方「桂枝汤」为对象。
「桂枝汤」在医家中向以涉入多条经脉及变幻莫测的加减方称著，其原因千年来一直百思不得其解，本文将说明「桂枝汤」及其加减方的设计乃依循扁鹊「肾间动气」的观点及其循行的路径，亦即「桂枝汤」及其加减依循《难经·六十六难》所言的路径以形成医家最主要的补方：“齐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五藏六府。”故本节下文将说明「桂枝汤」的方义如何与「肾间动气」有关，而其加减方又如何能延伸「肾间动气」为上、中、下「三焦」，并分别入於「宗气」、「荣气」、「卫气」等「三气」，且能经历全身的「五藏六府」。医家中发展桂枝系补方最彻底的是後汉张仲景的《伤寒杂病论》，故下文中将以《伤寒杂病论》的内容为主依次来说明。
一.桂枝汤能引「肾间动气」并循着「三焦」而行
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》有一条文说明桂枝汤能升提少腹的阳气：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤(7.90)。”「针处被寒」谓寒气随针而入人体，此寒气在体内循行的路线为「气从少腹上冲心」，「少腹」者脐下三寸之「关元」穴也，亦即《难经》所谓「肾间动气」之「肾间」；「上冲心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「关元」上冲「膻中」，则寒气所循之路线正好为「任脉」，而这也是「三焦」的主要方向。治疗本病的药方为「桂枝加桂汤」乃桂枝汤中将桂枝之量由三两增为五两，其馀药味不变，这表示「桂枝汤」的主要作用方向亦由「少腹」之「肾间动气」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛温」，能引肾间阳气上行，以对治因「针处被寒」而入於体内的寒气。「桂枝汤」行走「肾间」乃至「三焦」的进一步证据出现在《伤寒论·辨妇人各病脉证并治》的「带下」：“妇人之病，因虚积冷结，为诸经水断绝，血结胞门；或绕脐疼痛，状如寒疝；或痛在关元，肌若鱼鳞；或阴中掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，或下气街，此皆带下(16.26)。”妇人因「虚积冷结」而致月经阻塞不来，因冷所结的瘀血聚於「子宫」，并向外扩散於「绕脐」、「关元」、「阴中」、「少腹」、「腰脊」、「气街」等。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜及大枣五种药味所组成。仲景之前的古方书如《五十二病方》与东汉初年的《武威医简》，其方中虽不乏同时出现桂枝汤五种药味中的数种，但皆不曾出现完整的桂枝汤方组成，当然亦不会出现此方的加减变化，完整的桂枝汤方及其加减变化始见於东汉张仲景的《伤寒杂病论》。（其中「阴中」(「会阴」),「少腹」,「关元」,「气街」（注6）,「绕脐」皆在「任脉」附近,而「腰脊」则为「督脉」的部位,故知得此病之妇人其「冷结」所循的方向为由子宫「胞门」往任,督两脉延伸,与「三焦」的走向是一致的。）此病的治疗仲景用「温经汤」以温经而散冷瘀，其药方的组成亦以「桂枝汤」为基底：
吴茱萸三两 当归二两 芎藭二两 芍药二两 牡丹皮二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 甘草二两 生姜二两 (16.27)
本文中有桂枝、甘草、芍药、生姜诸药味，故知乃以「桂枝汤」为基底，加上温药(吴茱萸)、化瘀(当归、芎藭、牡丹皮)及滋阴药(人参、阿胶)裁化而成。但在桂枝汤方中独缺涉营分之「大枣」一味，非是此方不涉营分，乃在本病为冷结而血瘀，大枣不宜於瘀塞，如小柴胡汤例，若「下痞、去大枣」(7.68)，故去大枣而加其他通瘀之药，如当归、芎藭及牡丹皮等。但整个药方的走向由会阴、少腹、关元、气海而至绕脐，乃是桂枝汤的走向，故知桂枝汤的走向主要在通行三焦。
二.桂枝汤能分别入於宗气、荣气及卫气
宗气、荣气与卫气为人体内“气”所存在的三种形态。《伤寒论·平脉法第一》：“假令(脉)濡而上鱼际者，宗气泄也。”(1.45)鱼际在寸脉之上，故知宗气所指乃是寸脉所表现的胸中之气。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“荣行脉中，卫行脉外。”(7.22)故知荣气涉血分而卫气涉气分。以下分别举出桂枝汤加减方可进入胸中、血分及气分的例子。先说明其加减方进入胸中之气的例子，《伤寒论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之
桂枝三两 甘草二两炙 麻黄二两 生姜二两 大枣十二枚 细辛二两 附子一枚
本病涉气分且在心下，「心下」者胸之部位，故本条文所叙为「胸中之气」。言「心下坚大如盘」乃心阳气不足以运行气血，致胸中寒气凝滞而成心下坚大如盘。主治此病之桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤中有桂枝、甘草、生姜、大枣，故知全方乃以桂枝去芍药汤为基底裁化而成。所以去芍药者，在考量其酸收之性有碍胸中阳气之布达。方中加附子者再配合桂枝以益心阳，加细辛、麻黄者，在佐姜枣之运行营、卫。其中细辛通窜，麻黄达表，细辛加麻黄可将桂枝，附子之阳气由内透至外而周流全身，则凝滞於胸中之寒气消散，此即《伤寒论》前一条文(14.74)所言「大气一转，寒气乃散」之义。故知桂枝汤加减可入胸中之宗气。
接著说明此汤加减可入「血分」。桂枝汤能入血分系统首见於《辨太阳病脉证并治中》：发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍孳加人参生姜汤主之(7.31)：
桂枝三两 甘草二两炙 大枣十二枚 人参三两 生姜四两
发汗後伤其在表之营血，以血少故其血脉不通，不通则痛，故身疼痛。在表之血因汗而减少，故其脉不是浮而是「沉而迟」。其治以桂枝汤通行全身在表之营卫为主，去芍药之酸收，免其再阻已乏少之血，加人参以益营血，增生姜以行气，气行则血行。
桂枝汤加减方中进一步入心补血之方见於炙甘草汤。《辨太阳病脉证并治下》：伤寒脉结促,心动悸者,炙甘草汤主之(8.53)。
甘草四两炙 生姜三两 人参二两 地黄半斤 桂枝三两 麦门冬半升 阿胶二两 麻仁半升 大枣十二枚
本方有桂枝、甘草、生姜、大枣、人参，而无芍药，故其方之基础仍近前述之桂枝去芍药加人参生姜汤。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝则入心，故本方所补益之血乃入心。而补血之药味上除人参外，另加地黄、麦冬、阿胶、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍药加人参生姜汤，故可用以治脉结代、心动悸等心血严重不足之疾病。
若血分之病不在血量不足而在血脉不通，则用当归四逆汤。《辨少阴病脉证并治》：少阴病脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之(11.26)。
当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两炙 大枣二十五枚
本方有桂枝、芍药、甘草、大枣，故主要乃是由桂枝汤所组成。所以去生姜者，以本方行血分为主，故不用行气分之生姜。不去芍药者，以本方通微细之小血管，故须假芍药之酸收。较之炙甘草汤重补益心血而加生地、麦冬、阿胶、麻仁等补血滋阴药味，本方但用行血之当归及通血脉之细辛、木通，其方义不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脉。由炙甘草汤之入心补血及当归四逆汤之行周身之小血管，可知桂枝汤加减方可通行全身之血分。
最後说明桂枝汤加减可入於气分。前文宗气一段已部分说明了这种现象，在此另以《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》的桂枝加厚朴杏子汤来补充说明：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子与之佳(6.19)。……。太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之(7.12)。”
桂枝三两 芍药三两 甘草三两炙 生姜三两 大枣十二枚 厚朴二两 杏仁五十枚
“下之微喘者”，以太阳病下之，邪气留滞肺中故喘，须由表而散去其邪，则留滞之气亦随之而出。故於表药「桂枝汤」中加入行气之厚朴、杏仁以通留滞於肺中之邪气，则郁气随桂枝之表汗而出。由前一段的讨论可知桂枝汤与《难经》的「肾间动气」不论在性质与部位上皆同出一源。本段文的讨论则知桂枝汤既可入於「气分」，亦可入於「血分」，这涉及桂枝汤的性质，以桂枝汤与肾间动气属人身之「原气」，既非定为「气分」，亦非定为「血分」，故此方加入气分之药味则可入气分，加入血分之药味则可入血分。
三.桂枝汤加减可经历全身的五藏六府
由於文章篇幅的关系，本节在五藏六府中但言及五藏，以免分量超过其他各节太多。在五藏中，桂枝汤加减入於肺藏已见於前文桂枝加厚朴杏仁汤中，故下文但述及其馀四藏。
(一)桂枝汤加减入於太阴「脾藏」
桂枝汤中倍芍药之量，则入於太阴脾藏。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之(10.17)。
桂枝三两 芍药六两 甘草二两炙 生姜三两 大枣十二枚
由前文的分析可知桂枝汤不单属太阳病之方，其与肾间动气合一，行三焦之路径，在中焦时经过脾胃，故本汤亦用於治太阴脾藏之风寒。「腹满时痛属太阴」谓此病为太阴脾藏病，故有腹满时痛之脾藏证状。其治疗之方为桂枝汤倍芍药之量，由三两增为六两，其馀药味一成不变。所以倍芍药者，一方面和阴止脾之痛，一方面在用芍药酸收之性，令桂枝等药味由原来作用於体表而缩入於体内之脾脏。
(二)桂枝汤加减可入於厥阴肝藏
桂枝汤加当归、细辛、附子、人参、乾姜五味药，则可入於厥阴肝藏。《伤寒论·辨痉阴阳易差後病脉证并治》：“痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，风邪入厥阴也，桂枝加附子当归细辛人参乾姜汤主之(12.35)。”
桂枝三两 甘草二两炙 芍药三两 当归四两 细辛一两 附子一枚 人参二两 乾姜一两半生姜三两 大枣十二枚
“手足厥冷，发热间作”为厥阴病之厥热互作。唇、目为厥阴肝经支脉之所经，故唇青目陷为厥阴肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣，故知以桂枝汤为主，再加当归、细辛以通肝藏之血寒，加四逆汤中之附子、人参、乾姜以温肝之气寒。
(三)桂枝汤加减入於足少阴肾藏
桂枝汤加龙骨，牡蛎则入於肾藏。《伤寒论·辨血痹虚劳病脉证并治》：“失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。……，桂枝龙骨牡蛎汤主之(13.25)。”
桂枝三两 芍药三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 生姜三两
「少阴脉」为肾脉，阴头寒、目眩、发落、脉极虚、清谷、亡血、失精皆是肾虚寒之证。主治之方桂枝龙骨牡蛎汤乃是桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，其中桂枝汤用以提升肾间之原气，加龙骨、牡蛎，一阳一阴，育化肾之实质以补肾之虚寒。故知桂枝汤加减可入於肾藏。
(四)桂枝汤加减入於手少阴心藏
桂枝汤减去芍药、生姜、大枣之桂枝甘草汤可入於心藏。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主(7.23)之。”
桂枝四两 甘草二两炙
此病乃由发汗过多伤其心阳，心阳伤故而有心下悸、欲得按之心阳虚证。其治用桂枝甘草汤乃桂枝汤减去芍药、生姜与大枣，加桂枝为四两以补心阳。故知桂枝汤加减方亦可入心藏。
由本节的叙述可知医家补药之主方桂枝汤，不但其性质与《难经》肾间之「动气」相符，在走向上亦符合「动气」行走三焦、任督脉等人体的中轴线。中轴线为人体气血与藏府所荟聚之地，故桂枝汤方稍为加减裁化便可通行气分、血分及五藏六府。

结 论
战国时代的扁鹊，在当时医学十二经脉与五藏六府的基本结构下，於《难经》中阐发「肾间动气」的概念作为人体生存最基本的「原气」，并开展出三焦乃至任、督二脉，作为此肾间原气在人体内主要的分布轨道。其中除了任督二脉作为人体原有十二经脉的总纲外，并在通贯人体上下的三焦中找到了原气与五藏六府之间的交通。这种划时代的成就不但在医学上勾画出人体深部的结构，令後汉《伤寒论》中主方桂枝汤的神出鬼没、变化莫测成为可能，其肾间动气与任督两脉的思想并主导了战国以来养生一系中吐纳与合阴阳两家的形成。


注1：养生家「药饵派」谓以服食药饵以达成养生目的的一派,其代表性的作品即是至今仍流传於世的《神农本草经》.本经是养生家的作品主要理由有二:一者本经以「上品」,「中品」,「下品」为全经药物分类之大纲,这种分类乃是依据「养生」而非针对「医疗」.如上,中品药多有「鍊饵服之」,效果如何之言,下品药则否.二者是本经对诸药味的论述。

注2：《阴阳十一脉灸经》甲本:「太阴脉是胃脉也」，「少阴脉……，系於肾」，故知本脉灸经已注意到特定经脉与特定藏府间的关系，组织人体外而经脉，内而藏府的架构。而外之十二经脉与内之五藏六府对应关系的完成则出现於《难经·第二十五难》:有十二经，五藏六府十一耳，其一经者何等经也」谓经有十二条，而所对应的五藏六府和起来只有十一个，那麼没藏府对应的那条经怎麼办。《难经》对此作了回答,表示十二经脉与五藏六府的配对在《难经》内已被解决。

注3：《伤寒杂病论.杂病例第五》言腠理处谓:「腠者是三焦通会元真之处,为血气所注.理者是皮肤藏腑之纹理.」古本《伤寒杂病论》(台北:中医整合研究小组,1987),页67.「腠理」主要在说明人体皮肤乃至藏府的纹理,层次.其中「三焦通会元真之处」之「三焦」,谓上,中,下三焦,其通贯人体「元真」之处.「元真」即是「元气」,「原气」,同於《难经》所言「肾间动气」.「三焦」是人体气血荟注的管道,为通贯人体皮肤藏府间最主要的结构.

注4：《史记.扁鹊仓公列传第四十五》:「扁鹊曰:若太子病,所谓尸蹶者也.夫以阳入阴中,…….夫以阳入阴支兰藏者生,以阴入阳支兰藏者死.凡此数事,皆五藏蹶,中之时暴作也.」「蹶」谓手足逆冷,五藏受寒气,皆可生蹶,谓「五藏蹶」.如《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》所言之肝「藏厥」为「伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时.」同为伤寒而致「蹶」,但《史记》言「阳支兰藏」,「阴支兰藏」者,此涉「两感」,谓相对应的府藏同时受寒,则所生之「蹶」,致死尤速,如《伤寒论.伤寒例第四》:「若两感於寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病.(3.25)」谓太阳膀胱府与太阴肾藏同时伤寒,谓之两感.此「两感」之病其受「寒」之方向有二,一者寒由阳府入阴藏,谓之「阳入阴支兰藏」;二者寒由阴藏入阳府,谓「阴入阳支兰藏」.扁鹊谓前者尚可生,後者主死.

注5：「尸蹶」为阴阳相争的结果亦见於後汉张仲景的《伤寒杂病论》,其〈辨厥阴病脉证并治〉谓:「凡厥者,阴阳气不相顺接.(11.58)」〈平脉法第二〉:「阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸蹶,当刺期门,巨厥.(2.48)」言「阳气退下」,「与阴相动」,其意亦同於阴阳相争,「不相顺接」,故不但令手足逆冷,更进一步产生知觉消失之「身不仁」,这便是「尸厥」.张仲景治「尸厥」所用之刺「期门」及「巨厥」两穴,俱在胁下肝之部位,与《史记》中扁鹊治尸蹶所用「熨两胁下」的治法相同.

注6：「阴阳交」一词见於《史记》〈仓公列传〉治齐中御府长信「热病气」的医案,其中有「切其脉时并阴,脉法曰:热病阴阳交者死,切之不交并阴者……愈.」引文中「并阴」与「阴阳交」相对,故「并阴」或「并阳」谓热邪但在阴经或但在阳经,故不死.若热同时在相对应的阴阳经,如太阳与少阴同病,则同於《伤寒》之「两感」,「两感於寒,不免於死(3.28).」

注7：「气街」一词亦见於《内经》,然不见於现通用之十二经脉穴名,其应是胃经「气冲」,以「街」,「冲」两字字形相近,传抄易致不辨.《黄帝内经太素带脉》言 「气街」处,《甲乙经》同一条文则作「气冲」.
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　　桂枝汤方剂的临床应用

近年来，桂枝汤临床应用十分广泛，疗效甚佳，现回顾如下：

1.内服治疗

治疗慢性浅表性胃炎，用桂枝汤合八珍汤治疗10例，疗效颇佳。以桂枝为主，配灸甘草、白芍，临床随证加减治疗慢性顽固性呃逆数例，疗效显著。运用桂枝发汗解肌、温通经脉，治嗳气、水肿肋痛亦有特效。对肾小球肾炎、充血性心衰、内分泌失调所致水肿，用桂枝于方中，疗效倍增。桂枝15克，灸甘草10克，生龙骨、牡蛎各20克，黄芪30克，升麻、柴胡、桔梗各6克，柏子仁10克，水煎服，一日一剂，治疗心肌炎后遗症疗效显著。用桂枝为主治疗窦性心动过缓多例，方药：桂枝15克，茯苓20克，川芎15克，茯苓20克，甘草10克，均收到满意疗效。用桂枝10克为主药，同时伍用灸甘草、砂仁、佛手、赤芍各5克，苍术6克，茯苓10克，阿胶6克，治疗脾虚型贫血26例，效果显著。用玉屏散合桂枝汤加味，治疗红斑狼疮发热疗效显著。用桂枝20克、麻黄5克、葛根30克、鸡血藤30克、白芍10克、川芎10克、川牛膝20克、炮山甲20克、甘草10克，水煎服，治疗颈椎骨质增生，均获治愈。

2.外用治疗

用桂枝10克、葱须6个煮水洗烫，治疗小儿手足冻裂数例，皆见功效，且不复发。用桂枝12克、炒白芍12克、蛇床子15克、地龙12克，水煎服，治疗顽固性外阴瘙痒10余例，疗效颇佳。用桂枝内服外敷，治疗截瘫、偏瘫疗效显著。治疗方法：除重用桂枝内服外，另用桂枝50－100克，水煎两次，每次煮沸后煎煮15分钟，合并两次桂枝药液，温擦于病区域或截瘫处，每次温擦是以局部皮肤潮红为度。桂枝有消肿散结、杀菌止痒的作用，用于皮肤病治疗效果满意。治疗神经性皮炎，用桂枝30克、金银花30克、枳壳15克，加水1500毫升煎沸约15分钟（不宜久煎），去渣，待药液微温，洗患处。治疗足癣，用桂枝30克、防风30克、枳壳10克，加水2000毫升，煎煮约10分钟，熏洗。

综上所述，桂枝的用途十分广泛，临床巧妙运用有非常满意的疗效，仅把桂枝用于发汗解肌、温经通阳是不够的。临床桂枝应用量为5－30克，量小能温阳、通脉、和营，量大则有下气、行瘀、补中之效。一般在临床见有表证、寒证以及气滞、痰阻、血瘀等病，或见四末不温、畏寒喜暖、舌暗淡或有瘀点、瘀斑皆可用之。若症见热象，则宜与寒凉之品配伍应用，以免桂枝助阳化热。对阴虚火旺、大汗伤阴、产后失血、女子崩漏等病，应慎用或禁用，以免桂枝辛温走窜，耗液伤阴。因桂枝具有平冲降逆下气等作用，故孕妇慎用或禁用。
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