小柴胡汤新用 4

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小柴胡汤加减方证心得

　　来源：中国中医药论坛

　　小柴胡汤在临症运用中，中医同仁们都是各有千秋。今在论坛阐述探讨运用本方治疗腮腺炎，也许会对未来学者对本方辨证运用，治疗现代医学命名的病种，起到抛砖引玉的效果。拓宽临症辨证运用名方（经方、验方、时方、成方）的思路。
腮腺炎应属中医病“痄腮”又名“蛤瘼瘟”辨证范畴。观现今治疗本病均按清热解毒，消肿散结为主，方药以银翘散、普济消毒饮，加清热解毒，软坚散结之品。笔者十几年前跟梁常兵老师（中医硕士研究生）学习时，得师运用小柴胡汤加石膏治腮腺炎。师曰：本病是由风温疫毒经口鼻而入，壅阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部而成，小柴胡汤加石膏主之。故笔者运用本法于临症至今，每用均获良效。
应用案例：李某，11岁，双腮肿痛伴高热已3天。西医曾用利巴韦林，菌必治等治疗，效果欠佳来诊。刻诊：两颊肿胀疼痛，以耳垂为中心漫肿，边缘不清，右侧尤甚，触之疼痛，张口受限，纳食差，发热恶寒，现体温38.7C，述躺在床上，右侧卧，右腮肿甚；左侧卧，左腮肿甚，口苦，舌质红舌苔淡黄，脉弦数。属疫毒邪火，壅阻少阳经脉，治宜和解少阳，清泻消肿，方以小柴胡汤加石膏：柴胡15g、黄芩12g、半夏10g、党参10g、生石膏30g、甘草5g、生姜3片、大枣5枚，三剂而愈。

伤风

　　丹溪治金得，年三十八岁，面色青白，患伤风、身热、大便不通。小柴胡汤加羌活、枳壳、桃仁、麻子仁各七分。（此等案俱见症治病。）
一人黑色能饮酒，患伤风，头疼、身疼如火热，骨痛无比，不吃饭。人参败毒散加干葛。
卢正一，年四十五岁，患伤风，腰疼、身热、饮水，小柴胡汤加杜仲、牛膝、天花粉、连翘、干葛。
王成三患伤风，腹泻百二十来度。五苓散加白术三钱，前胡八分，羌活一钱，（风能胜湿。）苍术二钱，神曲（炒）一钱。
方恺三患伤风、心疼。败毒散加山栀（炒）九分，白芍一钱五分，草豆蔻一钱五分，木香（煨）一钱。
祝显一患伤风，小便白浊无度。小柴胡汤加黄柏、知母、白术、芍药、当归各一钱，莲肉（去心皮）一钱，秋石八分。
薛立斋治鸿胪苏龙溪，患伤风咳嗽、气喘、鼻塞流涕。用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气汤，以实腠理而愈。病因劳怒仍作，自用前饮，益甚，加黄连、枳实，腹胀不食，小便短少，服二陈、四苓，前症愈剧，小便不通。薛曰：腹胀不食，脾胃虚也，小便短少，肺肾虚也，悉因攻伐所致。投以六君，加黄连、炮姜、五味，二剂，诸症顿退；再用补中益气，加炮姜、五味，数剂痊愈。
佥宪阮君聘，患伤风咳嗽、面白、鼻流清涕。此脾肺虚而兼外邪。用补中益气，加茯苓、半夏、五味，治之而愈，又用六君、芎归之类而安。
吴江史安卿子伤风，用表散化痰之药，反痰盛咳嗽，肚腹膨胀，面色晄白，此脾肺俱虚。用六君子加桔梗，一剂顿愈。至三日，前症又作，鼻流清涕，此复伤风也，仍用前药加桑皮、杏仁而愈。
史元年子喘嗽，胸膛膨胀，泄泻不食，此饮食伤脾土，而不能生肺金也。用六君子汤一剂，诸症顿愈。
宿曰：余每治伤风外感而无内伤者，但用九味羌活汤、参苏饮，无不立愈。予自感冒，必补中气，而外邪始解。可见人之禀赋，万有不齐，岂可一例表散。今观薛案，与予元气弱者吻合，于此虚实可见。

日本伤寒论研究述略

　　国外研究伤寒论历史最悠久、内容最系统、成效最显著的当数日本。随着宋版《伤寒论》在日本的出版（1668年），以张仲景《伤寒论》、《金匮要略》为核心的医学，形成了日本汉方鲜明的特色。从创立古方派的医家，到现代研究《伤寒论》的学者，皆视《伤寒论》为医学典范，现将日本伤寒论研究概况作一横向点述。

　　一、《伤寒论》学术理论研究

　　1．对《伤寒论》学术渊源、版本的认识

　　日本汉方医学家普遍认为[1]，《内经》与《伤寒论》无关，《内经》发生在黄河文化圈，是以针灸等物理疗法为主的医学；《伤寒论》则发生在江南文化圈，是以药物疗法为主的医学。两者是不同的医学体系，否定用《内经》的观点去研究《伤寒论》，而认为《伤寒论》自成体系，有独自的病理观、治疗观。其理由是：①从《伤寒论》的文体来看，简明而直捷了当，与《易经》的文体极为相似，简直可以说是同出一辙；②关于《内经》的成书年代，有人认为可能是“汉武帝至后汉这一时期”，《伤寒论》和《内经》这两部著作究竟孰先孰后，尚难判断；③仅根据《伤寒论》的学说与《内经》的思想有某些相同之处，就断定《伤寒论》渊源于《内经》，未免过于轻率；④《伤寒论》和《金匮要略》的原著，长期埋没于世，受阴阳五行思想及天文学等影响而被篡改的机会甚少，基本保存了原著的面貌。

　　对于《伤寒论》的版本，一些日本学者认为，赵开美影刻的宋版《伤寒论》也是经王叔和、林亿等历代具有《内经》学术观点的学者再三改编而成。《伤寒论》经过长期的辗转抄袭，难免有把抄写人意见和前人注解混入正文，但两者文体显著不同。主张通过反复熟读深思，将原文与伪文加以区别。

　　2．对《伤寒论》原文的探讨

　　2.1 关于发热恶寒的顺序

　　《伤寒论》中，在一个条文同时叙述发热和恶寒的有13条，且在叙述上都是发热在恶寒之前，只有第12条例外。岩崎勋[2]认为发热恶寒的顺序不是偶然而无意义，而是有一定准则。从发热恶寒的阴阳属性言，热是阳证中重要症候，寒则涉及阴阳两证。三阳在外，主要表现在于热，判断专靠恶寒。故恶寒为其外候之标准；三阳在里，以寒为主，判断之法为是否有热，以发热为其外候之标准。从条文中症候的安排看，出现于阳证的主要症候有发热、头痛，脉浮，其排列趋势是表证特异性越高越靠近条文的开头；出现于阴证的手足厥冷，四肢拘急在恶寒之后，脉沉微则更在后，反映阴证的症状按离心性排列在条文之未尾，这是《伤寒论》条文的一般结构。

　　2.2 关于太阴病

　　圆齐·佐藤贞美[3]认为，在《伤寒论》里，其“表”者意味着太阳病；而阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病皆是“里”。在《内经》里阳明经和太阴经是表和里，但在《伤寒论》里阳明病和太阴病是里和里，两者是邻接关系。阳明与太阴并病，是疾病进展上两个病期所属的两个方证的并存。

　　2.3关于94条原文是并病

　　在《伤寒论》正文的条文中，标明并病仅有两条，即论先表的第48条和论后里的第229条。藤平健[4]认为《伤寒论》中没有标明而实际属于并病者约占条文1/8。疾病无时不在发生演变，不管是阴病病位还是阳病病位都有可能出现横跨其他病位的情况，第94条即是跨于阴病阳病之间，阴阳两证并存的病理状态，其先表后里，先急后缓的治法是处理并病的有效措施。

　　3．对三阴三阳的认识

　　日本汉医学者[5]认为《伤寒论》的三阴三阳不是六经，与经络学说没有关系，而是以之概括六种病，三阳病包括：太阳病即肌热病或表热病，少阳病即胸热病或半表半里病，阳明病即肠热病或里热病。三阴病包括：少阴病即肌寒病或表寒病，太阴病即肠寒病或里寒病，厥阴病即胸寒病或大里寒病。每病又各分为抵抗期和败退期，其治疗则是根据各病“缓”、“紧”不同的十二范畴进行。疾病发展顺序，日本学者认为原则上是太阳、少阳、阳明，进一步发展至三阴，而《伤寒论》的作者在著述时变更其顺序是有其深意的。①为了对《内经》表示敬意，姑且从之；②疾病发展有不少是自少阳直行三阴；③为了先述表里，再论及表里之间；④病邪也有不经少阳，而由太阳直入阳明的，故置阳明病篇于太阳病篇之后。

　　4．对合病、并病的认识

　　日本学者认为[6]，合病是以一个方证为主，病势盛时有一部分症状波及其他病位，或因病势发展过快，在所通过的其他病位还残留一部分症状，因此其治法仅有一方即可。所谓并病，是指互相关联的二证并存，重要的问题是互相关联，治疗并病应遵从先表后里，先外后内，先急后缓，合方等一定法则。

　　二、《伤寒论》临床运用研究

　　1．腹诊的临床运用

　　日本汉方的腹诊术，最早是受我国医学影响而出现的。主要分为“难经派”与“伤寒派”。“难经派”腹诊由针术医家提倡，以《内经》、《难经》为理论根据，重视诊察胸腹间动气，将腹部分区与五脏相配。“伤寒派”腹诊以《伤寒论》、《金匮要略》为理论指导，将腹诊所得证候与仲景原文对比，决定选方用药。在长期的发展中，日臻完善，形成了具有日本汉方医学特点的诊断技术。

　　（1）腹诊的目的[7]

　　腹诊的最大目的是测知患者虚实程度，从而制定相应的治疗措施。而腹力，包括腹肌的弹力、厚度、加压的抵抗感、皮下脂肪等综合情况是反映虚实的重要指征。如腹壁厚、肌肉发达、富有弹性的为有腹力，多见于实证。相反，腹壁软，腹肌弹力弱为没有腹力，多属虚证。

　　（2）腹证的临床意义

　　[1]心下痞硬，指心下部憋闷，有抵抗感，多见于阳证，如热性病，邪在半表半里的少阳病，用泻心汤类或柴胡剂；若素来胃肠虚弱见腹胀、时腹痛，误用下剂而致的心下痞硬者则为阴证，用人参汤类。

　　[2]心下痞、心下痞满，指有心下部憋闷感而没有压痛，抵抗等他觉症状，常在心下部有振水音，为虚证，适于用四君子、六君子及人参汤等。

　　[3]心下软，心下部软而无抵抗，多见于虚证病人，偶见于实证者。

　　[4]胸胁苦满，指从胸到两胁严重的胀感并伴有抵抗和压痛。按体质的虚实及胸胁苦满的强弱，分别使用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎、四逆散、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等。

　　[5]胁下痞硬、胁下硬满，指肋骨弓下部的痞硬，常见于胆囊炎、胆石症，也应柴胡剂。

　　[6]心下支结，指腹直肌在上腹部分的肌紧张状态，是柴胡桂枝汤、四逆散的证。

　　[7]里急、腹直肌挛急，指腹直肌从上至下呈紧张状态，包括自觉肌紧张，肠蠕动亢进、疝痛等，多是虚证的腹证。适于用柴胡桂枝汤、小建中汤等。

　　[8]小腹拘急、小腹弦急，小腹拘急是下腹的肌肉从耻骨联合为下顶点的逆八字形的肌紧张，多伴腰膝无力，腹疼等，为肾虚的腹证，用八味地黄丸。小腹弦急指下腹的肌肉沿腹直肌的异常紧张状态用桂枝加龙骨牡蛎汤。

　　[9]小腹不仁，指下腹的正中部腹壁的无力状态，或伴有知觉钝麻。为下焦虚衰的表现，老年人，坐骨神经痛、腰痛、间歇性跛行症及产后开腹术后一时尿闭时可见到小腹不仁，用八味地黄丸。

　　[10]小腹满，小腹硬满，小腹满是指下腹部的膨满感，小腹硬满更加有腹肌紧张亢进及压痛，这一腹证也称为“瘀血的腹证”，是使用活血化瘀剂的指标。

　　[11]小腹急结，指在髂骨窝有强烈的压痛，是桃仁承气汤的腹证。

　　[12]心悸、心下悸、脐下悸，心悸是心脏的博动，心下悸、脐下悸是腹部大动脉的搏动，能非常强地被触及者大体是虚证，不宜用发汗及下剂，宜用炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、半夏厚朴汤、五苓散等。

　　[13]心下振水音，胃下垂、胃张力松弛等胃壁紧张度弱的情况下，透过腹壁能听到给予振动时胃内的水音，属虚证，宜茯苓饮、真武汤、半夏白术天麻汤、六君子、四君子、人参汤等。

　　[14]腹满（腹胀），腹胀，腹部表面硬，但深压迫时抵抗小，脉弱者多虚证，宜温补疗法。腹力强，深压迫时抵抗力强，便秘，脉有力时多实证，宜用大黄剂，承气类。

　　[15]正中芯，即腹壁正中的皮下可触及象铅笔芯样物，是解剖学上的白线。平时触不到，但当腹直肌紧张异常减弱时可触及。在上腹部触及正中芯是中焦虚，用人参、四君子汤等。下腹部触及正中芯是下焦虚，用八味地黄丸等，从上至下可触及正中芯者是全身的体力低下状态，用真武汤，人参汤，小建中汤等。

　　2、方药临床运用

　　1985年日本汉方药总值达725亿日元，1988年版的日本厚生省药物局《药事工业生产动态计年报》中，刊登了汉方制剂生产，其中居首位的是小柴胡汤，进入前十位的伤寒方剂还有：小青龙汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤[8]，可见柴胡剂及其类方是最常用的汉方药。

　　（1）小柴胡汤的运用

　　①肝胆疾病[9]

　　小柴胡汤在日本主要用治肝胆疾患，如乙型肝炎、非甲非乙型肝炎、肝硬化、酒精性肝损害、脂肪肝及外科术后肝损害等。由于小柴胡汤药理研究深入，大大拓展了小柴胡汤的适应范围。

　　②对肝癌的预防及治疗

　　有学者对260名肝硬变患者进行了5年观察，定期AFP、超声检查，结果小柴胡汤组的肝癌发生率有降低倾向，AFP值较服药开始时变动轻微，而对照组AFP值呈明显上升，认为小柴胡汤通过免疫机制抑制了微小肝癌的发展。

　　③对艾滋病的预防和治疗

　　通过对11例HIV抗体阳性者进行观察，其中8例服用小柴胡汤，3例服人参汤，口服1年至4年9个月。虽然感染已经7～8年，但临床AIDS发病者有例，实验表明小柴胡对美洲商陆有丝分裂原引起增殖反应有增强效果及对HIV复制有抑制效果，证实了小柴胡汤的疗效。

　　④其他疾病

　　以小柴胡汤治疗支气管哮喘、过敏性皮肤病、习惯性流产、类风湿性关节炎、糖尿病、IgA肾病等过敏性自身免疫性疾病及中枢性味觉障碍、癫痫、口腔干燥症、打鼾、夜尿症等神经系统疾病。

　　（2）柴胡汤类方的运用[10]

　　①柴胡桂枝汤治疗癫痫

　　自60年代日本即开始使用该方治疗癫痫，临床观察表明该方与抗癫痫药有协同作用，可减少抗癫痫药的用量，使嗜睡、思考力下降的副作用减轻，有利于抗癫痫药的减量或停用。另有报道运用此方治疗肩凝及防治消化性溃疡。

　　②柴苓汤（小柴胡汤合五苓散）治疗自身免疫性疾病

　　如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮、肾病疾病、溃疡性结肠炎、渗出性中耳炎、妊娠中毒症及消除西药毒副作用。

　　③柴朴汤（小柴胡汤合平胃散）治疗肝郁型喘息及神经官能症。

　　④柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症、抑郁症。

　　（3）芍药甘草汤的运用[11]

　　运用芍药甘草汤代替解痉剂用于胃X线检查，探讨了X线照片效果，并与肌注解痉剂进行比较，获得了良好的效果，研究还证明芍药甘草汤具有抑制胃液分泌的作用。有学者对大肠内窥镜检查时应用芍药甘草汤减轻患者痛苦进行了研究，从视觉疼痛计分分析，表明该方能达到预期效果。

　　（4）五苓散类方的运用[12]

　　五苓散类方包括五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等利水行水剂。

　　①五苓散：治疗感冒、流感、胃扩张、胃驰缓、胃下垂、肾病、尿毒症、心源性水肿、美尼尔氏病等

　　②苓桂术甘汤：治疗神经官能症、结膜炎、角膜炎、视神经炎、心脏瓣膜病、慢性肾炎、肾病、美尼尔病、高血压等。

　　③真武汤：治疗高血压、震颤麻痹、脑溢血、外系疾患、肠炎、胃下垂、胃驰缓、心脏瓣膜病、心功能不全、肾炎、肾病、角膜干燥症、角膜翳等。

　　3、方药运用特色[13]

　　（1）注重汤（方）证关系研究

　　药物群（方剂）与症候群（证）相对应，这就是方证相对，证的客观化是方剂有效性指标客观化的前提。如日本学者认为“口渴、小便不利”五苓散证的实质是伤津失水与水液内蓄的复杂病理并存，运用五苓散治疗小儿中毒性消化不良，急性小肠腹泻，不输液也可获得良效。

　　（2）注重腹证与方剂对应

　　把腹诊和处方用药直接联系起来，也是日本汉方特色之一。如腹诊见有“胸胁苦满”，当用小柴胡汤，若病情加重，出现心下急，则用大柴胡汤，仅见胸胁部满，脐上心下有轻度膨满感则用柴胡桂枝汤，日本很多方书都附有腹证图解。

　　（3）注重体质与方剂运用关系

　　包括以体质类型作为选方的依据，及使用经方用于体质的治疗和预防。如山田胤光的《中医百病治疗》包括50多种病，每病之下均有“依体质、症状分类的药方”一项。治疗虚弱体质或腺病性质病人的胸胁苦满，用小柴胡汤除消除原症状，同时可改善体质，预防感冒、扁桃体炎、中耳炎、支气管炎等疾病发生。

　　（4）据药理信息拓展运用领域

　　通过复方药理研究，探讨其新用途，如根据小柴胡汤能抑制变态反应性炎症药理作用，将其用于治疗小儿特发性皮炎。

　　（5）沿用原方，剂量轻，规范化

　　日本汉医处方、组方精简，多沿用仲景原方，较少加减化裁，若有兼夹证，也多用“合方”或原方增减1-2味药。用药量轻，为我们常用量之1/3～1/4，有的仅十几分之一，且多数仲景方药制成颗粒化剂型，使用方便，节省药源。

　　（6）汉方西药并用，探讨协同作用

　　日本除单独使用仲景方外，采用汉方西药结合使用渐趋增多。如柴苓汤与糖皮质激素合用，能使后者副作用减轻，并使其用量减少，甚至摆脱它的依赖，其药理研究也支持这种观点。柴苓汤被作为类固醇的辅助剂而使用。

　　三、《伤寒论》实验研究

　　1、腹诊的现代研究[14]

　　①关于瘀血腹诊

　　《伤寒论》和《金匮要略》中桃核承气汤等十个活血化瘀方剂条文中，均有下腹部异常的记载，故日本学者认为诊断瘀血必须依靠腹证。

　　寺泽捷年在1986年的日本第5次瘀血综合科学研究会提出的《国际瘀血证诊断标准试行方案》中将瘀血腹证列为必备诊断项目。

　　胜田正泰通过反复验证，确立了瘀血压痛点。认为左天枢部位的抵抗或所谓瘀血场面，其实质是以肝脏及相关的脏器为中心，出现的体液循环和代谢障碍的症候群。小川新经过近3万余人的检查，认为具有瘀血腹证的患者多有腰椎、骨盆的骨改变。

　　赤丸敏行等用热象图及超声波检查瘀血腹证，发现少腹急结患者的左髂窝附近压痛部位，体表温度低，皮下脂肪组织的层次排列紊乱，随着服用桂枝茯苓丸压痛缓解后，低温影象也消失。另外研究结果显示，少腹急结患者，静脉血氧分压低下，血栓弹力图呈凝固亢进状态，肝促凝血酶原激酶升高。植本深等用末梢血流量变动光谱对骨盆郁血综合证进行探讨时发现，该病患者呈现1/f2的褐噪声波型显示流体力学中的郁滞，反映该患者微小血管狭窄，血液粘度增大，红细胞变形能力低下。

　　②胸胁苦满的探讨

　　胸胁苦满是腹诊的重要内容，包括两种：真性胸胁苦满──真皮，结缔组织的浆液性炎症，为全身性间叶系统炎症的部分表现；假性胸胁苦满──腹肌紧张，是与精神、神经相关联的症状。关于胸胁苦满的体征，检查方法及诊断标准，日本学者都进行了详细的探讨。

　　实验研究方面，有地滋运用大量抗原肝内注射，诱发慢性炎症造模，将佐剂关节炎注射酶蛋白的抗原发生的结缔组织增生症候群，看做是胸胁苦满，并投与小柴胡汤、大柴胡汤，显示了明显抑制作用。

　　以四氯化碳造成家兔肝损伤，可见胸胁苦满部位呈低电阻状态及纤维样变性，毛细血管破裂等浆液性炎症的初期变化，并可见局部皮肤、皮下结缔组织呈增厚、浮肿和轻度硬结样改变。说明弥漫性肝炎和膈肌炎症时皆可出现胸胁苦满，其基本病理为结缔组织炎。

　　有地滋还认为，胸胁苦满是间叶系统的免疫性炎症，是机体的一种反应。当患者抵抗力减退时胸胁苦满也随之消失。

　　③腹证与影象诊断的相关性

　　近年来日本学者探讨了腹诊与胃肠X线造影所见的相关性，力图通过消化道形态、机能和粘膜变化探索腹诊的客观性。

　　山本树等对95例患者腹诊后立即进行胃十二指肠造影检查，结果提示,腹力虚者,胃角呈低位,十二指肠憩室发生率高；腹力实者,胃糜烂程度高；有振水间者,胃角呈低位，十二指肠憩室发生率高，呈轻度胃萎缩性变化；新谷卓弘等通过探讨灌肠X线所见与腹证及有效方药的关系，确认腹证左右脐旁压痛的患者多为乙状结肠滞留于骨盆腔的A型病人，且乙状结肠屈曲次数增加。土佐宽顺等通过X线学观察，明确了胃振水音的发生机理，即在不具有器质性病变的情况下，胃部振水音的产生是以胃内液体和气体的存在为前提，由于腹壁上的振动，传导到背后具有椎体的胃窦部附近而产生的。

　　④小儿正中芯的研究

　　正中芯为腹部正中线触到的如铅笔芯样索状物，一般为虚象的腹证。由于小儿生理病理特点，腹诊少见，角田朋司探讨了正中芯与小儿哮喘的关系，发现哮喘男孩正中芯的出现率高，低年龄层尤为明显，4～5岁以后有减少的趋势，与无哮喘组呈明显不同分布。

　　⑤心下痞硬的研究

　　心下痞硬是病人自觉心下痞塞，腹诊按之有抵抗和压痛，土佐宽顺等探讨了伴随心下痞硬出现的自觉和他觉症状，认为心下痞硬是湿邪侵犯机体出现在腹部的反应，实验研究提示与交感神经功能及肝左叶的大小有关。

　　2、方药药理研究

　　（1）小柴胡汤的研究[15]

　　①免疫调节：汉方医学重视机体内环境的稳定，认为小柴胡汤具有现代医学的免疫调整作用。

　　长谷川格等报道小柴胡汤处理巨噬细胞，用胸腺细胞测定证明可增强产生的白细胞介素1（1L-1）和白细胞介素2（1L-2）。以小鼠脾脏单核细胞的实验研究证明，小柴胡汤虽抑制白细胞介素3（1L-3）的产生，但可增强其感受性，并呈浓度依赖性。小柴胡汤还增强通过B细胞增殖，与抗体产生系统有关的白细胞介素4（1L-4），最终诱导B细胞抗体产生白细胞介素6（1L-6），说明小柴胡汤具有增强抗体产生及诱导r-干扰素（r-IFN）、肿瘤坏死因子（TNF），增强天然杀伤细胞（NK）和淋巴细胞激活的杀伤细胞（LAK）活性。

　　各务伸一研究证明小柴胡汤具有双向免疫调节作用，既可诱导抑制性T细胞活性，又可激活辅助性T细胞活性。

　　伊藤均从形态学上发现，小柴胡汤对48/80复合物引起的小鼠肥大细胞脱颗粒及组胺释放有明显的抑制作用，碳清除试验显示，小柴胡汤可增强吞噬作用。河田则文研究表明该方可增强具有调节肝局部反应的Kupffer细胞产生前列腺素E2的作用。

　　②抗炎

　　松田重三等研究证实用角叉荣浮肿法测定小柴胡汤的抗炎作用与强的松龙相当，且能被类固醇阻断剂所拮抗，表明小柴胡汤有类似类固醇剂的作用机制，或通过促进肾上腺皮质激素因子的分泌或抑制糖皮质激素的负反馈抑制作用而达到上述机制。

　　小柴胡汤又具有非激素样抗炎作用，在促进抗体产生，激活细胞性免疫的同时，从巨噬细胞诱导脂类皮质素，抑制磷脂酶A2活性，通过抑制白细胞三烯和前列腺素及过氧化物的产生达到抗炎效果。小柴胡汤与激素合用可增强抗炎能力，能拮抗激素对肾上腺皮质功能的抑制。

　　③保护肝细胞

　　雨谷荣等报道小柴胡汤对四氯化碳和半乳糖胺造成的急性肝损伤具有保护作用，不仅抑制肝细胞的坏死，且直接抑制肝纤维化，并通过加速细胞周期，作用于细胞G1后期而促进肝脏的再生，与胰岛素、胰高糖素有协同效果。

　　④改善动脉硬化

　　雨谷荣等还报道小柴胡汤对不同机制引起的高脂血症模型都有改善作用，表明其降脂机制是多方面的。斋藤纪子实验证明小柴胡汤可抑制中性粒细胞及血小板活化因子产生过氧化物，阻止内皮细胞损伤。从而缓解动脉硬化和血栓形成而防止老化。

　　⑤中枢作用

　　雨谷荣提出小柴胡汤通过中枢对肾上腺的体液性调节起促进作用，对神经性调节起抑制作用。实验显示，其对老龄大鼠的体重增加及肾脏、肾上腺重量减轻有明显抑制作用，并对老龄大鼠的学习获得时间延长有改善作用。可减少脑内去甲肾上腺素和香草杏仁酸含量，而使多巴胺增加。

　　上述研究为小柴胡汤被广泛运用于自身免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤、神经、消化、心血管系统疾病的防治提供了有力的实验依据。

　　（2）对柴胡桂枝汤的研究[16]

　　①抗惊厥

　　菅谷英一实验发现细胞外用柴胡桂枝汤能抑制戊四唑（PTZ）引发的突发性活动，尤其在癫痫发作过程中对细胞内钙和钙相关的病理现象有重要作用，从而表现出癫痫发作现象（EEG改变和肌痉挛性惊厥）的全身性抑制作用。坂进等报告该方可抑制兴奋猫的全身惊厥并对癫痫全身发作阈值增高呈剂量依存性。杉本晃等证实柴胡桂枝汤对海马回CA1区神经元的缺血性损伤具有保护作用。平松绿、A.KOSugaya等报告能消除自由基，使细胞松驰素B（C-B）所致大鼠脑皮质原代培养神经原轴索变形正常化。关口协二等实验表明，柴胡桂枝汤能抑制E1系小鼠因注射PTZ而引起的惊厥，并抑制其惊厥发作时环核苷酸的升高。

　　②增加免疫机能

　　秋叶哲生等报告柴胡桂枝汤对大鼠末梢血淋巴细胞及肠道菌丛的实验结果表明，可使正常幼鼠的免疫机能活性化。

　　③抗溃疡

　　崎义一等认为柴胡桂枝汤能抑制半胱胺所致大鼠胃溃疡的形成。实验发现该方可抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的分泌，并直接促进胰腺分泌HCO3－和Brunner腺体分泌，以加强十二指肠粘膜的防御能力，且对粘膜保护因子有增强作用。从所含生药各自作用看，不仅可愈合溃疡，还有扩张末梢血管，改善微循环，抗应激作用。

　　（3）柴苓汤的研究[17]

　　①对实验性肾病模型的影响

　　服部智久等研究报道柴苓汤对氨基核苷嘌呤霉素（PAN）所致大鼠肾病模型的蛋白尿和高脂血症有显著抑制作用。形态学观察可见抑制肾小球袢壁和肾小球囊的粘连。近年报道柴苓汤具有良好的保持肾小球基底膜（GBM）阴性电荷作用，可以减轻氨基核苷嘌呤霉素引起的急性间质性肾炎的Ia抗原和Ia阳性细胞向间质浸润。

　　西川、服部智久研究证实柴苓汤对自然发病的狼疮肾炎模型F1小鼠活性氧清除剂──超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化酶（GP-X）有增强作用，因活性氧被抑制而保护肾脏本身。

　　②抑制变态反应及药物的毒副作用

　　冲本二郎等对26例肺癌患者临床观察表明柴苓汤可使因顺氯氨铂（CDDP）致肾小管受损而增高的NAG和尿β2－MG下降，抑制肾小球受肾而增高的血中BUN、CCr和β2－MG。

　　有报告认为柴苓汤具有类固醇样作用，环磷腺苷样作用，及抑制肉芽组织形成，激活补体、抑制抗体产生，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，利尿等作用。

　　（4）三黄泻心汤的研究[18]

　　末永敏彰发现三黄泻心汤能抑制牛磺胆酸盐致大鼠胃粘膜损伤及钠、氢离子向胃腔内，氢离子向粘膜内流量的增加，且呈量效关系，并有明显的前列腺素（PG）合成功能增强作用，表明该方通过强化胃粘膜屏障而发挥其对胃粘膜保护作用。

　　（5）五苓散的研究[19]

　　大氏认为：五苓散证时，有血液中水分向血管外流动的倾向，组织和胃中有多余的水分，而血液内水分减少，给予五苓散，则胃中及血管外水分再度返回血液，结果是血液被稀释而渴止小便通利。而伊藤嘉纪则认为五苓散的主要作用是改变渗透压感受器的渗透压特性，提高渗透压的调节点。有地滋发现，五苓散对水排泄障碍者有效，对健康人无效。高岛基史研究证明，五苓散能增加正常大鼠的心房肌细胞中的心房性钠利尿因子(ANF)颗粒数，机体在正常情况下，不往血液中释放ANF,当机体患浮肿或腹水时,血液中的ANF增加，能排出水分和钠。原中琉璃子的实验证明，五苓散组对大鼠生长、水代谢、肾功能都比西药效果好。佐野幸惠等研究发现，五苓散和西药利尿剂虽能明显从尿中排出电解质，但中药组对全身水份分布，细胞外液及各脏器中的电解质基本无影响，从而提示中药利尿作用，与对体液的利尿激素样的调节机制及肾的生理有密切关系。

　　其次，原中琉璃子等研究发现，五苓散具有预防乙醇中毒引起的蛋白质异常，营养障碍所致的体重剧减，并可改善乙醇中毒之体内电解质障碍，有抗脂肪肝作用。

　　四、中日传统医学研究《伤寒论》的差异

　　当代中医学和汉方医学，虽然都根源于古代的中医学，但二者是在不同的国度里发展演变而来，因而它们在基础和学术特点方面存在着一定的差别。将其要点列表如下：[20]

　　项目 对象:理论基础 日本的汉方医学 :学 术 中国的中医学:渊源

　　独立于《内经》而以药物疗法为主的医学体系
上溯《内》、《难》为代表的医经派理论和《汤液经》为代表的经方派方药，并把两者有机地结合起来

　　理 论 框 架
六经辨证与八纲辨证相结合为纲统112方证
六经辨证论治为纲，主证、兼证、变证为目，统112方证

　　诊 疗 模 式 直接对应→

　　主证←－→方剂 辨证→审机→立法→处方

　　病 理 理 论
主要是阴阳、虚实及气、血、水学说比较简单
六淫、七情、脏腑经络、营卫气血、津液等比较详备

　　学术特点
对三阴三阳的理解
三阳为热证、三阴为寒证、三阴三阳类分寒热为六个病期
六经是阴阳、脏腑经络、气化、阶段等的综合性概念，是生理病理的高度概括

　　八纲等基本概念的运用
八纲等基本概念较具体、如阳证就是热证、阴证就是寒证，体力强盛为实，体力衰弱为虚。
八纲等基本概念较抽象，在不同的语言环境里有不同的含义。

　　诊法上的特点
四诊合参，尤重腹诊，诊断结论为西医病名，结合方证名称。
四诊合参，重视脉舌诊，诊断结论以病机为主加中医（或西医）病名。

　　辨证施治的特点
以方证对应为核心，重视处方解说（用现代西医术语），认为《伤寒论》只有汗吐下和四法。
用传统的中医理论和术语辨证审机、立法处方，同时认为《伤寒论》八法俱全。

　　方药上的特点
崇尚古制与科学提炼相结合、剂量较小、常用药仅200味以内。
守仲景法而多不恪守原方、常用汤剂剂量为汉方的三倍，常用药在400种左右。

　　
中日传统医学同源异流，各具特色，互有短长，重仲景学说理论研究及方药的灵活运用是我们的长处，若能借鉴日本基础、临床医学与药学三结合的立体研究模式，积极引进现代科学技术，加强对仲景组方规律及复方药效学、制剂学研究，将对弘扬仲景学说，促进我国中医药发展产生积极而深远的影响。

小柴胡汤颗粒剂中柴胡皂苷的高效液相色谱分析

　　摘要对新药小柴胡汤颗粒剂中柴胡皂苷的高效液相色谱分析方法进行了研究，考察了流动相对分离的影响，以柴胡皂苷b2(C₄₂H₆₈O₁₃)计算本品中柴胡总皂苷含量。其检测波长为250nm，在所测范围内，峰面积与被测物浓度的线性关系良好。柴胡皂苷比的平均回收率为98.18%，RSD<2.4%(n=5)

　　关键词 小柴胡汤颗粒剂 高效液相色谱法柴胡皂苷

　　小柴胡汤口服液已广泛用于国内临床，具有和解少阳之功效。为了扩大其应用范围，我们研制了小柴胡汤颗粒剂，关于其中柴胡皂苷薄层色谱法国内已有报道，但尚未见其HPLC含量测定的报道。我们采用C₁₈柱，建立了小柴胡汤颗粒剂的柴胡皂的HPLC含量测定方法。

　　1 仪器与试剂

　　日本岛津LC-4A高效液相色谱仪，SPD-SAM紫外检测器，C-R3A数据处理机。

　　磷酸二氢钾、甲醇，均为分析纯。

　　柴胡皂甙b₂对照品，日本和光纯药工业株式会社提供(含量为99.20)

　　小柴胡汤颗粒剂，华东中药工程公司提供(批号941021、960528、960627)

　　2实验条件

　　2.1 色谱条件

　　色谱法:YWG-C18分析柱(5um，200mmX4.5mmi.d)大连化学物理研究所；流动相:0.1mol/L磷酸二氢钾-甲醇(75:25)；流速0.8ml/min；检测波长250nm；进样体积10ul，柱温为室温。

　　2.2 样品预处理

　　取本品6g，精密称定，加蒸馏水30ml；超声10分钟，静置，精密吸取上清液20ml加样于已处理的聚酰胺柱(过三号筛，12g，内径20mm)上，待样品液吸干后，加蒸馏水150ml洗脱，再加甲醇1OOml洗脱，收集甲醇洗脱液，回收甲醇至干，残渣加水饱和的正丁醇，于80℃水浴加热溶解6次，第1次2ml.其后每次1ml，滤过，合并正丁醇液至分液漏斗中，加入正丁醇饱和的5%氢氧化钠10ml，摇匀，静置分层，弃去碱液层，用移液管将正丁醇液吸入10ml量瓶中，用水饱和的正丁醇洗涤容器3次，每次1ml，洗涤并入量瓶；加正丁醇至刻度，摇匀，备用。

　　3方法与结果

　　3.1色谱行为与系统适用性试验:

　　根据处方，照2.2项下方法制备样品溶液和空白样品液，照2.1项色谱条件进样，HPLC色谱图显示柴胡皂苷b2的保留时间约为15min。颗粒剂中其它成份对柴胡皂苷b2不产生干扰。在该色谱条件下，按柴胡皂苷b2峰计算色谱柱的理论板数为2000。

　　3.2 线性范围

　　取柴胡皂甙b2对照品用甲醇配制成21.8ug/ml，分取1，2，3，4，5，6，7，8，9，1Oul进样，以柴胡皂甙b2的进样浓度(C)对相应峰面积(A)进行线性回归，得回归方程=1.236x10^-4+2.53Cr=0.9999。可见，柴胡皂苷在21.8-218ug/ml范围内，线性关系良好。

　　3.3 检测波长的进择

　　柴胡中有效成份柴胡皂甙a、c、d均仅在203nm有最大吸收，而在紫外末端吸收处，本品有其它成份均有强吸收。故很难选择性地测定柴胡皂苷a、c、d，而有效成分柴胡皂苷b2具有二烯型结构，在250nm有最大吸收，其他成分对测定无干扰。故以柴胡皂苷b2来计算制剂中柴胡总皂苷含量。

　　3.4 回收率测定

　　取960528批号样品5份，每份6g，精密称定，分别加入柴胡皂苷b2对照液(0.408m切ml)各0·6:0.8:1.0:1.2:4m1后，照2.2项下，操作依法计算回收率，结果见表1。

　　3.5 样品测定

　　取三个批号的九份样品，分别照2.2项下操作制备样品溶液，照2.1项下色谱条件，按外标法以峰面积计算。0.0074士0.0003%，0.0065士0.0002%，0.0073士0.0003%(n=3)。

　　3.7 精密度试验

　　取960627批样品，照3.6项下操作，连续进样6次，测定峰面积，RSD为0.76%。

　　3.8 重现性试验

　　分别取960627批样品6份，照3.6项下操作将6份样品含量测定结果计算得RSD为2.01%。

　　表I回收率测定

　　样品编号

　　加入量

　　平均回收率%

小柴胡汤颗粒剂中柴胡皂苷的高效液相色谱分析

　　摘要对新药小柴胡汤颗粒剂中柴胡皂苷的高效液相色谱分析方法进行了研究，考察了流动相对分离的影响，以柴胡皂苷b2(C₄₂H₆₈O₁₃)计算本品中柴胡总皂苷含量。其检测波长为250nm，在所测范围内，峰面积与被测物浓度的线性关系良好。柴胡皂苷比的平均回收率为98.18%，RSD<2.4%(n=5)

　　关键词 小柴胡汤颗粒剂 高效液相色谱法柴胡皂苷

　　小柴胡汤口服液已广泛用于国内临床，具有和解少阳之功效。为了扩大其应用范围，我们研制了小柴胡汤颗粒剂，关于其中柴胡皂苷薄层色谱法国内已有报道，但尚未见其HPLC含量测定的报道。我们采用C₁₈柱，建立了小柴胡汤颗粒剂的柴胡皂的HPLC含量测定方法。

　　1 仪器与试剂

　　日本岛津LC-4A高效液相色谱仪，SPD-SAM紫外检测器，C-R3A数据处理机。

　　磷酸二氢钾、甲醇，均为分析纯。

　　柴胡皂甙b₂对照品，日本和光纯药工业株式会社提供(含量为99.20)

　　小柴胡汤颗粒剂，华东中药工程公司提供(批号941021、960528、960627)

　　2实验条件

　　2.1 色谱条件

　　色谱法:YWG-C18分析柱(5um，200mmX4.5mmi.d)大连化学物理研究所；流动相:0.1mol/L磷酸二氢钾-甲醇(75:25)；流速0.8ml/min；检测波长250nm；进样体积10ul，柱温为室温。

　　2.2 样品预处理

　　取本品6g，精密称定，加蒸馏水30ml；超声10分钟，静置，精密吸取上清液20ml加样于已处理的聚酰胺柱(过三号筛，12g，内径20mm)上，待样品液吸干后，加蒸馏水150ml洗脱，再加甲醇1OOml洗脱，收集甲醇洗脱液，回收甲醇至干，残渣加水饱和的正丁醇，于80℃水浴加热溶解6次，第1次2ml.其后每次1ml，滤过，合并正丁醇液至分液漏斗中，加入正丁醇饱和的5%氢氧化钠10ml，摇匀，静置分层，弃去碱液层，用移液管将正丁醇液吸入10ml量瓶中，用水饱和的正丁醇洗涤容器3次，每次1ml，洗涤并入量瓶；加正丁醇至刻度，摇匀，备用。

　　3方法与结果

　　3.1色谱行为与系统适用性试验:

　　根据处方，照2.2项下方法制备样品溶液和空白样品液，照2.1项色谱条件进样，HPLC色谱图显示柴胡皂苷b2的保留时间约为15min。颗粒剂中其它成份对柴胡皂苷b2不产生干扰。在该色谱条件下，按柴胡皂苷b2峰计算色谱柱的理论板数为2000。

　　3.2 线性范围

　　取柴胡皂甙b2对照品用甲醇配制成21.8ug/ml，分取1，2，3，4，5，6，7，8，9，1Oul进样，以柴胡皂甙b2的进样浓度(C)对相应峰面积(A)进行线性回归，得回归方程=1.236x10^-4+2.53Cr=0.9999。可见，柴胡皂苷在21.8-218ug/ml范围内，线性关系良好。

　　3.3 检测波长的进择

　　柴胡中有效成份柴胡皂甙a、c、d均仅在203nm有最大吸收，而在紫外末端吸收处，本品有其它成份均有强吸收。故很难选择性地测定柴胡皂苷a、c、d，而有效成分柴胡皂苷b2具有二烯型结构，在250nm有最大吸收，其他成分对测定无干扰。故以柴胡皂苷b2来计算制剂中柴胡总皂苷含量。

　　3.4 回收率测定

　　取960528批号样品5份，每份6g，精密称定，分别加入柴胡皂苷b2对照液(0.408m切ml)各0·6:0.8:1.0:1.2:4m1后，照2.2项下，操作依法计算回收率，结果见表1。

　　3.5 样品测定

　　取三个批号的九份样品，分别照2.2项下操作制备样品溶液，照2.1项下色谱条件，按外标法以峰面积计算。0.0074士0.0003%，0.0065士0.0002%，0.0073士0.0003%(n=3)。

　　3.7 精密度试验

　　取960627批样品，照3.6项下操作，连续进样6次，测定峰面积，RSD为0.76%。

　　3.8 重现性试验

　　分别取960627批样品6份，照3.6项下操作将6份样品含量测定结果计算得RSD为2.01%。

　　表I回收率测定

　　样品编号

　　加入量

　　平均回收率%

冯世纶:方证是辨证的“尖端”

小柴胡汤在儿科的临床运用

　　　　摘要：根据《伤寒论》中对小柴胡汤病因病机的论述，在临床上治疗因少阳枢机不利，肝气郁结引起的反复上呼吸道感染、慢性支气管炎、肾病综合征、胎黄、癫痫、眩晕等病，取得了较好的疗效，并附案例以资印证。

　　　　关键词：小柴胡汤；异病同治；小儿

　　　　小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的代表方剂，具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用，被前人喻为“少阳之枢机，和解表里之总方”。笔者在小柴胡汤基础上加减，异病同治，效果较好，举例如下：

　　　　1反复上呼吸道感染

　　　　李某，女，3岁，2001年5月12日就诊。患儿自出生后8个月开始，每年感冒咳嗽11~13次，最初发病时用抗生素和止咳化痰药可以缓解，近1年来感冒咳嗽反复发作，用上药无效。查：形体消瘦、精神委靡、时有咳嗽，舌质淡、苔薄白，指纹青紫，达于风关。予小柴胡汤加减：柴胡6 g、党参6 g、黄芩3 g、半夏6 g、 炙甘草3 g、大枣5 g、五味子3 g、炒白芍6 g、生姜3g。每日1剂，水煎2次，取汁90~150mL,分3次口服。15日为1个疗程，1月1个疗程，连用3个月，患儿病情痊愈。

　　　　按：反复上呼吸道感染大部分属于中医“虚人外感”范畴。本病多系卫气虚，卫外不固，易为外邪所侵。营血不足则津失内守，阴液外泄故常自汗，久则真气内耗，正不御邪，反复外感。郁火内伏，外蒸肌肤，腠理开泄，卫外失固，也可致外邪反复入侵。邪气从外而入，与正气相搏，必致少阳枢机不利。处方中柴胡苦、微寒，轻扬升散使邪热外达，祛邪而不伤正；黄芩苦寒以泻火，能清里热；党参、大枣、炙甘草益气和中，扶正以祛邪；半夏、生姜用以和胃，胃和则纳佳；五味子、炒白芍益气敛阴。

　　　　2慢性支气管炎

　　　　孙某，女，8岁，2002年3月6日就诊。咳嗽2年，反复发作，加重半月，用抗生素和止咳化痰药，效果不显。查：形体偏瘦、精神欠佳、咳嗽阵作、痰淡黄质稠、舌质淡、苔薄白、脉细弦。处方：柴胡6g、黄芩6 g、法半夏6 g、百部12 g、 僵蚕10 g、红花5 g、沙参10 g、甘草3 g、防风6 g、射干6g。每日1剂，水煎2次，取汁200~300 mL,分3次口服。7日为1个疗程，连用3个疗程。患儿病情痊愈。

　　　　按：慢性支气管炎由外感时邪或脏腑功能失调所致。久咳迁延不愈，究其病机乃属外寒内热、肺失宣降、邪郁三焦。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能，以气为用。咳久则病不止一脏一腑，久咳不已，皆可传之于三焦，从而影响三焦气机而发病。经方之中，小柴胡汤寒温并用，升降协调，有疏利三焦、通达上下、调畅气机之功能。柴胡止咳，代有明训，如《大明》云：“主消痰止嗽，润心肺。”方中加百部、沙参清肺化痰；僵蚕、红花祛风活血。合用之则不用止咳药而咳止，切中病机，故能奏效。

　　　　3肾病综合征

　　　　王某，男，8岁，2001年3月6日就诊。患儿头面四肢浮肿、尿少4周，近来周身浮肿，双下肢按之凹陷，心悸，尿少，舌淡、胖大有齿痕，苔薄白，脉浮数。查尿蛋白（＋＋＋）、尿蛋白定量110 mg／24 h、血浆蛋白定量 250 mg、胆固醇 6．8mmol/L。西医诊断为肾病综合征，予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后，未见好转。后经仔细辨证，方用小柴胡汤合五苓散加减：柴胡6g、黄芩6 g、党参8 g、法半夏6 g、茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、陈皮6 g、桂枝3g、生姜5片、大枣3枚。水煎服，每日1剂，水煎2次，取汁200~300mL,分3次口服。5剂后，尿量明显增加，浮肿消退。守前方又服7剂后，改用健脾补肾之剂调理，复查尿常规已正常。

　　　　按：小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂，故而常被人忽略。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载：“或心悸、小便不利……小柴胡汤主之。”三焦亦属少阳，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用。本例选用五苓散乏效，后经加用小柴胡汤，尿量明显增加，浮肿消退，可见小柴胡汤确有疏利三焦、利水消肿的作用。

　　　　4胎黄

　　　　金某，男，1个月，2004年4月8日就诊。生后3日出现黄疸，目黄肤黄，不欲乳食，便溏，日行5次，舌淡苔黄腻。证属胎湿内阻，治宜疏肝理气、通利枢机、湿浊得降。处方：柴胡8g、黄芩5 g、姜半夏3 g、党参5 g、茵陈5 g、大枣5枚、炙甘草3 g、炮姜3 g。每日1剂，水煎2次，取汁60~100mL,分3次口服。5剂后二诊：肤黄已退，目黄渐淡，大便次数减少。原方炮姜改干姜，加炒白术5g。5剂后，黄疸消退，纳和便调。

　　　　按：方中柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，生姜改炮姜，温经化湿，加茵陈清热利湿。本例重用柴胡疏肝理气，使湿热外泄、湿祛黄退。二诊加白术健脾化湿，配党参、干姜、甘草调补脾胃，阳气振奋，则阴湿不生。黄疸病因在湿，湿祛则黄退。病后还要调补脾胃，以促进后天生化之源。

　　　　5癫痫

　　　　丁某，男，11岁， 2001年 6月6日就诊。3年前突然昏倒，面色苍白，口吐白沫，两眼上翻，四肢抽搐，数分钟后苏醒如常人。查脑电图示：左颞叶局灶棘波，诊断为癫痫。初病时，半年发作1次。此后若精神稍受刺激，则易发作，以致近来发展到每2~3周1次。发作时头痛、胸闷，旋即昏倒，两目凝视，牙关紧闭，手足抽搐，口吐白沫，数分钟方醒。便秘，尿黄，舌红、苔黄微腻，脉弦滑有力。此乃肝火偏盛，火旺风生，风火交炽，灼津成痰，风动痰升，痰迷心窍而发病。治宜清火平肝，镇痉化痰。方以小柴胡汤加味：柴胡8g、法半夏8 g、党参10 g、茯苓10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、胆南星6 g、天竺黄6 g、生大黄3 g、甘草6g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂，水煎2次，取汁300~400mL,分3次口服。服药一月，发作次数逐渐减少，症状逐渐减轻。效不更方，续服2个月而愈，随访3年未再发作。

　　　　按：癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐等神志失常为主要临床表现的一种发作性疾病（间歇性发作的脑功能短暂失常）。小柴胡汤加龙骨、牡蛎即为柴胡龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》第110条，乃小柴胡汤的变法。徐灵胎说：“本方能下胆之惊痰，以治癫痫有效。”本方以小柴胡汤为主方，加龙骨、牡蛎平肝镇痉；胆南星、天竺黄清热化痰；生大黄泻热和胃以通便。诸药合用，有平肝清热、镇痉化痰之功，故疗效较佳。

　　　　6眩晕

　　　　戴某，男，13岁，2002年7月28日以头晕1年就诊。脑血流图检查提示：脑动脉痉挛。西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷欠佳，恶心欲呕，易生气发怒，注意力不集中，大便每2天1次，成形，舌质红、苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，枢机不利，清阳不升，浊阴不降。治宜调和气机、升清降浊。处方：柴胡10g、党参10 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、白芍10 g、大枣10枚、生麦芽10 g、炙甘草8g。每日1剂，水煎2次，取汁300~450mL,分3次口服。服药1周后，头晕好转，呕恶消失，胃纳渐香。上方继续服4周，头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。

　　　　按：本方用柴胡疏肝气，升举清阳；党参补中益气，生津养血，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿；半夏燥湿化痰，降逆止呕；配黄芩清胃止呕；大枣补中益气，安神养血；配党参补中益气，增加食欲，促进药力吸收，提高滋补功效；炙甘草补脾益气，调和药性；配白芍缓急止痛。本例重用柴胡、党参、炙甘草益气升清，清升浊降，加白芍、生麦芽平柔肝气。全方共奏调和气机、升清降浊之功。

　　　　（江苏省中医医院，江苏南京 210029）

小柴胡汤在儿科的临床运用

　　　　摘要：根据《伤寒论》中对小柴胡汤病因病机的论述，在临床上治疗因少阳枢机不利，肝气郁结引起的反复上呼吸道感染、慢性支气管炎、肾病综合征、胎黄、癫痫、眩晕等病，取得了较好的疗效，并附案例以资印证。

　　　　关键词：小柴胡汤；异病同治；小儿

　　　　小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的代表方剂，具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用，被前人喻为“少阳之枢机，和解表里之总方”。笔者在小柴胡汤基础上加减，异病同治，效果较好，举例如下：

　　　　1反复上呼吸道感染

　　　　李某，女，3岁，2001年5月12日就诊。患儿自出生后8个月开始，每年感冒咳嗽11~13次，最初发病时用抗生素和止咳化痰药可以缓解，近1年来感冒咳嗽反复发作，用上药无效。查：形体消瘦、精神委靡、时有咳嗽，舌质淡、苔薄白，指纹青紫，达于风关。予小柴胡汤加减：柴胡6 g、党参6 g、黄芩3 g、半夏6 g、 炙甘草3 g、大枣5 g、五味子3 g、炒白芍6 g、生姜3g。每日1剂，水煎2次，取汁90~150mL,分3次口服。15日为1个疗程，1月1个疗程，连用3个月，患儿病情痊愈。

　　　　按：反复上呼吸道感染大部分属于中医“虚人外感”范畴。本病多系卫气虚，卫外不固，易为外邪所侵。营血不足则津失内守，阴液外泄故常自汗，久则真气内耗，正不御邪，反复外感。郁火内伏，外蒸肌肤，腠理开泄，卫外失固，也可致外邪反复入侵。邪气从外而入，与正气相搏，必致少阳枢机不利。处方中柴胡苦、微寒，轻扬升散使邪热外达，祛邪而不伤正；黄芩苦寒以泻火，能清里热；党参、大枣、炙甘草益气和中，扶正以祛邪；半夏、生姜用以和胃，胃和则纳佳；五味子、炒白芍益气敛阴。

　　　　2慢性支气管炎

　　　　孙某，女，8岁，2002年3月6日就诊。咳嗽2年，反复发作，加重半月，用抗生素和止咳化痰药，效果不显。查：形体偏瘦、精神欠佳、咳嗽阵作、痰淡黄质稠、舌质淡、苔薄白、脉细弦。处方：柴胡6g、黄芩6 g、法半夏6 g、百部12 g、 僵蚕10 g、红花5 g、沙参10 g、甘草3 g、防风6 g、射干6g。每日1剂，水煎2次，取汁200~300 mL,分3次口服。7日为1个疗程，连用3个疗程。患儿病情痊愈。

　　　　按：慢性支气管炎由外感时邪或脏腑功能失调所致。久咳迁延不愈，究其病机乃属外寒内热、肺失宣降、邪郁三焦。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能，以气为用。咳久则病不止一脏一腑，久咳不已，皆可传之于三焦，从而影响三焦气机而发病。经方之中，小柴胡汤寒温并用，升降协调，有疏利三焦、通达上下、调畅气机之功能。柴胡止咳，代有明训，如《大明》云：“主消痰止嗽，润心肺。”方中加百部、沙参清肺化痰；僵蚕、红花祛风活血。合用之则不用止咳药而咳止，切中病机，故能奏效。

　　　　3肾病综合征

　　　　王某，男，8岁，2001年3月6日就诊。患儿头面四肢浮肿、尿少4周，近来周身浮肿，双下肢按之凹陷，心悸，尿少，舌淡、胖大有齿痕，苔薄白，脉浮数。查尿蛋白（＋＋＋）、尿蛋白定量110 mg／24 h、血浆蛋白定量 250 mg、胆固醇 6．8mmol/L。西医诊断为肾病综合征，予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后，未见好转。后经仔细辨证，方用小柴胡汤合五苓散加减：柴胡6g、黄芩6 g、党参8 g、法半夏6 g、茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、陈皮6 g、桂枝3g、生姜5片、大枣3枚。水煎服，每日1剂，水煎2次，取汁200~300mL,分3次口服。5剂后，尿量明显增加，浮肿消退。守前方又服7剂后，改用健脾补肾之剂调理，复查尿常规已正常。

　　　　按：小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂，故而常被人忽略。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载：“或心悸、小便不利……小柴胡汤主之。”三焦亦属少阳，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用。本例选用五苓散乏效，后经加用小柴胡汤，尿量明显增加，浮肿消退，可见小柴胡汤确有疏利三焦、利水消肿的作用。

　　　　4胎黄

　　　　金某，男，1个月，2004年4月8日就诊。生后3日出现黄疸，目黄肤黄，不欲乳食，便溏，日行5次，舌淡苔黄腻。证属胎湿内阻，治宜疏肝理气、通利枢机、湿浊得降。处方：柴胡8g、黄芩5 g、姜半夏3 g、党参5 g、茵陈5 g、大枣5枚、炙甘草3 g、炮姜3 g。每日1剂，水煎2次，取汁60~100mL,分3次口服。5剂后二诊：肤黄已退，目黄渐淡，大便次数减少。原方炮姜改干姜，加炒白术5g。5剂后，黄疸消退，纳和便调。

　　　　按：方中柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，生姜改炮姜，温经化湿，加茵陈清热利湿。本例重用柴胡疏肝理气，使湿热外泄、湿祛黄退。二诊加白术健脾化湿，配党参、干姜、甘草调补脾胃，阳气振奋，则阴湿不生。黄疸病因在湿，湿祛则黄退。病后还要调补脾胃，以促进后天生化之源。

　　　　5癫痫

　　　　丁某，男，11岁， 2001年 6月6日就诊。3年前突然昏倒，面色苍白，口吐白沫，两眼上翻，四肢抽搐，数分钟后苏醒如常人。查脑电图示：左颞叶局灶棘波，诊断为癫痫。初病时，半年发作1次。此后若精神稍受刺激，则易发作，以致近来发展到每2~3周1次。发作时头痛、胸闷，旋即昏倒，两目凝视，牙关紧闭，手足抽搐，口吐白沫，数分钟方醒。便秘，尿黄，舌红、苔黄微腻，脉弦滑有力。此乃肝火偏盛，火旺风生，风火交炽，灼津成痰，风动痰升，痰迷心窍而发病。治宜清火平肝，镇痉化痰。方以小柴胡汤加味：柴胡8g、法半夏8 g、党参10 g、茯苓10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、胆南星6 g、天竺黄6 g、生大黄3 g、甘草6g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂，水煎2次，取汁300~400mL,分3次口服。服药一月，发作次数逐渐减少，症状逐渐减轻。效不更方，续服2个月而愈，随访3年未再发作。

　　　　按：癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐等神志失常为主要临床表现的一种发作性疾病（间歇性发作的脑功能短暂失常）。小柴胡汤加龙骨、牡蛎即为柴胡龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》第110条，乃小柴胡汤的变法。徐灵胎说：“本方能下胆之惊痰，以治癫痫有效。”本方以小柴胡汤为主方，加龙骨、牡蛎平肝镇痉；胆南星、天竺黄清热化痰；生大黄泻热和胃以通便。诸药合用，有平肝清热、镇痉化痰之功，故疗效较佳。

　　　　6眩晕

　　　　戴某，男，13岁，2002年7月28日以头晕1年就诊。脑血流图检查提示：脑动脉痉挛。西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷欠佳，恶心欲呕，易生气发怒，注意力不集中，大便每2天1次，成形，舌质红、苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，枢机不利，清阳不升，浊阴不降。治宜调和气机、升清降浊。处方：柴胡10g、党参10 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、白芍10 g、大枣10枚、生麦芽10 g、炙甘草8g。每日1剂，水煎2次，取汁300~450mL,分3次口服。服药1周后，头晕好转，呕恶消失，胃纳渐香。上方继续服4周，头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。

　　　　按：本方用柴胡疏肝气，升举清阳；党参补中益气，生津养血，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿；半夏燥湿化痰，降逆止呕；配黄芩清胃止呕；大枣补中益气，安神养血；配党参补中益气，增加食欲，促进药力吸收，提高滋补功效；炙甘草补脾益气，调和药性；配白芍缓急止痛。本例重用柴胡、党参、炙甘草益气升清，清升浊降，加白芍、生麦芽平柔肝气。全方共奏调和气机、升清降浊之功。

　　　　（江苏省中医医院，江苏南京 210029）