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_____________________________________________________ 1 方意新解 桂枝汤是《伤寒论》第1方，有群方之冠的美誉，柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。5味药可分为2组（或者说2对药），桂枝、甘草为温通阳气的一组药；芍药、甘草为滋养阴血的一组药。配以生姜、大枣调和营卫以透表。药味精炼，结构严谨，内涵丰富，疗效广泛，体现了经方的可贵处。 深入究之，桂、芍均为血分药，桂枝入血通阳，芍药入血滋阴，甘草、姜、枣实为脾胃药。然其如何发挥调和营卫、解肌发汗的功效而成为解表的良方。这就应从桂枝汤的整体结构和生理、病理的角度来理解。因为血汗同源，表虚自汗不固，说明营卫之气不和，其汗因于风邪迫劫汗液外泄。所以，用桂枝、芍药通阳和血，配以姜、枣、草脾胃药，养胃气，使谷气充，气血生化之源充买，滋生汗液有来源，故服用桂枝汤后，辅以啜粥助汗，实为充养胃气，其汗（上执+下水）（上执+下水）而出，应为生理之汗，尤在泾说得好，桂枝汤是取正汗以祛邪汗，简单地说，桂枝汤所治表虚自汗的汗，是风邪迫使汗液外泄；而服用汤药之后的汗，是中焦水谷之精微所滋生之汗。此乃桂枝汤所以能发汗，以及其发汗的生理、病理机制的道理所在。 应当指出，姜、枣在方中并非是配角，所谓引经药而己。从方剂组合来看，桂、芍均为血分的里药，如果没有姜之辛的发散、枣之养胃调和营卫以透肌表，那桂枝汤是不能发汗的。笔者曾用桂枝汤因无生姜，服后非但不发汗，反而肌表郁热，燥而肌肤瘙痒，后配齐生姜的桂枝汤，服后全身温煦，汗出舒畅，可见取桂枝汤解肌发汗，姜、枣是主角，全方配齐，协同发汗，缺一不可。此外，笔者常以桂枝汤去姜、枣，加祛风湿药，治疗上肢关节疼痛，有可靠的疗效，并不发汗，亦可说明桂枝汤中姜、枣的作用。同时，还可以看出，桂枝汤与麻黄汤的发汗机理，从药物组合与病机都有本质的区别，此间的深意也就不言而喻了。 2 临证验案 2.1 治感冒南方的春天，每多久雨低温，若素体阳虚之人，春寒雨季，终日身寒洒淅，周身酸痛，困重不舒，用桂枝汤佐以祛风药，每多获效。 病案举例：吴某某，男，47岁，干部，1980年3月10日就诊。病者入春以来，经常感冒，自觉周身不适，酸疼胀痛，关节胀痛，背部如冷水浇样，淅淅恶寒，不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮缓而弱。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g , 炙甘草5g, 防风6g,秦艽10g，威灵仙10g，生姜3片，大枣3枚。嘱服2剂，每日1剂，水煎2次分服。 服药后，病者有身如日浴之感，诸症若失。遂以原方加生黄芪15g、白术10g，再服2剂告愈。 按：桂枝汤治虚人感冒是首选方，加入祛风的防风、秦艽、威灵仙，既可疏风胜湿，又可达表祛邪。表证一罢，再合玉屏风散，使之益气固表与调和营卫共行，以求治本。 2.2 治肩周炎肩周炎又称五十肩，多发于50岁左右的人，男女皆可罹患。究其病因不外气血亏虚，筋脉失于温养，并可兼夹瘀滞。用针灸、理疗等外治可获近效，但容易复发，如用桂枝汤之滋阴和阳，佐以活血温阳的姜黄、当归、川乌、草乌之类，临床疗效更为巩固。 病案举例：吴某某，女，51岁，家庭妇女，1979年11月10日就诊。患者左肩疼痛，不能抬举，手不能上头，不能后反，遇寒则痛剧，经用针灸、理疗3个月余，能缓解症状，但遇寒冷阴雨气候，则疼痛复发增剧，脉缓略弦，舌苔白润，用桂枝汤加味：桂枝6g，桑枝15g，白芍10g，姜黄10g，制川乌6g，当归10g，炙甘草5g，生姜2片，大枣3枚。服5剂后疼痛缓解，继服20余剂，临床痊愈。患者有慢性胆囊炎，经常来诊，2年余肩周炎未复发。 按：用桂枝汤治肩周炎，其机理是调和营卫，温通经络。临症可据病情而异，酌加秦艽、威灵仙祛风，加桑枝、安痛藤通络，加当归、姜黄活血，加川乌、草乌温阳镇痛；若经年久痛，尚可加桃仁红花等活血祛瘀之品。总以审症择药，增强原方功效为宗旨。 2.3 治夏日腹泻夏暑酷热，外热内寒，人与天地之气相应，肌表热，脾胃寒。加之恣食生冷，常可诱发腹泻。习惯用药，霍香正气散治时行腹泻，是不成文的规矩。然而夏天的泄泻，尚嫌其表散太过，用桂枝汤健运脾胃，振奋中焦，拨乱反正，似乎有高于霍香正气散的所在。 病案举例：李某某，男，32岁，干部，1982年7月9日就诊。病者盛夏之时，恣食生冷，凌晨顿觉腹痛形寒，继之肠鸣泄泻，大便稀溏而薄，周身酸胀困倦，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡，苔白润。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，广木香10g，藿香10g，神曲15g，生姜3片，大枣3枚。水煎温服，并嘱其药后啜热粥一小碗。服1剂药后身暖如日浴，泄止大半，再剂其病如失。 按：桂枝汤健运脾胃，有其独到之处，桂枝配甘草温养脾胃之阳，芍药配甘草和脾缓急、止痛，伍姜、枣调和营卫。全方内可健脾胃，外可和营卫。既治在里之寒，又散在表之寒，其妙在温而不燥，无姜、附辛热之弊。泄泻剧者，加白术、茯苓，轻则加神曲、广木香；呕者，加陈皮、半夏。如此加减化裁，其效优于霍香正气散。 2.4 治肌肉痛四肢肌肉疼痛，多责之于风湿痹痛，一般从活血祛风定痛求治。然而，临床上因于营卫不和、气血不足者，用桂枝汤调和营卫，稍佐通经活络的药物，亦为临床常法之一。 病案举例：王某某，女，39岁，干部，19S5年3月6日就诊。病者自述，四肢肌肉疼痛已多时，近四五天两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉似抽搐样痛，用于不停地按摩疼痛始缓解。停不多久又似抽掣，肌肉跳动，两手无措。两膝以下至踝关节以上肌肉亦疼痛，并每隔一二天抽筋，屈伸不利，腓肠肌掣痛，其他无明显体征。六脉平和，舌苔薄白而润。无风湿病史，抗“O”、血沉均正常。病起于浆洗衣被之后，局部亦无红肿。权且从调和营卫入手求治。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，桑枝15g，牛膝10g，安痛藤15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。嘱服4剂，以观动静。 二诊（3月9日）：服前方2剂后，自觉四肢肌肉疼痛明显减轻，4剂服毕疼痛基本消失。病者来诊谓无何不适，只求巩固。诊其脉和缓，舌苔薄润。遂守原方再进4剂。 半年后因感冒来诊，告之四肢肌肉疼痛未复发作，近期疗效甚著。 按：桂枝汤系为调和营卫剂，正因其有“滋阴和阳”、调和气血的功效，故肌肉疼痛亦可假调和营卫之功而获效。但必须指出，加桑枝通经活络，加安痛藤活血止痛，若下肢疼痛甚，加忍冬藤、晚蚕砂，既合桂枝汤调和气血以治本，亦可作引药下行以治标，临床有其独特之功效。 2.5 治身痒身痒多责之于血热有风，或是阴虚血亏。其实不然，属于营卫不和者，亦不乏其例。其特点是，身痒无明显皮疹，搔抓之后亦无痕迹，亦无阴虚、便结等燥象。故身痒者，不能概以凉血祛风药统治，用桂枝汤调和营卫以治身痒，亦属正治之举，并非旁门左道。 病案举例：范某某，男，24岁，技术员，1985年4月1日就诊。患者自1978年起，每于打球或劳动后汗出，全身瘙痒，搔抓后局部起淡红色线状痕迹，有时随搔随消，日久搔后二三日渐消散。初起一二年间，服用抗过敏药有效。近来每每在活动后，身体发热瘙痒加剧，不畏风寒，口和，舌润，薄白苔，脉缓略弦。拟从调和营卫，佐以疏风入手。方用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，桑皮15g，地肤子10g，路路通15g，生姜3片，大枣3枚。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次温服。 二诊（4月6日）：服药后，自述瘙痒基本控制，劳累汗出舒畅，肌腠间的郁热感不复出现，诸身轻爽，脉息和缓，舌苔白润。要求服药巩固，仍依前方，再进5剂，此后未再复发。 按：桂枝扬是治身痒的良方。究其身热汗出身痒，且经年不已，脏无他病，实为营卫不和，风寒郁遏于肌表，故取桂枝汤调和营卫以治于外，稍佐桑皮、地肤子、路路通祛在表之风，药中肯壁，虽属固疾，尤可取效。诚然，用此辛温之剂，如系阴虚血热之身痒，或郁热于表之身痒，皆在所不宜，必须明辨。 2.6 治自汗自汗出多属肌表不固，但久之可使卫外不固而阳虚，是汗出耗津伤气之故。用桂枝汤合玉屏风散，或桂枝加附子汤，应因人因病而异。 病案举例：郑某某，男，49岁，干部，1958年3月10日就诊。患者自述初则每夜汗出，没有介意。继之白天动则亦汗出，且容易感冒。感冒则鼻塞流清涕，诸身酸楚，淅淅恶风，但不发热，偶尔不药自愈，多数是须经药物调治才能康复。脉浮缓而虚，舌苔白润。拟用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，生龙牡各15g。嘱服2剂后再行酌定。 二诊（3月13日）：服前方后，汗出略减，但好转不明显。自觉仍四肢清冷，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮缓而虚。守上方，去龙、牡，加制附片10g，嘱再服3剂。 三诊：服上药后，身暖，汗出止，四肢回温，脉缓软有力，舌苔白润。拟用桂枝汤原方，药量如上，再合玉屏风散（生黄芪15g，防风10g，白术10g），服5剂后，一切如常。 按：论中有“发汗后，遂漏不止，其人恶风”的记载，用桂枝加附子汤主治。其宗旨是汗后阳虚。本例营卫不和，脏无他病，虽未经发汗而汗出不止，故取桂枝加附子汤获效。继之以桂枝汤合玉屏风散，一则调和营卫，一则温阳益气固表，两方合用各建其功，是阳虚表不固的有效调理剂，临床每多获效。 2.7 治盗汗盗汗有阴虚，有湿热，有积热，亦有实质性病变，如肺结核、肺部感染均可盗汗。临床应区分病性、病位，不可以阴虚盗汗统辖之。 病案举例：曹某某，男，13岁，学生，1979年8月10日就诊。患孩以盗汗多来诊。询其病史，长期寝汗如洗，凡入睡后即遍身汗出，形体瘦小，饮食尚可，两便正常，脉缓弦细，舌苔薄白润。血常规：WBC12×109/L，N 80％，L60％。胸透：肺纹理增粗，左肺有条状阴影，诊断为肺部感染，拟用桂枝汤加味：桂枝6g，白芍6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚，桑白皮10g，生龙牡各10g。每日1剂，水煎分2次服。 上药服2剂后，盗汗止，无任何不适，脉缓略弦。血象WBC 8×109/L，N 56％，L17％。胸透：肺纹理增粗。药已见效，再进2剂，以资巩固。服完4剂后，血象正常，胸透肺无异常，停药观察。半年后随访病未复发。 按：盗汗之由系肺部感染，或肺门淋巴结核者并不少见，尤以3-5岁小孩多见。炎症，一般多用西药抗炎、中药清热治疗。但临床不能视炎症即清热。本案经诊断为肺部感染，病者证候为营卫不和，无热可稽，故用桂枝汤加味取效。笔者治小儿寝汗多例，以桂枝汤加生龙牡，或加浮小麦、凤凰衣均获良效。 2.8 治过敏性鼻炎过敏性鼻炎多见于肺气虚、抵抗力差的体质，不受年龄之限，大人、小孩都可罹患。其特点是，鼻塞流清涕，语气重浊，不闻香嗅等，经常反复。 病案举例：李某某，男，17岁，学生，1994年1月10日就诊。病者患过敏性鼻炎多年，用滴鼻药、抗过敏药未能缓解，几乎每日鼻塞流清涕，不发烧，不闻香嗅，两鼻不通气，或两鼻孔轮流闭塞，有时流脓鼻涕，其他无任何不适，舌苔薄白润，脉缓有力。曾服霍胆丸类药无效。细察病情无肺胃热证，除偶尔前额有轻微胀感，别无他症。拟用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，防风10g，辛夷3g，白芷10g，葛根15g，前胡10g，杏仁10g，生姜3片，大枣3枚。服5剂，症状基本控制，鼻不流清涕，通气顺畅。 嗣后，因感冒又复发1次，仍守前方再进10剂，隔日1剂，巩固疗效。半年后随访，病未复发。 按：过敏性鼻炎多为肺气虚，卫外不足，用桂枝汤加宣肺药，加清透阳明药，增强其疗效，但不宜用更多的苦寒药。以桂枝汤调和营卫，使肺卫之气充沛，御外的能力加强，鼻炎自可控制。"(医药网整理） 古方新用 桂枝汤 桂枝汤又名阳旦汤，出自《伤寒论·太阳病》、《金匮要略· 呕吐哕下利病》。由桂枝9 g、芍药9 g-炙甘草6 g、生姜9g、大枣l2枚组成。其功能为解肌祛风，调和营卫。主治外感风寒表虚证，恶风寒，发热，头项强痛，汗出，鼻塞，干呕。舌苔薄白．脉浮缓。传统方义：桂枝辛温，发汗解肌祛风；芍药苦酸微寒，敛阴和营止痛。二药调和营卫为方中主药。生姜辛温，助桂枝解表．并和胃降逆止呕；大枣味甘．助白芍和营，并补脾胃，养气津：炙甘草调和诸药，伍桂枝、生姜则辛甘化阳，伍芍药、大枣则酸甘化阴现代研究认为：桂枝汤被誉为“群方之冠”．除治表虚证外．具有良好的“双向调节作用”。从传统观点概括为：有表证则解肌调营卫，无表证则补虚调阴阳，既治表又治里，既祛邪又扶正。从现代观点概括为：对机体体温具有双向调节作用．既可使体温降低．又可使体温增高。对汗腺分泌具有双向调节作用．既可使汗腺分泌亢进，又可使汗腺分泌减退。对肠道具有双向调节作用．既能抑制新斯的明引起的小鼠肠蠕动亢进．又能恢复肾上腺素引起的小鼠肠蠕动抑制。对免疫功能具有双向调节作用，既能使感受流感病毒的小鼠被抑制的免疫功能恢复．又能使服左旋咪唑的小鼠增强的免疫功能受到抑制。现代药理研究表明，该方具有良好的清热、抗感染、镇静、镇痛作用，能改善心血管功能，增强血液循环，抗过敏，可改善消化系统，增强机体对不良环境的适应能力，抑制流感病毒。桂枝汤广泛应用于内科病。呼吸系统常见病如感冒，特别是年老体弱感冒；心血管系统疾病如心动过缓；消化系统疾病如胃炎，胃、十二指肠溃疡；泌尿系统疾病如慢性肾炎；神经系统疾病如顽固性发热、汗出、半身凉、半身热、半身汗；骨、关节系统疾病如风湿、骨折、肩周炎；妇科病如妊娠恶阻、产后微寒汗出；儿科病如病毒性肺炎、小儿消化不良；五官科疾病如过敏性鼻炎、听力下降；皮肤病如荨麻疹、皮肤瘙痒、冻疮、湿疹。现将新用案例报道如下： 1冠心病 患者李某，女，57岁，患高血压病l0年，心肌梗死、心房纤颤2年。症见：心悸、胸闷、大汗出、心烦难眠、多梦、体倦乏力。舌质红，花剥苔，脉细数而结。心电图示：心肌梗死，心房纤颤(快速型)。证属营阴不足，卫外失固。治以养营阴．调卫气。处方：桂枝6g、芍药30 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣l2 枚、五味子15 g、山茱萸l8 制附子3g。10剂后，汗出锐减，心悸、胸闷减轻，心率90次／min。心电图提示：心房纤颤(缓慢型)。去制附子，加麦冬，l0剂后出院治疗，随访半年，病情稳定。 2乳房寒热 患者王某，女，40岁，左乳房凉、右乳房热l0余年。症见：经常右侧半身汗出，心烦，时咳，月经先后不定期。舌红，苔黄，脉浮。证属肝肺升降不利，营卫不和．阴阳失调。治以疏肝利肺，协调阴阳。处方：桂枝l5芍药25 炙甘草l5 g、生姜5 大枣l0枚、桑白皮20 柴胡10g。服药半月余，症状减轻，继以龙骨、牡蛎、炒麦芽加减，调理3个月而愈。用方奥妙：经常汗出，两侧乳房寒热不等．为营卫不和．阴阳失调，肝从左升，肺从右降，升降失职而左凉右热．故用桂枝汤调和营卫．柴胡升肝阳，桑白皮降肺热而愈。 3荨麻疹 患者李某，女，12岁，全身风疹20d。症见：瘙痒难忍，四肢及躯干满布风疹，多处连合成片，上肢尤甚。面色苍白，舌淡，苔薄自．脉细弱。证属营卫不调，风邪侵袭肌表。治宜调和营卫，解肌祛风，透邪外出。处方：桂枝、白芍各9g，牛蒡子、蝉蜕、菊花、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚。2剂疹消痒止，再服3剂痊愈。荨麻疹与感受风邪密切相关，故用桂枝汤解肌祛风，菊花、蝉蜕、牛蒡子祛风止痒消疹，蝉蜕又有良好的抗过敏之功，故能痊愈。4盗汗患者陈某．男，26岁，每日夜寐后通身如浴，醒则汗止，微恶寒。惟有周身酸困。舌红，苔白，脉濡。体温36．7℃，证属阴阳失调营卫不和。治宜调和营卫。处方：桂枝、白芍各10 g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚。服3剂汗渐止，继服2剂痊愈。一般自汗责之于阳虚，盗汗责之于阴虚。本案盗汗，余症见微恶寒，周身酸困，故属阴阳失调，营卫不和，故用桂枝汤调和营卫，协调阴阳而愈。
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3、我曾治一病，产后，大汗不止，几治无效，我诊之，见其色苍白，脉浮，苔稍白，于是投桂枝汤加黄芪30克，当归10克三剂而见效。）产后一般气血虚弱，卫阳不固或阴虚内热浮阳不敛，自汗外滥所致，用桂枝，白芍调和营卫，加黄芪，当归补气血。有条件也可以加上一些羊肉。
4、我在治疗肩背痛时也用桂枝汤加味治疗。效果甚好。用的过程中加上根据病症的实际情况，气虚则加上黄芪，人参，血虚则加上当归，丹参，扁寒症则加上羌活，独活。细辛。若风邪偏重者，加防风、防己以祛风通络肩背痛是中医所称的痹证，痹证由素本“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，受微风，邪遂客于血脉，致肌肤麻木不仁，状如风痹，但无痛，是与风痹之区别，而脉微涩兼紧，说明邪滞血脉，凝涩不通。《素问·痹论》说：“营气虚，则不仁。”故以益气温经，和血通痹而立法。
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