大柴胡汤新用

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食滞失眠用大柴胡汤

　　　　随着人们生活节奏的加快，生活压力的增加，失眠患者也与日俱增。患者主要表现为入睡困难，睡眠时间短或午夜醒后再也无法入睡及早醒等，使众多患者在生活、工作及身心健康上受到损害。笔者自2004~2006年应用大柴胡汤加味治疗失眠30例，收效满意。

　　　　30例病例均为我院门诊病例，男11例，女19例，年龄最小23岁，最大55岁，病程最短3个月，最长2年。临床多表现为：入睡困难，精神萎靡，半夜醒后难以入睡，神疲倦怠，心烦易怒，脘腹胀满，大便干结，口舌生疮，舌质红，苔黄厚，脉弦数。方用大柴胡加味：柴胡6~12克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，生姜9克，枳实9克，大枣12枚，大黄6克。严重失眠易惊醒加生龙骨、生牡蛎各30克，心中烦乱加栀子12克，兼气郁者加合欢花30克，水煎服，每日1剂，10日为1个疗程，连服2~5个疗程不等。

　　　　结果失眠恢复正常，停药后不复发者23例；睡眠明显改善，每晚能连续睡5个小时以上，停药后有轻度复发者7例。

　　　　失眠系临床常见之症。中医学将其称为“不寐”、“不得眠”，自《黄帝内经》立半夏秫米汤为治以来，历代医家各有治异，究其机理，不外虚实二因。实则为食滞肠胃，正如《内经》云：“胃不和则卧不安”。姜春华教授言：“胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠，如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。”大柴胡汤源于《伤寒论》，为腑实证之主方。方中柴胡为君，疏肝理气，长于开郁。黄芩清热泻火，善于泄热，二药相合，既可疏调肝胆之气机，又能清泄内蕴之湿热。大黄、枳实泻阳明热结之实，通下热结。白芍既可滋阴除烦，又助枳实、大黄泻热通便。半夏燥湿和胃而通阴阳，以治胃气不和所致失眠诸症，同时配合重镇安神、平肝潜阳之生龙骨、生牡蛎，除烦之栀子，解郁之合欢花等随症加减，相伍为用，治疗食滞肠胃所致失眠，能收满意效果。

大柴胡汤治食滞失眠验案

　　随着人们生活节奏的加快，生活压力的增加，失眠患者也与日俱增。患者主要表现为入睡困难，睡眠时间短或午夜醒后再也无法入睡及早醒等，使众多患者在生活、工作及身心健康上受到损害。笔者自2004~2006年应用大柴胡汤加味治疗失眠30例，收效满意。

　　30例病例均为我院门诊病例，男11例，女19例，年龄最小23岁，最大55岁，病程最短3个月，最长2年。临床多表现为：入睡困难，精神萎靡，半夜醒后难以入睡，神疲倦怠，心烦易怒，脘腹胀满，大便干结，口舌生疮，舌质红，苔黄厚，脉弦数。方用大柴胡加味：柴胡6~12克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，生姜9克，枳实9克，大枣12枚，大黄6克。严重失眠易惊醒加生龙骨、生牡蛎各30克，心中烦乱加栀子12克，兼气郁者加合欢花30克，水煎服，每日1剂，10日为1个疗程，连服2~5个疗程不等。

　　结果失眠恢复正常，停药后不复发者23例；睡眠明显改善，每晚能连续睡5个小时以上，停药后有轻度复发者7例。

　　失眠系临床常见之症。中医学将其称为“不寐”、“不得眠”，自《黄帝内经》立半夏秫米汤为治以来，历代医家各有治异，究其机理，不外虚实二因。实则为食滞肠胃，正如《内经》云：“胃不和则卧不安”。姜春华教授言：“胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠，如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。”大柴胡汤源于《伤寒论》，为腑实证之主方。方中柴胡为君，疏肝理气，长于开郁。黄芩清热泻火，善于泄热，二药相合，既可疏调肝胆之气机，又能清泄内蕴之湿热。大黄、枳实泻阳明热结之实，通下热结。白芍既可滋阴除烦，又助枳实、大黄泻热通便。半夏燥湿和胃而通阴阳，以治胃气不和所致失眠诸症，同时配合重镇安神、平肝潜阳之生龙骨、生牡蛎，除烦之栀子，解郁之合欢花等随症加减，相伍为用，治疗食滞肠胃所致失眠，能收满意效果。

黄煌教授运用大柴胡汤治验3则

　　黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:

　　1　颈椎病肩臂痛案

　　冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。

　　2　郁证心慌失眠案

　　张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。

　　3　高脂血症肥胖体倦案

　　朱某,女,45岁,干部。2001年10月25日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)859ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)277ｍｍｏｌ/Ｌ。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ431ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ1 13ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常。

　　4　讨论

　　大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。

　　大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。

黄煌教授大柴胡汤运用验案

　　黄煌教授,多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真正体现出中医的整体辨证观。笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运用介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:

　　1体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。

　　2主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。

　　3舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。

　　4腹证。《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。

　　5结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。此介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则,以示其用。

　　1　高脂血症　中医人收集整理

　　田某,女,45岁,2002年7月4日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。

　　两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。

　　2　慢性胆囊炎中医人收集整理　

　　杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。中医人收集整理

　　7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。

　　3　胃大部切除术后倾倒综合征　中医人收集整理

　　贾某,男,54岁。2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至2002年9月19日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细。腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。

　　按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。

大柴胡汤临证活用治验

　　
　　大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。
　　现代药理研究表明，大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。现举验案两例：
　　验案一：心悸、痞满
　　骆某某，女，43岁。2009-7-16初诊。10天前，因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎，心血管神经症，口服多种药物无效。诊见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗝气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌质暗，脉黄腻，脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。
　　方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）。3剂，日1剂分2次服。
　　二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。
　　按：患者因外感发热并输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利，阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机，通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满，二方相合，郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药，加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。
　　验案二：胁痛
　　侯某某，女，48岁。2008年5月3日初诊。1周前，感到左胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效。诊见：体型较胖，面色虚浮，左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛，心烦异常，痛重时还有胸闷感，口干、口苦，大便干结，舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻，脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。
　　方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g，黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g，大枣7枚（掰开）。4剂，日1剂分2次服。
　　二诊：药后腹泻数次，疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡，效不更方，原方减大黄量为10g，减瓜蒌为15g，加醋元胡30g，继服4剂。痊愈。
　　按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚，入于阳明，留扰胸膈，内结成实，又兼痰浊壅塞而成诸症，既有少阳郁热，阳明外证及里实证，又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利，邪热郁滞，痰浊阻痹，不通则痛。治之关键在于调和枢机，清宣郁热，豁痰通下，故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实，以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热，以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞，气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）。实际上，元胡一味，用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症），但笔者临床体会，在各种痛证中，无论证属寒热虚实，加之皆可增强疗效。

少阳病大柴胡汤证

　　少阳病大柴胡汤证
柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡汤始能治愈者，此病欲借少阳之枢转，外出而阻于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。
《伤寒论》原文︰太阳病过经十余日，反二、三下之，后四、五日柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
【大柴胡汤方】柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升洗，生姜五两切，枳实四两炙，大枣十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。
《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用，试举两案以明之。
邑诸生刘××，其女适邑中某氏，家庭之间，多不适意，于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈。刘××邀愚往诊，病近一旬，寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力，愚语刘××曰︰此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法，是以不愈。刘××亦以愚言为然，遂为疏方，用柴胡四钱，黄芩、芍药、半夏各三钱，生石膏两半碎，竹茹四钱，生姜四片，大枣四枚，俾煎服。刘××疑而问曰︰大柴胡汤原有大黄、枳实，今减去之，加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰︰药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病患素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一剂，须臾觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰︰余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理将安在耶？答曰︰凡人得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪，半入于府半传于少阳，于斯，阳明与少阳合病，其热之入于府中者，原有膨胀之力，复有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而凌心，此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，肝胆既舒，自不复扰及脾胃，又重用石膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也。
又治一人，年逾弱冠，禀赋素羸弱。偶于初夏，因受感冒病于旅邸，求他医治疗，将近一旬，病犹未愈。后愚诊视，其父正为病患煎药，视其方乃系发表之剂，及为诊视，则白虎汤证也。嘱其所煎之药，千万莫服。其父求为疏方，因思病者禀赋素弱，且又在劳心之余，若用白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚，而其人实小心过度，若加人参，石膏必须多用，或因此不敢径服，况病者未尝汗下，且又不渴，想但用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方，酌用生石膏二两，其父犹嫌其多。愚曰︰此因君平素小心特少用耳，非多也。又因脉有数象，外加生地黄一两以滋其阴分，嘱其煎汤两盅，分两次温饮下，且嘱其若服后热未尽退，其大便不滑泻者，可即原方仍服一剂。迨愚旋里后，其药止服一剂，热退十之八九，虽有余热未清，不敢再服。迟旬日大便燥结不下，两腿微肿，拟再迎愚诊视，适有其友人某，稍知医学，谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言，遂改延他医，见其大便燥结，投以降下之剂，方中重用大黄八钱，将药服下，其人即不能语矣。其父见病势垂危，急遣人迎愚，未及诊视而亡矣。夫此证之所以便结腿肿者，因其余热未清，药即停止也。乃调养既失之于前，又误药之于后，竟至一误再误，而不及挽救，使其当时不听其友之盲论，仍迎愚为延医，或再投以白虎汤，或投以白虎加人参汤，将石膏加重用之，其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通，小便自利，腿之肿者不治自愈矣。就此案观之，则知大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也（重用白虎汤即可代承气，曾于前节论承气汤时详言之）。盖愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明府实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳，况汉季至今千余年哉。盖愚在医界颇以善治寒温知名，然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒终岁未尝一用也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

毛进军：大柴胡汤临证活用

　　　　大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。

　　　　现代药理研究表明，大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。现举验案两例：

　　　　验案一：心悸、痞满

　　　　骆某某，女，43岁。2009-7-16初诊。10天前，因感冒发热在某诊所输液时出现过敏反应，胸闷、心慌，经抢救后脱险，自此10余天来，每日阵发性心慌，伴胸胁及上腹部胀满不适，心烦，焦虑，易怒。在市某医院诊为胆囊炎，心血管神经症，口服多种药物无效。诊见：精神差，心慌，胸胁及上腹部胀满，不时嗝气，口干苦，心烦甚，纳可，眠差，大便干结，小便黄。舌质暗，脉黄腻，脉弦细。有胆囊炎史5年。辨证属少阳、阳明合病。

　　　　方拟大柴胡汤合栀子厚朴汤化裁：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、生姜各20g，黄芩、生大黄（后下）、白芍、栀子、郁金各15g，红枣9枚（掰开）。3剂，日1剂分2次服。

　　　　二诊时患者心慌、心烦、焦虑明显减轻，大便已基本通畅，上腹部胀满消失，仍有胸胁闷胀不舒，上方生大黄减至9g，继服3剂，诸症消失。

　　　　按：患者因外感发热并输液反应，致使邪入少阳，郁火内炽，又犯阳明，邪热扰胸，浊气滞腑，热壅气滞而致诸症。证属少阳枢机不利，阳明气滞热结，兼邪热扰胸，治疗之要在于宣展枢机，通下阳明兼以清热除烦。故方拟大柴胡汤和解少阳，清泄郁热，利气消痞，通下里实，合以栀子厚朴汤清热除烦，行气除满，二方相合，郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。郁金有行气解郁活血之功，为血中之气药，加之以加强治疗气血郁滞之胸胁脘腹胀闷之力。

　　　　验案二：胁痛

　　　　侯某某，女，48岁。2008年5月3日初诊。1周前，感到左胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴剧烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某医院诊为带状疱疹，多种药物治疗无效。诊见：体型较胖，面色虚浮，左胁部沿第6肋间呈带状分布红色簇状疱疹，剧痛，心烦异常，痛重时还有胸闷感，口干、口苦，大便干结，舌淡、舌体胖大，苔黄滑腻，脉弦滑。有糖尿病史3年。辨证属少阳、阳明合病兼痰浊痹阻。

　　　　方拟大柴胡汤、栀子豉汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蒌、薤白、生姜各30g，黄芩、枳实各20g，生大黄（后下）、栀子、淡豆豉、炙甘草各15g，大枣7枚（掰开）。4剂，日1剂分2次服。

　　　　二诊：药后腹泻数次，疼痛、胸闷、心烦明显减轻，夜间已可安睡，效不更方，原方减大黄量为10g，减瓜蒌为15g，加醋元胡30g，继服4剂。痊愈。

　　　　按：患者素有痰盛之体，此次发病乃少阳郁热较甚，入于阳明，留扰胸膈，内结成实，又兼痰浊壅塞而成诸症，既有少阳郁热，阳明外证及里实证，又有痰浊阻痹经络之证。其痛主要是因枢机不利，邪热郁滞，痰浊阻痹，不通则痛。治之关键在于调和枢机，清宣郁热，豁痰通下，故主以大柴胡汤宣展枢机，通下里实，以通调气机。合以栀子豉汤清宣郁热，以解心中烦闷。再合瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳。二诊加元胡意在活血理气以加强通滞止痛之力，因其“能行血中气滞，气中血滞”，功在“活血、理气、止痛”（《本草纲目》）。实际上，元胡一味，用途甚广，传统认为主要用于气滞血瘀所致的痛证（症），但笔者临床体会，在各种痛证中，无论证属寒热虚实，加之皆可增强疗效。

大柴胡汤临证举隅

　　　　大柴胡汤外解少阳，内泻热结，为临床常用良方。笔者用该方治疗多种病证，每获良效。现举例如下。

　　　　1上呼吸道感染

　　　　彭某，男，38岁，农民，2004年3月16日初诊，反复发热9d。9d前因受凉出现发热，头身疼痛。曾在当地医院就诊．用过氨苄青毒素、清开灵等药物治疗，症状有缓解．但发热反复出现，尤以下午明显。诊时体温38．3℃，头晕乏力，面赤唇红。鼻、塞咽痛，腰酸尿黄，大便硬结，舌红，苔黄干，脉滑数。实验室检查：肥达氏试验、胸部X线摄片、血常规均未见明显异常。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊为感冒，证属风热郁滞。内有实积。治宜疏风清热，通腑泻实，拟大柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、芍药、半夏、玄参各10g，石膏20g，金银花15g，大黄99，枳实、甘草、大枣各8g。1剂／d，水煎服。2剂后复诊，述药后第2天，大便变溏，2—3次/d，体温降至37．4℃。继进2剂。体温正常，诸症悉除而愈。随访3个月。未复发。

　　　　　按：本例反复发热9d，邪热入里，灼伤津液，津伤肠燥，腑气不通，邪热无有去路，故发热缠绵难愈。治用大柴胡汤通肠腑以泻结热，加金银花、石膏、玄参清热解毒，养阴生津，诸药合用，解表清里，通便泻热，使内之热邪能有去路，投之故收显效。

　　　　2急性黄疽型肝炎

　　　　邱某，男，44岁，工人，2007年3月26日初诊，皮肤、巩膜黄染，小便黄5d。诊时见尿黄，身目俱黄，色泽鲜明，恶心纳呆，厌油腻，腹胀胁痛，大便干结，舌质淡红，苔黄腻。脉弦数。B超检查：肝脾肿大。西医诊断：急性黄疸型肝炎。中医诊为黄疸(阳黄)，证属热重于湿，治宜清热利湿退黄。拟大柴胡汤加减。处方：柴胡、栀子各12g，黄芩、大黄、枳实、白茅根各10g，白芍、车前子、泽泻各15g，茵陈蒿、金钱草、土茯芩各25g，甘草8g。1剂/d，水煎服，服药10剂复诊，恶心、厌油腻症状消失，食纳好转，大便通畅，身目黄及尿黄减轻。继服上方20剂，4月30日复诊，皮肤、巩膜黄染之症已消失,小便颜色及饮食均已正常，舌淡，苔薄黄，脉弦。B超检查t肝脾正常。随访1年。未复发。

　　　　按：本例辨证属热重于湿，脾失健运，肝失疏泄，湿热阻遏郁蒸，胆汁不循常道而外溢。大柴胡汤调和肝脾，解郁泄热，泻火通便，加茵陈蒿、栀子、车前子、泽泻、白茅根、土茯苓、金钱草清热利湿退黄，使湿热从二便分利而出。诸药合用，切中其证，故收良效。

　　　　3慢性胃炎

　　　　杨某，男，66岁，农民，2008年10月14日初诊,胃脘部胀痛3个月。既往有慢性胃炎病史8年，诊时见胃脘部胀痛。大便干结如羊粪，数日一解，胁胀心烦，微热食少，形体消瘦，舌淡。苔薄而干，脉弦细。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。中医诊为胃脘痛，证属肝郁脾虚，气机不畅，治拟疏肝健脾,理气和胃，用大柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、半夏、白术、茯苓各10g，党参、芍药各15g，陈皮9g，枳实、大黄、甘草、大枣各8g。1剂，d。水煎服，服药5剂复诊，述服药后3d大便变溏易解．1次／d．胃脘部胀痛减轻，纳食增加，效不更法，继服上方10剂，诸症悉除，随访5个月，未见复发。

　　　　按：慢性胃炎属中医“胃脘痛”范畴。本例腑气不通，郁热在肠，气机不畅，故见胃脘胀痛，胁胀心烦，微热食少，形体消瘦。大柴胡汤中含小柴胡汤、小承气汤、四逆散3方，有疏肝理脾，通下腑实之功。加六君子汤健脾和胃，诸药合用，故收良效。

　　　　4急性咽炎

　　　　赵某，女，24岁，农民，2009年1月8日初诊，咽侯疼痛7d。7d前因感冒出现咽痛，曾在外院诊为：急性咽炎。用头孢噻肟钠、双黄连等药物治疗，症状无缓解。诊时见面红唇赤，烦热口干，口舌溃烂，难以进食，咽后壁红肿有白色脓点，小便黄，大便结，舌质红，苔黄而干，脉弦。中医诊为喉痹，证属风热邪毒，郁阻肺系，治宜清热解毒，消肿止痛，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、芍药、大黄各10g，半夏、枳实、木通各9g，金银花、玄参、板蓝根各15g，生地12g，淡竹叶、甘草各8g。1剂／d，水煎服，3剂后复诊，咽痛明显减轻，大便通畅，已能进流质食物。查：口舌溃烂好转，咽后壁脓点减少，守上方3剂，咽痛完全消失，随访2个半月。未再复发。

　　　　按：急性咽炎属中医“喉痹”范畴。本例因感受风热毒邪，郁阻肺系，热毒郁积，致咽痛成脓、口舌溃烂，邪郁热阻，肠道津伤，大便硬结，腑气不通，故多日不愈。方中大柴胡解表清热，通下腑实，加生地、木通、淡竹叶、甘草清心利尿，导热下行。金银花、玄参、板蓝根解毒消肿，生津利咽。诸药合用，药中病机，故收显效。

大柴胡汤运用3例(胆囊炎、胰腺炎)

　　　　成无己作大柴胡汤方解如下：“柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之；推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴；泄实折热，必以酸苦，故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者散也，散逆气者必以辛；甘者缓也，缓正气者必以甘；故半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤；不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也”。

　　　　兹介绍以本方为主治疗胰腺炎、胆结石胆囊炎以及胆囊摘除术后症等，以观此方之善。

　　　　1.肿块型胰腺炎

　　　　刘男，54岁，2007年11月20日就诊日期。主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头增大，胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门，考虑转移；脾脏增大，腹膜炎症”。经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT：“胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。肝功能正常。诊断：痞满（肿块型胰腺炎）；辨证：里实内结；治则：泻热散结；大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄10克（后下），大枣10枚，蒲公英60克，败酱草30克，薏苡仁30克，7剂。

　　　　11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克，再加白术15克，茯苓15克，党参15克，黄芪15克。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。

　　　　12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10克，加丹皮10克，桃仁10克，14剂。复查腹部CT。

　　　　12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎，胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”；胰头肿块明显缩小。

　　　　按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过，症状较少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略》）”，内泻热结，此亦“但见一症便是，不必悉俱”；考虑到为肿块型胰腺炎，胰头增大，胰周渗出，复予薏苡附子败酱散去附子主之，薏苡除热胜湿，利肠破肿，败酱善排脓破血，利结热毒气；再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结。二诊加入四君子汤扶正，胰腺兼具脏与腑的功能，其外分泌系统功能类腑，需以通为用；其内分泌系统似脏，需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小，局部炎症象明显减轻。

　　　　2.胆结石胆囊炎

　　　　严男，54岁，2007年10月23日就诊。主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊，实验室检查结果：T1BL117.2μmol/L，ALT318IU/L，AST112IU/L，GGT288IU/L。8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎，肝内胆管结石（泥沙状），胆总管扩张。遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果：T1BL53.1μmol/L，ALT156IU/L，AST69IU/L，GGT161IU/L，ALP159IU/L。9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声，胰腺形态略饱满。请结合临床”。顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。诊断：胆胀（胆结石胆囊炎）；辨证：胆腑郁滞；治则：利胆通腑；大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍30克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄5克（后下），甘草10克，虎杖30克，金钱草30克，肉桂10克，7剂。二诊（10月30日）：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。三诊（11月13日）：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。

　　　　按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜大柴胡汤。方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛。黄疸虽退，余邪未清，配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻，似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛。诸药调和，便通痛止。

　　　　3.胆囊切除术后

　　　　潘女，42岁，2007年9月11日就诊。主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。顷诊右上腹（主要在刀疤处周围）疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行；经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。血常规WBC7000×109/L，诊断：胁背疼痛（胆囊切除术后）。辨证：气滞血瘀，湿热内蕴。治则：疏肝清胆，通腑活血。大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实15克，生大黄10克（后下），大枣10枚，金钱草60克，羌活9克，防风9克，甘草10克，黄芪30克，7剂。

　　　　二诊（9月21日）：服药后头痛立止，1周无再痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14剂。药后诸痛止。

　　　　按：大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实。胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛；便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛，此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病，用大柴胡汤治疗甚属切当，加金钱草清少阳（胆腑）郁热；加羌活、防风、甘草，构成李杲《兰室秘藏》之清空膏（川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草），专治阳明经眉棱骨头痛；加黄芪益气以扶正。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效。

大柴胡汤治疗食积症

　　【摘要】本文通过阐述食积症之临床表现及病因病机，重点分析了大柴胡汤治疗食积症的机理，并结合临床病例进行论治分析。

　　【关键词】大柴胡汤；食积症；利枢机；启开合；消积滞

　　食积又称“积滞”，它是因饮食不当、暴饮暴食，影响到机体的消化功能，使食物停滞胃肠所形成的一种胃肠道疾患。临床上以食不能消化、嗳气酸馊、肚腹胀满、大便干燥或时干时稀、舌苔厚腻、脉滑为主要表现。若积滞甚则郁而生热，可伴随出现腹部胀满疼痛、夜卧不宁、睡喜伏卧、辗转反侧、手足心热、排气恶臭、甚则神昏等症状。

　　1 临床病案

　　例1，男，38岁，藏族。2005年6月来我院就诊，自述其二日前因单位会餐，辛辣肥甘过甚，酗酒过度，几日来无大便，腹部时有疼痛，时感身热，现腹痛难忍，口干不欲饮，精神尚可，舌质红苔黄厚腻，脉弦滑。病因：患者因过食肥甘厚味及酗酒致肝之疏泄不及，湿滞胃肠，蕴而不化，郁而生热所致。病机：枢机不利，湿滞胃肠。治当利枢机、消积滞、祛湿浊。方药：大柴胡汤加减：柴胡30g，黄芩15g，芍药30g，半夏15g，枳实15g，大黄15g，藿香15g，炒麦芽15g，砂仁6g，大枣12枚，生姜一大块。2剂，水煎服，1日1剂，日3服。

　　复诊：述其服药当日得大便2次，腹痛大减，2剂之后，腹痛去之七八，苔厚腻之度大减且润滑，口干之苦已失，大便可。效不更方，只减其用量，处以：柴胡15g，黄芩12g，芍药10g，半夏10g，枳实10g，大黄3g，藿香10g，炒麦芽10g，砂仁6g，大枣十二枚，生姜三片。2剂，水煎服，1日1剂，日3服，药尽病瘥。

　　例2，男，46岁，汉。2006年3月来我院就诊，自述其三日前因与朋友聚会，吃烧烤，喝啤酒，饮料。几日来腹部疼痛难忍，进食欲吐，口气酸馊，大便不行，口干不欲饮，精神尚可，舌苔厚腐腻微黄，脉滑微弦。病人素患有胆囊炎。病因：患者素有胆囊炎，加之过食辛辣肥甘及酗酒致肝之疏泄不及，湿滞胃肠，蕴而不化所致。病机：枢机不利，湿滞胃肠。治当利枢机、消积滞、祛湿浊。方药：大柴胡汤加减：柴胡30g，黄芩15g，芍药30g，半夏15g，枳实15g，大黄15g，厚朴15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，大枣十二枚，生姜一大块。2剂，水煎服，1日1剂，日3服。

　　复诊：述其服药当日大便出，腹痛大减，2剂之后，病去八九，苔厚腐腻之度大减，口气之酸馊已无，食欲可，大便可。效不更方，只减其用量，处以：柴胡15g，黄芩12g，芍药10g，半夏10g，枳实10g，大黄3g，厚朴10g，炒麦芽10g，山楂10g，大枣十二枚，生姜三片。2剂，水煎服，1日1剂，日3服，药尽病瘥。

　　2 病因病机分析

　　食积重症患者多因脾胃功能过旺，思食贪杯、暴饮暴食所致，正未虚，属实证之范畴。因饮食不当而引起肝之疏泄障碍，影响到少阳枢机之功能，枢机不利则气机之开合失常；肝郁乘脾，脾失健运，胃失和降，以至食滞胃肠，蕴结不化，郁而生热。3治法

　　利枢机、启开合、消积滞。宜大柴胡汤。4 大柴胡汤组成

　　柴胡半斤，黄芩二两，芍药三两，半夏半升，枳实四枚，生姜五两，大黄二两，大枣十二枚。5大柴胡汤治疗食积机理分析

　　经方大柴胡汤为小柴胡汤合小承气汤而成，有利枢机、启开合、消积滞之功。在急腹症痛、吐、胀、闭中，单一或并症同时出现，均可用之，且疗效较好。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《神农本草经》：柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。故方中重用柴胡疏肝气、消导滞、利枢机为君药。《本草图经》：黄芩主诸热，利小肠。李果曰：黄芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌热，手太阴剂也。又肺与大肠相为表里，肺主通调水道，故用黄芩泻肺热实乃通大肠以导滞也。张山雷曰：芍药能益阴柔肝，助脾土而克肝木，为腹痛之主药。故方用芍药主治肝郁乘脾之腹痛，兼防柴胡之疏肝太过而致肝气横行。二者合用为臣。《神农本草经》：大黄下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。《汤液本草》：大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏。故方用大黄泄热导滞，通利积食，安和脏腑。《药品化义》：枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。张洁古：治心下痞及宿食不消，并用枳实、黄连。故方中用枳实取其疏通、决泄、破结实之义也。《神农本草经》：半夏主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。成无己：辛者散也，半夏之辛以散逆气，以除烦呕，辛入肺而散气，辛以散结气，辛以发声音。故用半夏降逆消痞以治食积所致之气逆、痞满，泄肺以通肠也。《神农本草经》：生姜去臭气，通神明。李杲：孙真人云，姜为呕家圣药。盖辛以散之，呕乃气逆不散，此药行阳而散气也。故方中重用生姜以消食积重症所致之嗳气酸馊及神昏之症状。另思生姜为辛散之品，可振奋被郁之阳，行运化以达推波助澜之妙也。上四味合用为佐。《神农本草经》：大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。故用大枣和中以防诸药败胃也，另和诸药以达疗积之妙旨，是为佐使也。诸药合用，共奏利枢机、启开合、消积滞之效，是为法。（编辑：张 犁）

　　作者单位：860000西藏林芝，林芝地区人民医院

大柴胡汤

　　柴胡 (三钱) 、半夏 (三钱) 、白芍 (三钱) 、黄芩 (三钱)、枳壳 (二钱) 、 大黄 (钱半) 、生姜 (三钱) 、大枣 (三枚)
黄芩一味, 清表里之火, 姜枣柴胡, 使邪从表解, 半夏白芍枳壳大黄, 使邪从里解, 乃表里两解之剂, 而用里药较多, 后之双解散,通圣散, 皆从此套出, 借治血症, 或加表药, 或加血药, 可以随宜致用。

大柴胡汤二四

　　方剂组成 方在攻阵七
主治功效 治表证未除, 里证又急, 汗下兼行, 宜此
作者见解

仲景大柴胡汤七

　　方剂组成 柴胡, 半斤. 半夏, 半升. 黄芩, 芍药, 各三两.生姜, 五两, 切. 枳实, 四枚. 大黄, 二两. 大枣, 十二枚
主治功效 表证未除, 里证又急, 汗下兼行用此
作者见解 擘. 右七味, 以水一斗二升, 煮取六升, 去滓再煎. 温服一升, 日三服

病可下证第七

　　　　大法，秋宜下。

　　　　凡可下者，以汤胜丸散，中病便止，不必尽三服。

　　　　阳明病，发热汗多者，急下之，属大柴胡汤。

　　　　少阴病，得之二、三日，口燥咽干者，急下之，属承气汤。

　　　　少阴病六、七日，腹满不大便者，急下之，属承气汤证。

　　　　少阴病，下利清水，色青者，心下必痛，口干燥者，可下之，属大柴胡汤、承气汤证。

　　　　下利，三部脉皆平，按其心下坚者，可下之，属承气汤证。

　　　　阳明与少阳合病而利，脉不负者为顺，负者失也。互相克贼为负。

　　　　滑而数者，有宿食，当下之，属大柴胡汤、承气汤证。

　　　　伤寒后脉沉，沉为内实，下之解，属大柴胡汤证。

　　　　伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，微热者，此为实，急下之，属大柴胡汤、承气汤证。太阳病未解，其脉阴阳俱沉，必先振，汗出解。但阳微者，先汗之而解；但阴微者，先下之而解。属大柴胡汤证。

　　　　脉双弦迟，心下坚，脉大而紧者，阳中有阴，可下之，属承气汤证。

　　　　结胸者，项亦强，如柔痓状，下之即和。

　　　　病者无表里证，发热七、八日，虽脉浮数，可下之，属大柴胡汤证。

　　　　太阳病六、七日，表证续在，其脉微沉，反不结胸，其人发狂，此热在下焦，少腹当坚而满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，属抵当汤。

　　　　太阳病，身黄，其脉沉结，少腹坚，小便不利，为无血；小便自利，其人如狂者，血证谛。属抵当汤证。

　　　　伤寒有热而少腹满，应小便不利，而反利者，此为血，当之下，属抵当丸证。

　　　　阳明病，发热而汗出，此为热越，不能发黄，但头汗出，其身无热，齐颈而还，小便不利，渴引水浆，此为瘀热在里，身必发黄，属茵陈蒿汤。

　　　　阳明证，其人喜忘，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，虽坚大便必黑，属抵当汤证。汗出而谵语，有躁屎在胃中，此风也。过经乃可下之。下之若早，语言乱，以表虚里实故也。下之则愈，属大柴胡汤、承气汤证。

　　　　病者烦热，汗出即解，复如疟状，日晡所发者，属阳明。脉实者，当下之，属大柴胡汤，承气汤证。

　　　　阳明病，谵语，有潮热，而反不能食者，必有燥屎五六枚；若能食者，但坚耳，属承气汤证。

　　　　太阳中风，下利呕逆，表解，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞坚满，引胁下痛，呕则短气，汗出不恶寒，此为表解里未和，属十枣汤。

　　　　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者即愈。其外未解，尚未可攻，当先解其外；外解，小腹急结者，乃可攻之，属桃仁承气汤。

　　　　伤寒七、八日，身黄如橘，小便不利，少腹微满，属茵陈蒿汤证。

　　　　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，属大柴胡汤证。

　　　　但结胸，无大热，此为水结在胸胁，头微汗出，与大陷胸汤。

　　　　伤寒六、七日，结胸热实，其脉沉紧，心下痛，按之如石坚，与大陷胸汤。

　　　　阳明病，其人汗多，津液外出，胃中燥，大便必坚，坚者必谵语，属承气汤证。

　　　　阳明病，不吐下而心烦者，可与承气汤。

　　　　阳明病，其脉迟，虽汗出而不恶寒，其体必重，短气腹满而喘，有潮热，如此者，其外为解，可攻其里。若手足濈然汗出者，此大便已坚，属承气汤，其热不潮，未可与承气汤；若腹满大而不大便者，属小承气汤，微和胃气，勿令至大下。

　　　　阳明病，谵语，发潮热，其脉滑疾，如此者，属承气汤。因与承气汤一升，腹中转矢气者，复与一升；如不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，此为里虚，为难治，不可更与承气汤。

　　　　二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷汗出，大便难而谵语者，下之愈，属承气汤证。

　　　　病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，属承气汤。

【大柴胡汤】

　　　　治热结在内，心下急呕不止，郁郁微烦，柴胡证仍在者，与大柴胡汤下之。

　　　　【组成】柴胡半升　黄芩三两　半夏半升　芍药半两　枳实四枚　大黄二两　生姜五两　大枣十二枚擘　以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

　　　　【注】柴胡证在又复有里，故立少阳两解法也，以小柴胡汤加枳实芍药者，仍解其外以和其内也，去参草者，以里不虚，少加大黄以泻结热，倍生姜者，因呕不止也，斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。

　　　　【柴胡桂枝汤】伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼微呕，心下支结，此太阳少阳并病也，柴胡桂枝汤主之。

　　　　【组成】柴胡四两　桂枝一两半　人参一两半　甘草一两　半夏二合半洗　黄芩一两半　芍药一两半　大枣六枚擘　生姜一两半切　以上九味，以水七升，煮取三升，去滓，分温服。

　　　　【集注】柯琴曰：仲景书中最重柴桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表，小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表，故于六经病外，独有桂枝证柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也，如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释，血弱气虚条，亦仲景自为柴胡证之注释，桂枝有坏病，柴胡亦有坏病，桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证，病如桂枝证而实非，若脚挛急与胸中痞硬者是已，病如柴胡证而实非，本渴而饮水呕，食谷呕，与但欲呕，胸中痛微者溏是已，此条为伤寒六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之，然恶寒微发热亦微，可知肢节烦疼，则一身骨节不疼，可知微呕，心下亦微结，故谓之支结，表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳微结之证，口不渴身有微热者，法当去人参，以六七日来，邪虽未解，而正已虚，故仍用之，外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

黄 波 :黄煌用大柴胡汤合小陷胸汤治哮喘案评析

大柴胡汤治疗急慢性胆囊炎疗效观察

　　笔者自2001年至今，应用大柴胡汤临床随证加减治疗急慢性胆囊炎（胆石症）176例，获得满意疗效，现报告如下。

　　　　1资料与方法

　　　　1.1一般资料176例患者均有不同程度的右上腹及胁下痛或右肩、胛下区痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、泛酸，莫菲征（+），厌高蛋白、高脂肪、煎炒油腻食物，且食后症状加重。176例患者均经B超检查诊断为急/慢性胆囊炎，男68例，女108例，年龄18～70岁，平均41.2岁，病程最短3天，最长13年，其中11例伴有胆石症。

　　　　1.2治疗方法以大柴胡汤为基础方，柴胡（15g）、黄芩（9g）、白芍（9g）、制半夏（9g）、枳实（9g）、大黄（6g）、生姜（9g）、大枣（5枚），水煎200ml,日服二次，每日一剂。随证加减：恶寒发热重者加葛根（30g）；大便干结重者加玄明粉（9～15g分扑到煎好药汁中后口服，大便泻下即停）；肝胆湿热明显者，去白芍、大枣加茵陈（30～50g）、黄连（10g）、焦栀子（9g）、焦三仙（各15g）;若为慢性胆囊炎或伴胆石症，纳差、腹胀，本方去大黄加黄连(9g)、金钱草(30g)、郁金(各15g)、乌梅(15g)、鸡内金(12g)、茵陈（30g）、焦三仙（15g）；如果为急性，寒战、高热者加静脉滴注抗生素（左氧氟沙星100ml×2瓶，生理盐水250ml加氨苄西林钠针5g、肌注氨基比林针2ml×1支）。同时一律加服替硝唑片0.5g，山莨菪碱片5mg，日服3次，饭后服用。

　　　　2结果

　　　　4周为1个疗程，其中治愈（临床症状消失，经B超检查胆囊结构、功能完全恢复正常，小块结石、沙粒状结石溶解或排出）145例，平均治愈时间16.5天，治愈率82.39%；有效（临床症状明显减轻或基本消失，B超检查：胆囊内壁稍毛糙，结石个数减少，体积缩小）22例，其中6例结石较大者改为其他治疗方法。总有效率94.8%，有效者4周后仍利用本法随证加减治疗,时间或长或短均获痊愈。

　　　　3典型病例

　　　　患者，女，37岁，2001年6月1日初诊，5天前突发寒战、高热、恶心、呕吐，在村诊所用药后症状有所好转（用药情况不详）。患者2年前自觉右胁下微痛，劳累后症状明显，稍休息症状可缓解。现体温持续38℃左右，右上腹及胃脘部胀疼，向右肩背肩胛区部放射，心烦头晕，恶心、呕吐，厌油腻厚味，腹胀，大便干结难下，舌质红苔黄厚腻，脉弦数而滑，B超查示；胆囊体增大，壁毛糙、厚0.5cm，呈双边型，胆汁稍浊，且有多个强回声点，最大0.4cm×0.3cm，诊断：急性胆囊炎，胆结石。即投用大柴胡汤，去白芍、大枣，加黄连(9g)、茵陈(50g)、玄明粉（15g分扑煎好药汁内后服泻下即停）、焦栀子（9g）三剂，水煎２00ml日服二次，每日一剂，同时加服替硝唑0.5g，654-2片5mg，鸡骨草丸3粒。复诊：体温36.2℃，诸症大减。后拟用大柴胡汤去大黄加茵陈(30g)、黄连(9g)、金钱草(30g)、郁金(15g)、鸡内金(12g)、乌梅(15g)、焦三仙(各15g)、12剂痊愈。B超复查示：胆囊形态、结构正常，结石消失。

　　　　4体会

　　　　中医认为本病属于中医学“胁疼”，张仲景《伤寒论》中属少阳阳明同病（半表半里证）等范畴。主要病机是：肝郁气滞和湿热蕴结于肝胆所致，与感受外邪，饮食、情志失调，或疲劳过度等因素有关，其病在胆，其病理与肝、脾、胃关系密切。故治疗以泻热解毒，疏肝利胆，健脾和胃为基础，并遵照标本兼顾的原则。因此，治疗本病症选择大柴胡汤为基础方剂，以和解为主，与泻下并用。方中以柴胡为君，与黄芩合用能和解清热，除少阳之邪；大黄、枳实泻阳明热结共为臣药；芍药缓急止痛，与大黄相配伍可治腹实痛，与枳实相配伍可治气血郁滞的心烦而胀；半夏降逆止呕，配伍生姜，能止恶心、呕吐，为佐药；大枣与生姜同用调和营卫而和诸药，为使药，诸药相合共奏清热疏肝内泻阳明热结之功，则病悉除。

　　　　笔者以本方为基础灵活运用于临床，若遇本症寒战、高热重者加葛根（30g），配合黄芩以助柴胡和解少阳之邪；阳明腹症重大便燥结者，加玄明粉（9～15g分服，泻下即止），以辅大黄、枳实导滞散结，荡涤肝胆、胃肠邪热之功效；肝胆湿热明显者，去白芍、大枣，加茵陈（30g）、黄连（9g）、焦栀子（9g）、焦三仙（各15g），以茵陈、焦栀子、黄连助柴胡清热利湿，疏肝利胆之效，且辅黄芩、大黄、枳实、半夏降浊、健脾运湿之功。若为慢性胆囊炎或伴有胆石症者，本方去大黄，加黄连（9g）、茵陈(30g)、乌梅(各15g)、金钱草(30g)、郁金(15g)、鸡内金(12g)、焦三仙(15g)以增强本方疏肝利胆，清热散结，消石排石的作用。因此，灵活地把本方应用于临床是患急慢性胆囊炎、胆石症患者理想的治疗方法。

　　　　作者单位： 473143河南南阳，南阳市卧龙区小寨乡卫生院

　　　　（编辑：陆淼）

加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症80例观察

　　【摘要】 目的观察加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症的临床疗效。方法根据辨病与辨证结合，运用经典方剂大柴胡汤随证加味治疗胆囊炎、胆石症80例。结果治愈胆囊炎36例，胆石症7例；好转胆囊炎18例，胆石症12例；无效共5例，总有效率93.75%，无效6.25%。结论大柴胡汤加味治疗胆囊炎、胆石症疗效肯定。

　　【关键词】 加味大柴胡汤；胆囊炎；胆石症；清热；攻下

　　笔者采用加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症80例，取得较好疗效，报告如下。

　　　　1临床资料

　　　　1.1诊断标准〖1〗

　　　　1.1.1急性胆囊炎(1)多因油脂餐、劳累后突然起病，右上腹持续疼痛，阵发性加剧，并可向右肩部放射。常伴恶心呕吐、发热，少数有黄疸。(2)右上腹压痛、肌紧张，或有反跳痛，Murphy征阳性，有时可扪到肿大触痛的胆囊。(3)血白细胞计数增高。肝功能可有轻度异常。(4)超声波检查可示胆囊增大，或见胆石光团及声影等。(5)X线检查腹部平片可能见肿大的胆囊阴影，少数可见阳性结石。

　　　　1.1.2慢性胆囊炎、胆石症(1)右上腹或剑突下区胀痛或不适，右肩胛下区可有隐痛，少数病人可有黄疸。大部分病人有胆绞痛或急性胆囊炎发作史。(2)胆囊区可有压痛，偶可触及肿大的胆囊。(3)超声波检查示胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚或结石反射波。(4)口服胆囊造影剂常不显影，或浓缩、排泄功能减退，有时可见结石阴影。必要时作静脉胆道造影、十二指肠引流、ERCP检查以助确诊。(5)手术及病理检查确诊。

　　　　1.2一般资料本组共80例，男38例，女42例。诊断符合上述标准，其中急性胆囊炎19例，慢性胆囊炎38例，胆石症23例。

　　　　1.3中医辨证右上腹痛或绞痛、或右胁胀满热痛、不能转侧，持续性发作，痛势引及肩背，身热、或寒热往来，口苦口干，喜冷饮而饮不多，或身目面黄色如橘子，纳少，厌油腻，心烦，小便黄赤，大便不畅或秘结，苔黄腻，脉弦滑数。证属肝胆湿热。

　　　　2治疗方法

　　　　治宜清热通下，辅以利湿化瘀排石，用大柴胡汤加味。处方：柴胡、白芍、法半夏各15g，车前草、白花蛇舌草、败酱草各20g，黄芩、大黄(后下)、枳实、青皮各10g，甘草5g。加清水1000ml文火煎至300ml，分2次空腹温服，每天1～2剂。体壮气盛，腹满实、拒按者加玄明粉(冲服)7g；热毒重者加金银花15g，栀子10g，或合五味消毒饮；湿重黄疸加土茵陈15g，泽兰10g；呕吐甚加竹茹、藿香各10g，生姜3～5片；气滞腹满加木香、槟榔各10g；疼痛剧、舌边瘀斑明显合金铃子散加桃仁10g等。

　　　　体温高的，可酌情选用抗生素，疼痛较剧的可用解痉止痛药。

　　　　3结果

　　　　3.1疗效标准治愈：症状、体征消失，经检查无结石存留。好转：症状、体征减轻，一般情况改善，B超检查结石减少。无效：发热、疼痛、黄疸及一般情况无改善甚至加重〖2〗。

　　　　3.2治疗结果治愈45例，治愈率56.25%，其中急性胆囊炎16例，慢性胆囊炎23例，胆石症6例；好转30例，好转率47.5%，其中急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎10例，胆石症12例；无效5例，其中慢性胆囊炎1例，胆石症4例。总有效率93.75%。

　　　　4病案举例

　　　　患者，女，60岁，2003年4月15日初诊。持续性右上腹痛、进行性加剧2天。本院B超检查示：胆囊6.0cm×4.3cm，壁粗糙模糊，见泥砂样结石。血WBC16.3×109/L，N 0.80；肝功能：ALT 36U/L，AST 12U/L，TBil 52.30μmol/L，DBil21.60μmol/L，IBil30.70μmol/L。诊断为急性胆囊炎、胆石症。给予氨苄青霉素、甲硝唑、维生素K1滴注，口服33%硫酸镁解痉止痛等治疗，症状未改善。第3天转中医诊治。诊见：形体肥胖，面目肌肤黄如橘色，发热，T38.5℃，伴畏寒，寒热往来，微汗出，厌食，头重痛，倦怠，口苦口干，不欲饮，腹胀，恶心，呕吐食物2次，右上腹持续胀痛，痛连右肩背，拒按，未及积块，尿短赤，无尿痛，大便3天未解，舌红略干、苔黄厚微滑，脉弦数。诊断为胁痛、黄疸。证属湿热内蕴，风邪外犯，邪陷少阳。治宜清热通下，佐以利湿止痛。方选大柴胡汤加减。处方：柴胡、枳实、大黄(后下)、青皮、延胡索各15g，黄芩、法半夏、虎杖、白芍各15g，白花蛇舌草、败酱草各20g，甘草5g。加清水1000ml，文火煎至250ml，分2次温服，复煎再服。服上药约2h后见脐周阵痛，腹鸣，解臭秽稀便2次，共约400g，随之腹痛减，能安卧，热渐退。翌日二诊，T37.5℃，腹微痛，疲倦，黄染略轻，守上法2剂，每天1剂，服法同前。隔天三诊：T37.2℃，共解稀便3次，腹微痛，轻压痛，神爽，纳可，舌红干、苔薄黄略糙，脉细略数。热势已挫，结浊得下，津气初亏，上法去青皮、法半夏，大黄改同煎，加生脉散扶正养阴调治5天，诸症除。复查B超：胆囊5.2cm×3.7cm，壁稍模糊，结石减少。

　　　　5讨论

　　　　急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症为临床多发病、常见病。病情易反复发作，加重炎症或结石形成，通过中医辨证施治和西医治疗能加快胆汁排泄和抗炎作用，有利治疗胆囊炎、胆石症，本文5例因结石较大未能排出外，其余均治愈或好转。

　　　　急、慢性胆囊炎、胆石症，多为热证、实证，常夹瘀。根据热者寒之，实者泻之的治则，治宜清热通下，令邪去正安，辅以缓急止痛，利湿退黄等。大柴胡汤为解表攻里之剂，功能和解少量，泻下热结，主治少阳热邪未解，阳明里热壅盛。本方以柴胡、黄芩为君，入肝胆经，和解退热；枳实、白芍、大黄为臣，泻下阳明热结；佐半夏、生姜降逆止呕，大枣和中缓急。同时大黄配白芍治腹中实痛，枳实配白芍治气血不和之腹痛烦满，白芍配黄芩，大枣治胁热不利。临证为加强清热解毒，利湿退黄之功，可选加白花蛇舌草、败酱草、金钱草等。本文适当加减。治疗急、慢性胆囊炎、胆石症疗效较好。

　　　　大柴胡汤出血《金匮要略》，功效主治：和解少阳，内泻热结，据研究本文能抑制甘油三酯的吸收，抑制胆汁形成，显著降低以胆固醇喂养的大鼠体内血清及肝的总胆固醇，显著升高高密度脂蛋白〖3〗。

　　　　【参考文献】

　　　　1江苏省卫生厅，疾病临床诊断和疗效标准，1990，394.

　　　　2包兴才.内科疾病诊疗标准及处理要点.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995，158.

　　　　3王锦鸿，王树槐.新编实用方剂歌诀.北京：金盾出版社，1996，86.

　　　　(编辑：悦铭)

　　　　作者单位： 555200贵州印江，印江自治县民族中医院

大柴胡汤加减治疗胆系疾病45例临床观察

　　大柴胡汤出于《伤寒论》，以和解少阳、内泻热结，主治少阳、阳明合病。笔者1990～2004年用大柴胡汤加减治疗胆系疾病45例，收到较好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料本组45例患者，男28例，女17例，年龄20～30岁5例，31～50岁28例，51～60岁12例。其中急性胆道疾病18例，慢性胆道疾病27例;包括胆囊炎27例，胆结石11例，胆道感染5例，胆道蛔虫12例。45例均通过B超检查确诊，血常规检查示白细胞、中性粒细胞增高。

　　1.2 治疗方法大柴胡汤随证加减:柴胡12g，黄芩12g，白芍24g，枳实10g，大黄6～10g，炒川楝10g，木香10g，茵陈20g，白花蛇舌草30g，炒山楂20g。气滞较甚加青皮，疼痛较甚加延胡，胆道蛔虫加乌梅，有瘀血停滞加丹参，呕吐甚加竹茹、藿香，结石加鸡内金。水煎2次，煎水300ml，分3次服，每日1剂。

　　2 结果

　　2.1 疗效标准根据1999年10月出版的《常见疾病的诊断与疗效判定》。治愈:临床症状和体征消失，复查B超炎症消失，白细胞、中性粒细胞正常。好转:临床症状和体征明显好转，B超检查炎症减轻，白细胞、中性粒细胞下降。无效:临床症状无明显减轻。

　　2.2 治疗结果 45例中，治愈30例，好转12例，无效3例，总有效率93.33%。

　　3 典型病例

　　例1，急性胆囊炎合并胆囊积液。患者，男，59岁，因1天前吃油腻较多，出现右上腹胀痛，伴恶心呕吐，送某医院急诊室，查麦氏点压痛（±），疑为阑尾炎。口服甲硝唑等药，效果欠佳。以右上腹痛待查，收入我科住院。入院时体温38.5℃，右上腹胀痛，巩膜黄染，伴发热，口苦，2天未解大便，舌质红，苔黄腻，脉弦数。查体可扪及肿大胆囊，触痛明显，莫菲征（+），血常规检查示:白细胞21×109/L，中性粒细胞95%，肝功能正常，作B超，诊断急性胆囊炎、胆囊积液。证属肝胆湿热，胆腑气滞。采用疏肝利胆、清热通腑方法，给予大柴胡汤加减治疗:柴胡12g，黄芩10g，大黄（酒炙）10g，枳实10g，白芍24g，法夏10g，炒川楝10g，木香10g，炒山楂20g，茵陈20g，金钱草30g，白花蛇舌草30g，水煎2次，分3次服，每日1剂。服2剂后，右上腹疼痛明显减轻，呕吐止，日解稀溏大便3次，但乏力，在原方基础上加茯苓15g，水煎服2剂，并输液支持，服2剂后，体温正常，黄疸减轻。血常规检查示:白细胞14×109/L，中性粒细胞87%。再继上方4剂，右上腹痛完全消失。血常规检查示:白细胞、中性粒细胞、B超检查正常出院。随访3年未见复发。

　　例2，慢性胆囊炎急性发作合并胆结石。患者，男，45岁，既往有慢性胆囊炎、胆结石病史3年，反复右胁痛，因近日吃肉较多突然出现右胁剧烈胀痛。到某医院经肌注阿托品1mg，口服颠茄合剂、胃得宁等药，疼痛减轻，2h后又出现右胁胀痛，并放射到右肩胛部，伴恶寒发热，体温38℃，口苦厌食，以胁痛收入住院。查皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，莫菲征（+）性，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦数。查肝功能正常，血常规检查示:白细胞12×109/L，中性粒细胞81%，B超诊断胆囊炎、胆结石，证属肝胆湿热，湿热煎熬结成砂石，阻滞胆道。治以疏肝利胆，泻下通腑排石，用大柴胡汤加减:柴胡10g，金钱草30g，鸡内金15g，山楂20g，白花舌蛇草30g，生大黄10g，黄芩10g，枳壳10g，青皮15g，白芍30g，茵陈15g，服药1剂，右胁胀痛减轻，解稀溏大便4次，又继服上方2剂，右胁胀痛，右肩胛痛明显减轻，体温正常，思食，但觉气短、乏力、肛门坠胀。考虑是气虚，继上方去青皮加茯苓15g，黄芪30g，水煎服3剂疼痛消失。莫菲征（-），血常规检查示:白细胞、中性粒细胞正常，服药15剂，随大便排出结石36粒，做B超胆囊缩小，病愈出院，随访3年未复发。3 体会胆系疾病，包括急性、慢性胆囊炎，胆囊、胆总管结石，胆道感染，胆道蛔虫等。以上疾病，发病急、变化快、疼痛剧为特点。症状以右上腹疼痛，并放射到肩胛部，胆囊区触痛明显，脂餐后疼痛加剧。急性发作时有发热、黄疸、呕吐等症状。急性期为肝胆实热、胆腑气滞，慢性虚实夹杂。胆为六腑，六腑之病，实证为多，故六腑以通为用，故治法必攻其不通，令通痛止，令其气化通降复常而痛止。《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”病痛在心下，病属少阳、阳明。所谓心下，即胸腹部分，痛的范围在胸腹并连及两胁，心下痞满，且又按之作痛，是因为有实邪，实者当下。宜用大柴胡汤和解少阳，内泻热结，方中柴胡、黄芩和解少阳，清热主疏泄，大黄、枳实行气通腑攻下，取承气之意，茵陈清热利湿、利胆退黄，金钱草清热利胆排石，白花舌蛇草清热解毒，现代药理研究三药合用有很强抗菌、消炎、利胆作用，枳实可扩张胆道平滑肌，有利结石排出，炒川楝、木香理气止痛，山楂消导积滞，芍药缓急止痛，与大黄配伍，可治腹中实痛，与枳实相伍可治气血不和的腹痛烦满，法夏降逆止呕。综合以上各药，共奏清热利胆、理气止痛排石之效。临床上要根据患者的年龄、体质的强弱、症状的轻重、兼挟症状进行加减，如脾虚，气虚，生大黄改用酒炙大黄，枳实改用枳壳，可加党参、茯苓。总之要根据临床症状来进行辨证分析，处方用药。在用药期间，如进食少或泻下次数较多，可以补液支持。并密切观察患者的腹部体征变化，如有手术指征，需转外科手术治疗。

　　我们观察了45例胆系疾病患者，坚持继承传统的整体辨证论治，处方用药，均以现代医学的检测仪器诊断疾病，观察病情的变化。在临床上只要诊断清楚，辨证准确，是可以取得满意疗效的。

　　（编辑田 雨）

　　作者单位:400020重庆市江北区中医院

加减大柴胡汤用于阻塞性黄疸术后40例临床分析

　　　　阻塞性黄疸是外科常见病之一，通过手术解除梗阻原因以后，黄疸应随之逐渐消退，但临床上依赖黄疸自然退去，病程有时长达数月。笔者从1998年至今将大柴胡汤加减用于梗阻解除后的退黄共40例，疗效满意。

　　　　1 临床资料

　　1.1 一般资料40例病例均为本院手术患者，其中总胆管结石梗阻30例，化脓性胆管炎3例，胆总管囊肿2例，胆囊胆管瘘（Mirizzi综合征）2例，胆管癌1例，胰腺癌2例。手术方式:（1）胆总管切开取石后T管引流;（2）胆管空肠Roux-en-Y吻合术;（3）胰十二指肠切除术;（4）肿瘤不能切除，单纯T管引流。因拒绝服用中药的病例没有统计，故未能设对照组。

　　1.2 治疗方法所有病例均在术后肠功能一旦恢复即给予中药汤剂口服，方剂组成:柴胡12g，黄芩10g，枳实10g，大黄3g，白芍10g，茵陈10g，丹参10g，郁金10g，山栀10g，虎杖10g，半夏9g，薏苡仁10g，临床上当随湿热型、气滞型、脾虚型而加减，术前黄疸日久者可配以护肝药应用，若合并高血压、糖尿病等其他基础病须同时积极治疗。服用1～2周为1个疗程，定期复查肝功能。

　　　　1.3 疗效观察

　　1.3.1 疗效标准治愈:治疗1个疗程，临床目黄、肤黄症状消失，肝功能正常;显效:治疗1个疗程，临床目黄、肤黄症状基本消失，肝功能接近正常;有效:治疗2～3个疗程，临床目黄、肤黄症状基本消失，肝功能接近正常;无效:治疗4个疗程以上，临床目黄、肤黄症状稍有消退，肝功能仍不正常。

　　1.3.2 治疗结果治愈32例，显效4例，有效2例，无效2例，总有效率95%。2例无效者中1例为19岁女孩，反复黄疸2年多来诊，术中见胆总管狭窄，肝实质发生毁损及纤维化;另1例为胰腺癌患者，肿瘤未能切除。

　　　　2 病案举例

　　患者，男，67岁，以反复右上腹痛6