大承气汤新用

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　　难病奇方系列—大承气汤（上）http://www.docin.com/p-224418544.html

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大承气汤治疗肠梗阻38例分析

　　【摘要】 目的观察分析大承气汤在肠梗阻治疗中的作用。方法 选取应用大承气汤治疗的肠梗阻患者38例作为治疗组，选取单纯采用西医常规治疗的肠梗阻患者40例作为对照组。治疗组于西医常规治疗基础上加用大承气汤口服(或胃管注入)及保留灌肠。观察72h。结果 治疗组治愈31例，有效5例，无效2例，总有效率94.74%。对照组治愈15例，有效17例，无效8例，总有效率80.0%。结论大承气汤联合治疗肠梗阻疗效显著。

　　【关键词】大承气汤;肠梗阻;灌肠

　　　肠梗阻是急诊科常见的急腹症，临床表现为腹痛，腹胀，停止排便、排气等，概括为“痛、吐、胀、闭”四大症状。其病因有多种。运用大承气汤加减辨证治疗肠梗阻可以显著提高疗效，缩短住院时间，减少手术率。其疗效优于单纯西医保守治疗。本科近两年来采用大承气汤加减辨证治疗肠梗阻38例，取得了较好疗效，现报告如下。

　　　　1资料与方法

　　　　1.1 一般资料

　　　　随机选取本科近两年来单纯西医保守治疗的肠梗阻患者40例设为对照组，其中男22例，女18例，年龄15～76岁，5例有腹部手术史。选取本科近两年来同时应用大承气汤辨证治疗的肠梗阻患者38例，设为治疗组，其中男20例，女18例，年龄15～73岁，7例有腹部手术史。两组病例一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

　　　　1.2 诊断标准

　　　　(1)有或无腹部手术史;(2)具有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排便、排气明显减少或停止;(3)立位腹部X平片检查可见小肠阶梯状液平面，结肠积气，肠管扩张等X线征象;(4)排除绞窄性肠梗阻。

　　　　1.3 治疗方法

　　　　对照组予常规禁食水，肥皂水灌肠，维持水电解质平衡，营养支持及对症治疗，腹胀严重者予胃肠减压。治疗组于此基础上加用大承气汤治疗，辨证加减：以气滞为主者加木香、槟榔;有血瘀者加桃仁;湿热加黄芩、黄连、黄柏;食滞加莱菔子;阴虚津亏加麻仁，酌减大黄;寒盛加干姜、制附子。上药煎液，口服或胃管注入100～150ml/次，同时予保留灌肠200～250ml/次，每天1～2剂。观察72h。

　　　　1.4 疗效判断标准

　　　　治愈：症状、体征完全缓解，腹部X线检查正常;有效：症状、体征基本消失，进食后腹胀加重，腹部X线检查正常或有轻微肠管胀气;无效：症状、体征无减轻，或加重，腹部X线有明显气液平面及肠管扩张。

　　　　1.5 统计学处理

　　　　采用χ2检验。

　　　　2 结果

　　　　两组疗效比较见表1。结果显示治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表1两组临床疗效比较

　　　　3 讨论

　　　　肠梗阻是急诊科常见的急腹症，是由多种原因导致的肠内容物通过障碍而引起的一系列病理生理变化的临床综合征。因其病因不一，复杂多变，发展迅速，处理不当可造成严重后果，中医认为肠梗阻属于“关格”、“肠结”范畴，是由人体气机运行失常，升降功能失调，脏腑通行不畅，导致的胃肠功能障碍。气血不通则痛，气滞不消则胀，肠道不利则闭，滞塞上逆则呕。故“以通为用”是中医治疗肠梗阻的原则。罗氏等提出应首选大承气汤[1]。大承气汤出自张仲景《伤寒杂病论》，是专为阳明腑实证而设立，亦是中医下法之代表方剂。具有行气导滞、攻里泻下、活血化瘀、软坚散结之功。方中大黄为君，长于泻下攻积荡涤肠胃邪热积滞，芒硝咸寒泄热、软坚散结为臣药。两者相须为用，攻下泻热之力更强。厚朴除满消胀，枳实行气导滞除痞。结合四诊辨证加减，合用诸药，共奏峻下热结，消痞除满，破瘀导滞之功。

　　　　现代医学认为[2,3]，大承气汤能显著增加肠道的蠕动容积和推动功能，能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用，能使炎症水肿消退，促进粘连松解。该方具有多方面的药理作用，因此可以有效防治粘连性肠梗阻[4]。而保留灌肠则可刺激直肠壁感受器，加强肠管蠕动，引发排便反射，使肠内积聚之秽浊一举排出，具有通腑泻下作用，而收到有效排空效果[5]，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠麻痹的发生。在肠蠕动恢复的阶段，大承气汤可以促进肠道运动功能的恢复[6]。

　　　　在肠梗阻的治疗中，正确的保守治疗多能缓解[7],而手术治疗可能形成新的梗阻，因此有学者主张尽可能的保守治疗[8]。通过对本科两组肠梗阻患者的治疗分析,提示在西医常规保守治疗的基础上，加用大承气汤，随证加减，能提高治愈率，缩短疗程，简便易行，值得临床推广。但须严密观察患者病情变化，一旦出现腹膜刺激征应及时手术治疗。

　　【参考文献】
　1 罗明，刘学强.中西医结合治疗粘连性肠梗阻43例.中国中西医结合外科杂志，2006，12(1)：31-32.

　　2 张宇，刘晓虹.复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻54例疗效观察.新中医，2007，39(1)：13-14.

　　3 余洪亮，于庆生. 大承气汤外科应用研究进展.现代中西医结合杂志，2008,17(34)：5399-5400.

　　4 朱延民，宋晓阳，张勇，等. 中西医结合治疗肠梗阻40例.吉林中医药，2006,26(5):47.

　　5 顾伯华.实用中医外科学.上海：上海科学技术出版社，1996：270.

　　6 李友侠.加味大承气汤治疗粘连性肠梗阻临床分析.安徽医药，2005，9(10)：741.

　　7 高绥林，赵彦峰.中西医结合治疗粘连性肠梗阻106例.陕西中医，2006，27(1)：53.

　　8 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002：1074.

　　

大承气汤加减治疗脑卒中临床应用观察

　　【关键词】 大承气汤脑卒中 临床应用

　　近年来我国脑卒中发病率呈上升趋势，许多患者发病年龄趋向年轻化。其致残率高，并发症多，笔者对大承气汤加减联合甘露醇治疗卒中进行观察，现报告如下。

　　　　1资料与方法

　　　　1.1 病例选择昌吉州中医院急诊科收集2004-2009年脑卒中病人92例。

　　　　1.1.1 入选标准(1)符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]。(2)头颅CT证实为缺血性或出血性。(3)发病时间≥4h，并在1周以内。(4)证候标准：火热证、痰湿证、气虚证及阴虚阳亢证[2]。

　　　　1.1.2 一般资料共入选92例病人，其中男70例，女22例;平均年龄65岁;脑梗死62例，脑出血30例;治疗组46例，对照组46例，两组在年龄、性别、临床症状方面差异均无显著性。

　　　　1.2 治疗方法甘露醇组：甘露醇125ml静点，q8h，逐渐减至q12h，连用7天。甘露醇加大承气汤加减组:甘露醇125ml静点q8h，逐渐减至q12h，同时用大承气汤加减。组成：大黄9g，厚朴15g，枳实9g，芒硝30g，体质虚弱者加玄参15g，麦冬10g，夏枯草9g，生地30g。神清者，采用口服，吞咽困难者及昏迷者采用鼻饲或灌肠。煎煮方法：先煎枳实、厚朴、生地、玄参、麦冬、夏枯草等。后下大黄、芒硝溶服。

　　　　1.3 观察指标观察两组患者的临床疗效和住院时间。

　　　　1.3.1 疗效判定标准痊愈：神志清，生命体征平稳及神经系统症状和体征稳定，生活自理，GCS评分>13分;显效：患侧肢体，肌力提高在3级以上，GCS评分>11分;好转：患侧肢体肌力提高2级或以上，GCS>9分;无效：病情加重或死亡，临床症状无改善，肌力无恢复，GCS评分<6分。

　　　　1.3.2 出院标准(1)神志清，生命体征平稳;(2)失语者，能发单音字到双音字;(3)肢体功能障碍者由0级渐恢复到2级以上;(4)生活基本能自理。

　　　　1.4 统计学方法(1)疗效判定标准采用Riadit分析;(2)住院天数为计量资料t检验。

　　　　2 结果

　　　　2.1 临床疗效对比 见表1。表1两组临床疗效比较

　　　　2.2 两组住院天数比较治疗组平均住院天数14.74天，对照组住院天数为17.43天，P<0.05，两组差异有显著性。

　　　　3 讨论

　　　　祖国医学认为脑脉痹阻或血溢脉外所引起的脑髓神机受损是中风病，其病名有大厥、薄厥、扑击等。其主症为神昏、半身不遂、语言蹇涩或不语、口唇歪斜、偏身麻木、二便失禁或不通、痰多、呃逆，苔白腻，黄或苔黄腻，脉象多弦或弦滑，其病机因邪热积滞，痹阻于内或阳气受遏，不达四肢，或伤津劫液，筋脉失养，热扰神明，心神浮越，致诸症丛生。其症虽异，病机则同，当以驱邪为主，清化热痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍，脉络以通为用，通腑可以降浊，降浊则能醒神[2]。方中大黄苦寒，攻积导致，泻火凉血为君药。芒硝清火消肿，咸寒泄热通便，软坚润燥为臣药。厚朴苦温下气，除满消胀。枳实、苦参破结，导滞消痞为佐使药。体质虚弱者加玄参滋阴清热，解毒。麦冬滋阴，生津，清心除烦。生地清热凉血，养阴生津。夏枯草清热平肝明目。诸药合用，清上泻下通便[3]，使脑组织水肿从小便利，大便行。

　　　　甘露醇是渗透性利尿剂，快速静脉滴注法通过产生渗透梯度减少脑容量。减轻脑水肿，降低颅内压和清除氧自由基，也是脑中风治疗的常用措施之一。本研究中西医结合治疗方法，不仅提高了治愈率，而且缩短了住院天数，减轻了患者的经济费用，保护脏器功能，值得推广。

　　【参考文献】
　　1 中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

　　2 王永炎.中医内科学.上海：上海科学技术出版社,2006,124-126.

　　3 董梅德.50例中风病人中草药保留灌肠的效果观察.护理学杂志,2000,(4):231.

　　

大承气汤 还可以治疗脑病

　　　　若热结腑实，或痰热腑实，气机壅滞，腑气不通，或痰热上扰清窍，出现昏迷、谵妄、躁狂、亢奋等精神神志异常，伴有大便不通，腹部胀满，口气臭秽，舌质红，苔黄腻或黄燥时，常用此方加减。

　　　　升降气机，司在中焦。胃司降浊，阳明胃肠，通联上下，为气机特别是浊气下降之道路。胃肠壅滞，气机升降失司，浊气不降，壅滞结聚，形成痰、火、瘀、滞等致病因素，成为中风病以及其他脑病内在的发病基础。气机壅滞，大肠传导失调，糟粕内停，腑气不通，从而加重了风、火、痰、滞、瘀、宿食、燥屎等病理产物的堆积，最终导致气机逆乱，邪气、浊气上犯清窍的病机变化。中焦通上连下，为气机升降之枢纽，故中风病之气机逆乱，首先表现为中焦气机升降失司。故欲醒其神，当先降浊，欲降浊气，必调阳明胃肠气机。

　　　　通腑可以降浊，降浊则能醒神，因此通腑泻热化痰是急性中风的主要治法。热结腑实，泻热通腑必用大黄。大承气汤以大黄、枳实为主药。大黄苦寒，色黄气香，长于入中焦、畅利脾气，复具泻火、散瘀、活血之力。枳实辛苦，入脾胃大肠经，能升清降浊，为畅利中焦，调理气机之佳品。因而，大黄、枳实、枳壳是急性中风调理气机之首选药物。

　　　　中风闭证较多，大承气汤适用于伴有阳明腑实证的患者。闭责邪实，治疗应祛邪开窍，凡属热证，皆可于对证方中加大黄。若肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰上蒙清窍，于凉肝熄风潜阳药中加大黄。阳明腑实兼痰热闭窍，可仿《温病条辨》牛黄承气汤。中风病痰热腑实证应尽快应用通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状进一步好转;二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的;三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。

　　　　胃络通心，胃热可以扰乱心神，此时，通腑调气，泻热降浊，即能宁心安神。临床所见，阳明腑气不通，气机壅遏，津液结滞形成痰浊，日久化热，痰热、痰火内结，扰乱神明，易发生失眠、头痛、烦躁、躁狂等。临床失眠、躁狂的患者，若面赤垢浊，口气秽恶，不食不便，舌质红或绛，苔黄浊腻，脉滑有力，用大承气汤合礞石滚痰丸、生铁落饮加减治疗，常获良效。

　　　　大承气汤为阳明胃热炽盛热结腑实证而设，热盛最易导致阴津耗伤，而苦寒之品虽能泻热，用之不当则极易损伤阴液，故应用本方，首先强调辨证准确;其次，应中病即止，勿过剂伤正;第三，腑气未通，热邪、浊气未尽，阴液已伤，当参照后世温病医家之增液承气汤、黄龙汤、新加黄龙汤，通腑泻热降浊与生津救阴并重。临证常加麦冬滋阴生津，清心除烦;加生地清热凉血，养阴生津。火与元气不两立，阳明热炽，饮食少进，火盛伤气，表现为精神异常，神志障碍，精神疲惫，形神萎顿，懒言懒动，舌质红少津，苔黄燥，脉虚数。治疗当通腑泻热与益气培元并举，其要在人参与大黄为伍，有泻不伤正、补不碍邪、泻下与补益相得益彰之妙。《辨证奇闻》谓冬月伤寒，谵语发潮热，以承气汤下之不应，脉反微涩，用人参一两，大黄一钱，名曰人参大黄汤。谵语潮热为急下之征，不下不足以祛邪，微涩之脉，是气液俱损，妄下反伤其正，故于大力益气补虚扶正之中，兼泻热通下，以求立足于不败之地。

　　　　因本方泻下之力猛，在使用时应把握分寸，所谓“得下，余勿服。”临床使用本方时应注意其煎煮方法，即后下大黄以取气锐力峻。

少阴病大承气汤证

　　少阴病大承气汤证
《伤寒论》原文︰少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
此证乃伏气之热窜入肝肾二经也。盖以肾主闭藏，肝主疏泄，肾为二便之关，肝又为肾行气，兹因伏气之热，窜入肾兼窜入肝，则肝为热助疏泄之力太过，即为肾行气之力太过，致肾关失其闭藏之用，而下利清水。且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水。于斯，肾水因疏泄太过而将竭，不能上济以镇心火，且肝木不得水气之涵濡，则在下既过于疏泄，在上益肆其横恣，是以心下作痛口中干燥也。此宜急下之，泻以止泻，则肾中之真阴可回，自能上济以愈口中干燥、心下作痛也。
此节之前有“少阴病得之二，三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”及后节“少阴病六、七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”想此二节，仲师亦皆言急下，若不急下，当亦若纯下青水者，其危险即在目前。若仲师者，宜其为医中之圣也。
按︰方书有奇恒痢，张隐庵谓，系三阳并至，三阴莫当，九窍皆塞，阳气旁溢，咽干喉塞痛，并于阴则上下无常，薄为肠僻，其脉缓小迟涩，血温身热者死，热见七日者死。盖因阳气偏盛，阴气受伤，是以脉小迟涩，此证宜急用大承气汤泻阳养阴，缓则无效。夫奇恒痢病，未知所下者奚似，而第即其脉象缓小迟涩，固与少阴病之脉微细者同也。其咽干喉塞，痛并于阴，又与此节之心下痛、口中干燥者同也。隐庵谓宜急服大承气汤，又与此节之急下之宜大承气者同也。是奇恒痢者，不外少阴下利之范围，名之为奇恒痢可也，名之为少阴下利亦无不可也。
《伤寒论》原文︰少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
注家谓︰宜灸百会穴。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

大承气汤对急性出血坏死性胰腺炎急性肺损伤大鼠肺泡巨噬细胞的影响

　　【摘要】 目的观察大承气汤对急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）并发急性肺损伤（ALI）大鼠肺泡巨噬细胞的影响。方法SD大鼠经胆胰管逆行注射5%牛磺胆酸钠（1ml/kg，0.1 ml/min）诱发AHNP，AHNP+DT组在造模后30 min用大承气汤（10ml/kg）灌胃；AHNP+DEX组在造模后30 min经尾静脉地塞米松（0.5 mg/100g）注射；AHNP+DT+DEX组则于造模后30 min同时给予大承气汤（10 ml/kg）灌胃和地塞米松（0.5 mg/100g）尾静脉注射，比较3、6、12、24 h各个时间段不同治疗方法支气管灌洗液肺泡巨噬细胞数量、吞噬功能和肺干湿比变化。结果AHNP+DT组和AHNP+DT+DEX组两组肺泡巨噬细胞的数量明显减少、吞噬功能减弱，与模型组和AHNP+DEX组比较，P<0.05，差异有显著性。结论 大承气汤能抑制肺泡巨噬细胞的吞噬活性、改善急性肺损伤。

　　【关键词】大承气汤；急性出血坏死性胰腺炎；急性肺损伤；肺泡巨噬细胞；吞噬功能

　　Effects of Chinese medicineDachengqi decoction on function of pulmonary alveolar macrophagesof rat’s acute lung injury induced by acute hemorrhagic necrotizingpancreatitis

　　CHEN Jie,PAN Zhi-jian.Department of Surgery,The Third People’sHospital of Zaoyang,Zaoyang 441200,China

　　［Abstract］ Objective To studythe effect of Chinese medicine Dachengqi decoction（DT） on pulmonaryalveolar macrophage（PAMs） of rat’s acute lung injury（ALI）induced byacute hemorrhagic necrotizingpancreatitis（AHNP）.Methods AHNP model was inducedby intraductul administration of 5% sodium taurocholate in SDrat.The group of DT was given Dacheng qi decoction by oraladministration in 30 minutes after model established（10 ml/kg），thegroup of DEX was given DEX by vena caudalis injection in 30 minutesafter model established（0.5 mg/100 g）.The groupof DT +DEX was given medicine by oraladministration and vena caudalis injection in 30 minutes aftermodel established.Animals were killed on various hours after modelestablished（3,6,12,24 h）.We observed the change of bronchoalveolarlavage，the function of PAMs，the number of PAMs and the lungrelative weight in different period.ResultsCompared with the model group and the DEX group，the number and thephagocytic function of PAMs reduce significantly in DT group and DT+DEX group（P<0.05）.Conclusion DTcould reduced significantly the phagocytic function of PAMs andAHNP-ALI.

　　［Key words］ Dachengqi decoction；acute hemorrhagicnecrotizing pancreatitis；acute lung injury（ALI）；pulmonary alveolarmacrophages（PAMs）；phagocytic function

　　大承气汤为临床经验方制剂，主要由柴胡、大黄、芒硝、枳实等组成，具有通里攻下、清热解毒、活血化瘀之功效，对急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）具有显著疗效。本研究利用大鼠急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）急性肺损伤（ALI）模型，探讨了胰必清对AHNP并发ALI大鼠肺泡巨噬细胞吞噬功能的影响，为临床治疗AHNP并发ALI提供理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 动物及分组健康雄性SD大鼠120只，体重（220±20）g，由华中科技大学实验动物中心提供。随机分为A组（假手术对照组，n=24只），B组（AHNP组，n=24只），C组（AHNP+DT组，n=24只），D组（AHNP+DEX组，n=24只），E组（AHNP+DT+DEX组，n=24只）。每组再根据宰杀时间分为3、6、12、24h小组，每小组6只（n=6）。

　　1.2 药物 大承气汤由本院药剂科制备。配方主要由大黄20g,枳实15 g，芒硝15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，厚朴15 g，鱼腥草30 g，蒲公英30g，木香10 g，茵陈15g等10余种中草药组成，煎制出提取液200 ml，每毫升煎剂约含生药1g，冷却后放入冰箱冷藏备用。

　　1.3 主要仪器与试剂 低温自动平衡离心机（美国BeckmanCoulter公司）；微机型分光光度仪（美国Beckman Coulter公司）；CO2培养箱（美国FormaScientific）；超净工作台（北京半导体设备厂）。RPMI1640培养基（美国HyClione-pierce公司），淀粉酶（AMY）试剂盒（南京建成生物技术研究所），鲎试剂定量检测试剂盒（上海伊华临床医学科技公司），牛磺胆酸钠（美国Sigma公司）。

　　1.4 动物模型制作 手术采用3%戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（40mg/kg），无菌条件下，腹壁正中切口入腹，显露出十二指肠，找到胆胰管十二指肠乳头开口，在十二指肠乳头对侧肠壁用4号小注射器针头在浆膜层刺一小孔，用PE50导管在浆膜下经乳头部逆行插入胆胰管0.5 cm，用小动脉夹固定，同时在胰胆管出肝门处用小动脉夹夹闭防止注射药物逆流入肝，以5%牛磺胆酸钠匀速注入（1ml/kg，0.1 ml/min），注毕后拔管，5 min后去除小动脉夹，缝合腹壁。

　　1.5 实验动物处理A组（假手术对照组）：大鼠开腹后仅轻微翻动胰腺、十二指肠后关腹，不给予任何治疗措施。B组（AHNP组）：造模后不做任何处理；C组（AHNP+DT组）：造模后30 min大鼠麻醉清醒用大承气汤10 ml/kg灌胃。D组（AHNP +DEX组）：制备模型成功后30min经尾静脉注入地塞米松注射液（0.5 mg/100 g）。E组（AHNP+DT+DEX组）：造模型成功后30 min，经尾静脉注入地塞米松注射液（0.5 mg/100g），待大鼠麻醉清醒再用大承气汤10 ml/kg灌胃。各组内24 h宰杀小组大鼠在术后12h再给予相同治疗一次。所有大鼠实验前禁食12 h，不禁水。术后均不禁食水，背部注射生理盐水4 ml补液。于术后3、6、12、24h每组分别取相应大鼠，下腔静脉采血待行生化检查，腹主动脉放血处死，开胸取肺，左肺离体行支气管肺泡灌洗，右肺上叶行病理检查，右肺下叶留待行肺干湿比测定。

　　1.6 大鼠肺泡巨噬细胞的获取

　　1.6.1 支气管肺泡灌洗（BAL） 参照文献［1］进行。

　　1.6.2 细胞存活率测定取支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞悬液10 μl与0.1%台盼蓝溶液以1∶1的比例混合，立即用细胞计数板镜下计数，细胞存活率在95%以上，方可进行细胞计数和吞噬功能测定。

　　1.7 观察指标及方法

　　1.7.1 肺组织病理学检查 10%中性甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色固定，Olimpus显微镜观察。

　　1.7.2 右肺下叶干湿比测定动物放血致死后取右肺下叶称湿质量，置60 ℃烤箱连续烘烤24 h，去除水分，称肺干质量，计算肺湿/干比值。

　　1.7.3 血清内毒素 采用鲎试剂偶氮基质显色法定量检测。

　　1.7.4 淀粉酶水平 采用碘比色法，结果以u/L苏氏单位表示。

　　1.7.5 支气管灌洗液（BALF）肺泡巨噬细胞计数：BALF以1 800 r/min离心10min，再以RPMI-1640培养液冲散细胞块、洗涤细胞2次，弃去上清液。沉淀部分以含10%小牛血清的RPMI-1640培养液调匀细胞后，取少量细胞悬液加入等体积的1%冰醋酸，进行细胞计数。

　　1.7.6 肺泡巨噬细胞吞噬功能的测定将各组收集的肺泡巨噬细胞浓度调至1×106/ml，分别加入24孔板内，置37 ℃ 5% CO2条件下贴壁2h，取出弃上清，漂洗，再加入0.1%中性红每孔加入生理盐水液1 ml，置37 ℃ 5% CO2条件下培养20min，取出，弃上清，漂洗，加入1 ml细胞溶解液（乙醇：乙酸=1∶1），充分溶解后于540nm波长处比色，反映肺泡巨噬细胞活性。

　　1.8 统计分析 采用SPSS13.0软件进行分析。

　　2 结果

　　2.1 肺组织病理学改变大体观察，A组大鼠肺外观色泽粉红，无明显异常。B组3、6、12、24h肺组织体积增大，重量增加，呈暗红色，包膜下可见出血灶，切面有血性液体渗出；C、D、E组造模后3、6、12、24h体积稍增大，外观呈粉红色，包膜下无出血，切面无明显血性渗液渗出。光镜下观察，A组可见肺组织结构清楚，肺泡内无白细胞浸润和红细胞。B组3、6、12、24h肺组织病变以广泛肺泡出血、肺间隔增厚、肺间质淤血、大量炎性细胞浸润为主，C、D、E组造模后肺组织病变以肺间质水肿及间质充血为主，炎性细胞浸润显著减轻。

　　2.2 肺干湿比、血清淀粉酶水平的变化大承气汤对AHNP并发ALI大鼠右肺下叶干湿重比值、血清淀粉酶的影响见表1。本实验条件下，与B组比较，C、D、E组3、6、12、24h右肺下叶干湿重比值、血清淀粉酶水平显著下降（P<0.05，差异有统计学意义）。与C、D组比较，E组3、6、12、24h右肺下叶干湿重比值、血清淀粉酶下降更显著（P<0.05，差异有统计学意义）。表1大承气汤对AHNP并发ALI大鼠肺干湿重比、血清淀粉酶的影响注：与A组比较，▲P<0.05，差异有统计学意义；与B组比较，△P<0.05，差异有统计学意义；与C、D组比较，▼P<0.05，差异有统计学意义

　　2.3 大承气汤对AHNP并发ALI大鼠血清内毒素、BALF中肺泡巨噬细胞（PAMs）浓度、吞噬功能的影响（表2）本实验条件下，与B组比较，C、E组3、6、12、24 h血清内毒素水平、BALF中肺泡巨噬细胞浓度、吞噬功能显著下降（P<0.05，差异有统计学意义）。与B组比较，D组单纯应用地塞米松后3、6、12、24hBALF中肺泡巨噬细胞浓度无明显下降（P>0.05，差异无统计学意义）。表2大承气汤对AHNP并发ALI大鼠血清内毒素、BALF中PAMs浓度、吞噬功能的影响注：与A组比较，▲P<0.05，差异有统计学意义；与B组比较，△P<0.05，差异有统计学意义；与B组比较，▼P>0.05，差异无统计学意义

　　3 讨论

　　　　AHNP患者并发胰外器官损伤中以ALI/ARDS最为突出，约占AHNP的20%，占AHNP患者发病第一周内所有死亡人数的60%［2，3］，成为AHNP的主要死亡原因。目前，AHNP并发ALI的发病机制尚未完全清楚，阐明它的发生机制有助于改善AHNP的预后，降低死亡率。目前认为肺泡巨噬细胞是启动AHNP后ALI的元凶，而肺泡巨噬细胞的活化是多因素的结果。AHNP的早期由于胰腺的血液微循环障碍、肠道细菌易位，以及血浆灭活内毒素能力的下降，导致血清内毒素水平和机体对内毒素敏感性水平的升高，引发肺泡巨噬细胞的活化，过度激活中性粒细胞，释放大量损害性炎性介质包括细胞因子，再通过这些炎性介质网络，引起连锁和放大效应，即所谓的级联效应，形成恶性循环导致ALI。AHNP引起的ALI机制涉及白细胞活化、炎性介质网络学说和信号传导通路的变化［4］。糖皮质激素常用于治疗各种原因所致的ALI/ARDS［5］。Meduri等［6］在发病早期应用小剂量糖皮质激素治疗，显著改善了患者的肺功能和机械通气时间。李洪霞等［7］亦发现应用地塞米松有利于重建炎症介质/抗炎介质平衡，减轻大鼠ALI。但糖皮质激素的应用有其自身的缺点，最近美国国立心肺心液研究所临床试验网络研究认为：不推荐在ALI/ARDS中常规应用糖皮质激素治疗，并且在ARDS中晚期开始应用糖皮质激素治疗会增加病死率［8］。中药大承气汤是通过其多途径多靶点作用而发挥治疗作用的，在AHNP并发ALI中的肺脏保护作用可以通过调节肺泡巨噬细胞的活性来实现。对肺泡巨噬细胞的活性调节可能通过以下途径实现：（1）清热解毒作用：减少内毒素的产生；（2）通里攻下作用：减少肠道细菌易位、减少内毒素吸收入血。（3）活血化瘀作用：减少PLA2的产生，抑制胰酶的产生。研究显示大承气汤具有活血化瘀的作用，使血液的黏稠度下降，红细胞的聚集性降低，从而使微循环障碍得到改善。在AHNP大鼠的治疗中，能降低弹性蛋白酶的活性，减少血小板活化因子的释放，对脏器的损害有保护作用。可改善AHNP微循环，减少氧自由基的损伤，对AHNP时胰酶的释放有显著的抑制作用，可促进胃肠运动和肠内容物的排出，保护肠黏膜屏障，从而减少肠道细菌移位。能明显改善AHNP大鼠的生存状态，降低死亡率。本实验研究中，大鼠DT组与AHNP模型组比较，血清内毒素水平、淀粉酶水平、肺干湿重比、肺泡巨噬细胞数量和吞噬功能差异有统计学意义（P<0.05），说明大承气汤能通过调节内毒素的吸收，调节肺泡巨噬细胞活性，达到治疗AHNP并发ALI的目的。通过DEX组与DT组比较可知地塞米松对内毒素水平、肺泡巨噬细胞数量和吞噬功能没有明显影响，说明中药大承气汤在治疗AHNP并发ALI方面较地塞米松有更多的优势。而DEX+DT组对血清淀粉酶水平和肺干湿比的影响较DT组和DEX组有明显改善，显示了中药大承气汤联合地塞米松在治疗AHNP并发ALI方面有协同作用。肺泡巨噬细胞的作用在AHNP并发ALI中正越来越受到重视，对其深入实验研究将会为临床早期预防和治疗打开一条新的思路。

　　【参考文献】
1 孙秀泓，罗自强.肺的非呼吸功能基础与临床.北京:人民卫生出版社，2003，328-329.

2 Frossard JL，Hadengue A，Spahr L，et al.Pastor CM.Natural history oflong-term lung injury in mouse experimental pancreatitis.Crit CareMed，2002，30: 1541-1546.

3 Bhatia M.Novel therapeutic targets for acute pancreatitis andassociated multiple organ dysfunction syndrome.Curr Drug TargetsInflamm Allergy，2002，1: 343-351.

4 Shields CJ，B Ch A，Winter DC，et al.Lung injury in acutepancreatitis: mechanisms，prevention，and therapy .Current Opinion incritical care，2002，8（2）:158-163.

5 周明根，黄子通.急性呼吸窘迫综合征药物治疗进展.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3:267-270.

6 Meduri GU，Golden E，Freire AX，et al.Methylprednisolone infusion inpatients with early acute respiratory distress syndromesignificantly（ARDS） improves lung function results of a randomizedcontrolled trial（RCT）.Chest，2005，128（Suppl 4）:129.

7李洪霞，张进川，赵亚力.地塞米松对急性肺损伤大鼠炎症介质/抗炎介质表达的影响.中国呼吸与危重监护杂志，2003，1:65-68.

8 The National Heart lung and Blood Institute Acute RespiratoryDistress Syndrome（ARDS）Clinical Trials Network.Efficacy and safetyof corticosteroids for persistent acute respiratory distresssyndrome.N Eng J Med，2006，354（16）:1671-1684.

　　作者单位：1 441200 湖北枣阳，枣阳市第三人民医院外科 2430050 湖北武汉，武汉市第五医院外科（通讯作者）

冯世纶：《伤寒论》第214条大小承气之辨

　　　　214条原文为：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”

　　　　二十世纪六十年代，胡希恕先生注解为：“阳明病，谵语、发潮热，可攻的为候已备，但脉滑而疾，为热多少实之诊，故只宜小承气汤主之，因先试与一升，服后腹中转矢气而不利下者，则更服一升；若服后不转矢气而即利下者，慎勿更与之；假设明日又不大便，而脉微濇者，乃气血俱不足，里虚也，证实人虚，攻补两难，故为难治，不可更与承气汤也。

　　　　按：滑脉虽主实热，但实热而至结硬的程度，则血行受阻，脉常不滑，故小结胸证脉滑，而大结胸证则脉不滑。热结于里的白虎汤证，脉滑，但热结以至大便硬的大承气汤证，则脉不滑。急疾脉为数之甚，虽亦主热，但亦主虚，尤其滑急同时出现，则脉来既滑利又数急，中无所阻甚明，谓为里热则可，若谓里实已至大便成硬的程度，则不当有此脉应。阳明病，谵语、发潮热，原属大承气汤可攻之证，只以脉滑而疾，热实中隐伏虚候，但为证当下，虽云小承气汤主之，实乃舍重就轻，慎而又慎，为防实去虚脱之变，全文精神，统由‘因’之一字传出，经过深思熟虑，因而才与小承气汤一升、更服、勿再与之，脉反微濇，在因与承气汤时，便步步都有成算，并非冒然一试。当初诊察脉证，便已知为难治，但如未至大虚程度，连与小承气汤，渐渐调和，亦可缓缓治愈，故谓小承气汤主之。假设先服一升后，腹中不转矢气而利下，明日又不大便，脉反微濇，原来所虑里虚真面目乃暴露出来，终成为不可更与承气汤的难治证。”

　　　　读其以上注解，似很有道理，认为本条与第209条相似，即通过服小承气汤来辨出大承气汤证，但二十世纪八十年代初，胡老明确指出本条为错简条文，故注解为：“谵语、发潮热，为有燥屎；脉滑而疾，为有宿食，均宜大承气汤下之，书中有明文，而谓小承气汤主之，可疑，尤其因与承气汤一升以下为文，更令人不可理解，其中必有错简，不释。”

　　　　看了胡老后来的注解，今再仔细读第209条就看到了两条有明显不同，209条原文为：“阳明病，潮热。大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”该条是说，虽见谵语、潮热等症，但不能肯定有燥屎，而才用小承气汤试服以探究竟，而214条已很明确有燥屎，即胡老所指“书中有明文”，此当指《伤寒论》和《金匮要略》有关大承气汤方证的论述，《伤寒论》有20条，《金匮要略》有9条，详细论述了大承气汤的适应证，特别是明显与本条有关的《伤寒论》第215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者但硬耳，宜大承气汤下之。”和第256条：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”就是说，《伤寒论》有不少从症状和脉象上判定大承气汤证的条文，本条无论从症状上看，还是从脉象上看，非常清楚为大承气汤证，故条文中的小承气汤主之，是明显的错误，当是大承气汤主之。以是本条为错简无疑。

　　　　本条判定为错简，是因先明了大承气汤证和小承气汤证的判定，由此我们得到启示，学懂《伤寒论》要仔细读原文，而读懂原文，要反复读，联系临床读，还要前后条文对照联系读，此即胡希恕先生所称的“始终理会”的方法，是读经典用经典的重要方法。

超量服用大承气汤死亡1例分析

　　【关键词】大承气汤　死亡

　　　　1案例资料

王某，女，37岁，患有精神分裂症7年余。到非法行医者处用“大承气汤”治疗，即大黄18g，枳实3g，厚朴3g，芒硝6g，用水煎服。服用第1付药后，因王某未出现腹泻症状，故非法行医者在20h内连续给王某服用3付大承气汤。而后王某腹痛、腹泻不止，为稀水样便；其间王某出现严重口渴，四肢发冷，面部青紫。非法行医者到本村卫生所找医生，医生检查病人后讲“病人已经脱水了”，用0.9%NS 500ml，VitC 2.5g；5%GS 500ml，VitC2.5g，两组静滴，葡萄糖酸钙10mliv；654-2 210mgim。用药后王某口渴等症状有所缓解。第二日王某于回家的途中死亡。死后4h进行尸体检验。尸长164cm，发育正常，营养中等，尸僵出现于尸体下颌，肘关节，尸斑出现于尸体背部未受压部位，呈暗紫红色，指压褪色。结膜淤血，翻动尸体时口腔内有少许淡黄色液体流出，唇黏膜暗紫。硬脑膜紧张，脑沟变浅，脑回变宽，脑血管充血。双肺切面见有液体流出，心外膜有出血点，胃、肠内均空虚。光镜下见心肌纤维之间出现宽窄不一的裂隙，排列松散，纤维连续性中断，断端毛糙，并形成空隙；固缩细胞核周边可见脂褐素。肺泡隔毛细血管扩张充血，管腔内充满红细胞，肺泡隔水肿增宽，肺泡内可见红细胞、蛋白水肿液，纤维素、心力衰竭细胞。大、小脑皮质、髓质水肿显著，血管与脑组织间形成空腔，脑细胞水肿，胞浆中含空泡，脑细胞变性坏死，多数脑实质出现空泡。肝脏混浊变性，细胞浆中出现颗粒脂褐素。肾脏局灶性充血，毛细血管扩张、充血；肾小管上皮细胞体积增大，细胞浆内出现粉染颗粒状物质，细胞核固缩，染色加深，少数细胞核消失，出现坏死，肾小管腔变窄；肾单位与间质出现空隙。肾上腺水肿，少数细胞变性坏死。胰腺水肿。毒物检验：未检出有机磷类、氨基甲酸酯类、磷化锌、毒鼠强、氰化物等常见的毒物。

2讨论

大承气汤属于泻下剂，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用。主治大便燥结、急性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、急性胰腺炎、急性胆囊炎等疾病。用量：大黄12g，枳实12g，厚朴24g，芒硝6g。本方作用峻猛，中病即止，不宜久服；凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。实验研究：承气汤能显著增加肠道的蠕动、容积和推进功能；增加肠血管流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管通透性［1］。本例王某患有精神分裂症7年余，短时间内服用大量承气汤，导致王某腹痛，腹泻不止，为稀水样便，严重口渴，四肢发冷，面部青紫。经村医生按着脱水治疗后，王某病情有所缓解，其主要病理改变是心肌纤维断裂，肺充血水肿，肾、脾淤血水肿，各脏器水肿。综上所述结合毒物检验分析：王某是由于短时间内超量服用大承气汤后，严重腹泻，导致电解质代谢紊乱，酸碱平衡紊乱，最后心、肾衰竭而死亡。大承气汤在临床上很少出现死亡的病例，笔者认为其死亡主要与以下因素有关：（1）王某为成年女性，患精神分裂症多年，体质虚弱，应慎用；（2）女性对水电解质代谢紊乱较敏感；（3）非法行医者不懂得医学知识，按照中药方剂服用，虽每付方剂不超量，但20h内3次服用大承气汤，导致其方剂严重超量；（4）王某出现严重腹痛、腹泻等症状时，虽然经过抗脱水治疗，但未达到有效治疗。

　　【参考文献】
1段富津方剂学上海：上海科学技术出版社，1994，40-42

(编辑：黄杰)

　　作者单位：1 162650内蒙古扎兰屯，扎兰屯市公安局刑事技术室　　　2 162650 内蒙古扎兰屯，扎兰屯市疾病预防控制中心

仲景小承气汤二

　　方剂组成 即前大承气汤减去芒硝
主治功效 治病在太阴,无表证,汗后潮热狂言,腹胀脉实, 六七日不大便, 喘满者
作者见解 水煎服

仲景大承气汤一

　　方剂组成 大黄, 四两. 厚朴, 半斤. 枳实, 五枚. 芒硝,三合
主治功效 治阳明太阴伤寒, 谵语, 五六日不大便, 腹满烦渴, 并少阴舌干口燥, 潮热脉实者. 刘河间加甘草,名三一承气汤
作者见解 右以水一斗, 先煮厚, 枳二物取五升, 去滓, 内大黄, 煮取二升, 去滓, 内芒硝, 更上微火一两沸. 分温再服, 得下,余勿服

辨可下病脉证并治第二十一

　　大法，秋宜下。
凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。
阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。方一。
柴胡（八两）枳实（四枚，炙） 生姜（五两） 黄芩（三两） 芍药（三两） 大枣（十二枚，擘） 半夏（半升，洗）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升。温服一升，日三服。一方云加大黄二两。若不加，恐不成大柴胡汤。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。方二。
大黄（四两，酒洗）厚朴（半斤，炙，去皮） 枳实（五枚，炙） 芒消（三合）
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。
少阴病，六七日腹满，不大便者，急下之，宜大承气汤。三。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。四。
下利，三部脉皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承气汤。五。
下利，脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之，宜大承气汤。六。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。七。
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。当下之，宜大承气汤。八。
下利，不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。九。
下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。十。
病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。十一。
下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。十二。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。十三。
伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。十四。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气、大柴胡汤。十五。
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。十六。
脉双弦而迟者，必心下鞕，脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。十七。
结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和。十八。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，宜大柴胡汤。十九。
太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，宜下之。以抵当汤。方二十。
水蛭（三十枚，熬）桃仁（二十枚，去皮尖） 虻虫（三十枚，去翅足，熬） 大黄（三两，去皮，破六片）
右四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下者，更服。
太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕满，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵当汤证。二十一。
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，宜抵当丸。方二十二。
大黄（三两）桃仁（二十五个，去皮尖） 虻虫（去翅足，熬） 水蛭（各二十个，熬）
右四味，捣筛，为四丸，以水一升，煮一丸。取七合，服之，晬时当下血，若不下者，更服。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，以瘀热在里，身必发黄，宜下之，以茵陈蒿汤。方二十三。
茵陈蒿（六两）栀子（十四个，擘） 大黄（二两，破）
右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。二十四。
汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大柴胡、大承气汤。二十五。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。二十六。
阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，属大承气汤证。二十七。
下利讝语者，有燥屎也，属小承气汤。方二十八。
大黄（四两）厚朴（二两，去皮） 枳实（三枚，炙）
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温再服，若更衣者，勿服之。
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四五日，虽能食，以承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不大便，但初头鞕，后必溏，此未定成鞕也，攻之必溏。须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。二十九。
太阳病中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕则短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，属十枣汤。方三十。
芫花（熬赤）甘遂 大戟（各等分）
右三味，各异捣筛，秤已，合治之。以水一升半，煮大肥枣十枚，取八合，去枣，内药末。强人服重一钱匕，羸人半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方三十一。
桃仁（五十枚，去皮尖）大黄（四两） 甘草（二两，炙） 芒消（二两） 桂枝（二两，去皮）
右五味，以水七升，煮四物，取二升半，去滓，内芒消，更上火煎微沸。先食温服五合，日三服，当微利。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，属茵陈蒿汤证。三十二。
伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤证。三十三。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，属大柴胡汤证。三十四。
但结胸，无大热者，以水结在胸胁也，但头微汗出者，属大陷胸汤。方三十五。
大黄（六两）芒消（一升） 甘遂末（一钱匕）
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，更煮一二沸，内甘遂末，温服一升。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，属大陷胸汤证。三十六。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，属小承气汤证。三十七。
阳明病不吐不下，心烦者，属调胃承气汤。方三十八。
大黄（四两，酒洗）甘草（二两，炙） 芒消（半升）
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，温顿服之。
阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，桂枝汤主之。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。三十九。
桂枝汤方
桂枝（去皮）芍药 生姜（切，各三两） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘）
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。服汤后，饮热稀粥一升余，以助药力，取微似汗。
阳明病潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复鞕而少也，宜以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。四十。
阳明病，讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。四十一。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。四十二。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，属大承气汤证。四十三。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，属大承气汤证。四十四。

大承气汤在胃手术后的早期应用（附300例临床观察）

　　　　无论胃、十二指肠的良性或恶性疾病，到目前为止胃大部分切除手术仍是治疗此类疾病的常用方法。而施胃大部切除手术的患者又往往苦于术后胃管的留置。笔者于1990年开始到2003年间将中药大承气汤应用于胃手术后的早期并通过300例临床观察，得出胃手术后病人早期使用大承气汤可以促进胃肠蠕动的恢复，可于术后一天拔除胃管，减少病人痛苦及经济负担无不良后果，收到满意效果，现总结如下。

　　　　1资料与方法

　　　　1.1一般资料随机选取500例为本院急诊或择期施行胃大部分切除术患者，分为两组，其中应用中药大承气汤300例患者为甲组，未应用大承气汤200例患者为乙组。其中甲组中男268例，女32例，平均年龄42.3岁，恶性疾病占48%，急诊手术占17%；乙组中男171例，女29例，平均年龄41.5岁，恶性疾病占45%，急诊手术占15%。两组病例、病种及手术方式大致相同，均采用BillrothⅠ式或Billroth Ⅱ式胃肠道重建方式，且术前准备及检查情况都大致相同（离子，肾功等）。

　　　　1.2观察方法甲组：无论采用B-Ⅰ式或B-Ⅱ式手术的病人术中将胃管均留置于胃肠吻合口的远端（十二指肠远端或空肠输出袢远端），手术后6h开始将中药大承气汤煎剂（大承气汤组成：枳实10g，厚朴10g，大黄10g，芒硝10g。其中大黄后下、芒硝冲）半剂自胃管注入，注入后夹闭胃管半小时，每隔6h重复使用，共2剂后（24h后）注完中药拔除胃管。
乙组：不使用大承气汤，常规待病人排气后拔胃管。

　　　　2结果

　　　　观察结果见表1。

　　　　表1两组观察结果比较　略

　　　　3讨论

　　　　尽管胃大部切除作为常规手术，术后并发症较过去有所减少，但为防止术后胃动力障碍的发生，观察吻合口有无出血及减轻胃肠吻合口水肿等目的，仍需常规术后使用持续胃肠减压，但由此也可引起胃液大量流失，导致水电解质平衡失调及病人鼻咽部不适，更有甚者直接影响到病人的呼吸功能。我们通过应用大承气汤使得胃管留置时间明显缩短，既保留胃管的必要作用，又大大减少了病人的痛苦及经济负担（可早日进食，减少静脉营养支持），同时又可减短体内环境的不平衡。祖国医学认为在大承气汤组成中：大黄为君，苦寒泻热通便，荡涤肠胃，且行活血化瘀，从而有利于推陈致新，本方剂中大黄后下其气更锐。芒硝为臣，咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，两药相须为用，峻下热结之力甚强；厚朴、枳实为佐使：行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄峻下热结，共奏通里攻下。临床观察证明，应用本方剂能使胃大部切除术后患者，胃肠蠕动早日恢复，减少病人腹胀的发生，减少胃肠减压的时间，使病人术后能早日进食，减少全身营养支持的静脉补充，更大大减少病人的痛苦，同时给药过程简便使用注射器胃管注入即可。因术中将胃管留置于胃肠吻合口的远端并作用于肠道，不增加胃肠吻合口的张力，对吻合口不会产生不良影响，且对人体无任何毒副作用。在大承气汤方剂组成中，四味药物极为普通，随处可购买，且药物物美价廉，不会对患者及家属增加更大负担，值得临床推广。

　　　　作者单位： 132000吉林吉林，北华大学附属医院普外二科

　　（编辑：悦 铭）

大承气汤加味治疗麻痹性肠梗阻30例

　　大承气汤加味治疗麻痹性肠梗阻30例 (pdf)

　　肠梗阻是指各种原因引起的肠道通过障碍的一种常见急腹症，临床主要表现为腹部疼痛、呕吐、腹胀不排气、无大便等，概括为“痛、吐、胀、闭”四大症。按病因分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、缺血性肠梗阻。运用中西医结合方法治疗肠梗阻可显著提高临床疗效，极大地降低了死亡率和手术并发症。2001～2006年笔者运用中医药治疗30例麻痹性肠梗阻患者，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料本组30例均来自我院外科住院部，并确诊为麻痹性肠梗阻，男18例，女12例。年龄32～78岁，平均58.3岁。基础病分类：腹部外科术后18例，占60.0%；急性胰腺炎6例，占20.0%；腹膜炎2例，占6.7%；老年习惯性便秘4例，占13.3%。30例均经西医基础治疗后，效果不显，希望中医治疗，以尽快恢复肠功能，避免手术及减轻患者痛苦。

　　1.2 诊断标准（1）腹痛：阵发性腹痛。（2）呕吐：高位梗阻呕吐较频繁，低位梗阻呕吐次数较少，呕吐物带有粪臭。（3）腹胀：低位梗阻全腹膨胀，常伴肠型，高位梗阻腹胀不明显。（4）排气与排便停止。（5）体征：膨胀的肠管有压痛、反跳痛；肠鸣音微弱或消失或气过水声。（6）X线诊断肠梗阻有重要价值；可利用CT等做辅助检查。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 西医基础治疗 胃肠减压、补液、纠正酸碱平衡失调，抗感染、灌肠等方法。

　　1.3.2 中医治疗 大承气汤加味。方药如下：生大黄15～20 g（后下），芒硝10 g（后下），厚朴12 g，枳实10 g，瓜蒌20g，桃仁10～15 g，赤芍15～20 g，生白术30 g。老年中气虚弱者可再加黄芪20～30 g。每剂水煎成200 ml，60ml/次，2 h服用1次，胃管入，至排气排便。

　　2 治疗结果

　　2.1 疗效判定标准显效：1剂药后达到：（1）排气、排便恢复；肠鸣音恢复4次/min。（2）腹痛、腹胀、呕吐等主症消失。有效：2剂药后：（1）排气、排便恢复；肠鸣音恢复2～4次/min。（2）腹痛、腹胀、呕吐等主症减轻，体温尚未正常。无效：3剂后腹痛、腹胀、呕吐等主症不缓解，仍无排气、排便，体温不正常。需转手术进一步治疗。

　　2.2 疗效观察治疗30例中，显效24例，占80.0%；有效4例，占13.3%；无效2例，占6.7%。总有效率93.3%。

　　3 典型病例

　　患者，44岁。食管贲门癌术后20天，因饮食不当随即出现高度腹胀，腹痛拒按，辗转反侧，神情痛苦，排气、排便停止7天，体温38.5℃～39.5 ℃。经西医基础治疗后仍不能缓解，肠鸣音微弱至消失。诊断：食管贲门癌晚期

　　术后；急性腹膜炎；麻痹性肠梗阻。因不能再耐受二次手术，故请中医会诊协助治疗。体格检查：舌质紫暗，苔黑垢腻，有芒刺，脉弦数。中医辨证：积滞邪热雍结肠间，腑气不通，真阴欲竭。治疗方法：通腑泻下，泄热开郁，化瘀行气。方药：生大黄20g（后下），芒硝10 g（中服），厚朴12 g，枳实10 g，瓜蒌20 g，桃仁12 g，赤芍20 g，生白术30 g。急煎药液200ml，胃管缓入约60 ml/次，2 h再入，注完止。观察6 h后，患者诉腹部有松动感，后排出深褐色稀糊样便50ml左右，腹有肠鸣。又在4 h内间断排出油状、糊状、粪球样便3次，矢气少许，腹痛、腹胀大减，当晚体温开始下降，由39 ℃降至37.8℃，精神转佳。第2剂，去芒硝，生大黄减量至12 g，再入胃管，每日2次。主症消失，体温恢复正常，肠梗阻治愈。

　　4 讨论

　　肠梗阻属中医“肠结”、“关格”范畴。主症为痛、吐、胀、闭，属急重证。中医认为肠梗阻形成原因有气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、积食、虫结等，基本病机为不通则痛［1］。临床多见实、热证，气机通降失常，气机闭阻。治宜通腑泻热，急下存阴，使脾胃大肠升降传导功能复常，气血津液代谢逐渐恢复［2］。中药与西医基础治疗并用疗效显著。大承气汤通腑泻热，急下存阴，攻下颇峻，不但有促排作用，且有灭吐之效。生大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃，后下气锐先行，又有活血化瘀之功［3］。芒硝泻热软坚润燥，助大黄破除积结，推陈出新；厚朴、枳实行气散结，削痞除满，助大黄加速积滞排泄。赤芍清热凉血，活血化瘀。桃仁破血祛瘀，软坚散结，润肠通便，瓜蒌清热化痰，下气宽胸，润肠通便，取肺与大肠相表里之功。生白术健脾助运，理气化湿，润肠通便。

　　现代药理研究：实验研究证实，生大黄后下有明显促进肠蠕动及排便功能。枳实对胃肠肌有兴奋作用，并增加胃肠收缩节律，增大肠鸣音冲幅，加强肠蠕动。赤芍可促进肠管微循环、提高免疫力、促进排便。桃仁有改善肠道微循环，促进炎症消除的作用。白术可兴奋受肾上腺素抑制的肠管，使异常活动的肠管恢复到正常状态［4］。

　　综上所述，大承气汤加味，通腑泻热，活血化瘀，改善肠道循环，增强免疫力，改善胃肠功能，可解除麻痹性肠梗阻。

　　［参考文献］

　　1 李乾构,周文学,单兆伟.实用中医消化病学.北京:人民卫生出版社,2001,824.

　　2 周俊之.常见急腹症的演变规律及辨证施治研究.中医杂志,1986,1:59.

　　3 王宝恩.急性出血坏死性胰腺炎的中西医结合疗法.中华内科杂志,1988,27（3）:25.

　　4 苗明三.常见中药药理与临床.北京:中国中医药出版社,1997,83.

　　作者单位： 100071 北京，北京丰台医院中医科

　　　（编辑：杨熠）

大承气汤、小承气汤

　　大承气汤、小承气汤

　　出处：《伤寒论》

　　大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝四药组成。用于阳明腑实证之痞、满、燥、实四证及脉实者，或肠中实热积滞之“热结旁流”等证。有峻下热结之功。

　　小承气汤由大黄、厚朴、枳实三药组成。用于阳明腑实之痞、满二证为主者，有轻下热结之功。

　　承者，受也、顺也、制也。王晋三云：“承气者，以下承上也。”（《古方选注》）柯韵伯云：“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而无气不伤，此承气之义也。”（《伤寒来苏集》）六腑以通为用，胃气以下降为顺，二方峻下热结，皆能承顺胃气，使腑气得降，热结得通，故名“承气汤”。

【大承气汤】

　　　　治阳明疾，潮热手足戢然汗出，谵语汗出多胃燥，独语如见鬼状，喘冒不能卧，腹满痛，脉滑实，又目中不了了，睛不和，又少阴病初得之，口燥咽干者，自利清水，色纯青心下痛口燥舌干者，六七日腹胀不大便者。

　　　　【组成】大黄四两酒洗　厚朴半觔　枳实五枚炙　芒硝三合　以上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，再上火微煮一二沸，分温再服，得下即停后服。

　　　　【小承气汤】

　　　　【组成】大黄四两　厚朴二两炙去皮　枳实三枚　以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温三服，初服汤，当大便，不尔再服，以利为度，得便即止服。

　　　　【集注】柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去由于气之不顺也，故攻积之剂必用气分之药，因以承气名汤，方分大小者，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气，大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气，味多性猛制大其服欲令大泄下也，因名曰大，味寡性缓制小，其服欲微和胃气也，因名曰小，且煎法更有妙义，大承气用水一斗，煮枳朴，取五升，去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉?盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，若小承气以三味同煎，不分次第，同一大黄，而煎法不同，此可见仲景微和之意也。喻昌曰：金匮治疫为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤，乃死中求生之法也。灵枢谓：热而痉者死，腰折瘈瘲齿齘也，兹所云卧不着席，即腰折之变文，脚挛急即瘈瘲之变文，且齘齿加以胸满口噤，上中下三焦热邪充斥，死不旋踵矣，在伤寒证腹满可下，胸满则不可下，然投是汤者，须知所谓胸满，谓其邪尚在表，故不可下，此证入里之热极深极重，匪可比伦，况阳热深极，阴血立至消亡，即小小下之，倘不足以胜其阳救其阴，故取此汤以承领其一线之阴气，阴气不尽为阳热所劫，因而得生者多矣，可与二字甚活，临证酌而用之，初非定法也，既有下之重伤其阴之大戒，复有下之急救其阴之活法，学者欲为深造，端在此矣。

大承气汤临床治验体会

　　　　大承气汤是仲景《伤寒论》中的著名方剂，由大黄、枳实、厚朴、芒硝四味药物组成，主治阳明腑实证之燥、实、痞、满诸证，具有峻下热结之功。仲景《伤寒论》、《金匮要略》用此方共二十九条，经历代医家不断充实，应用更加广泛。笔者在临床实践中，根据方义广而用之，治疗多种急危重症取得了良好的效果，现将部分典型病例介绍如下。

　　1 典型病例

　　1.1 胆道疾病例1，男，56岁，1994年8月15日因饮酒后出现发热、腹痛收内科住院治疗，次日出现黄疸、高热40℃以上，腹痛拒按，查血常规WBC18×109/L，中性90%，经B超等检查诊为“梗阻化脓性胆管炎”，给抗炎、解痉止痛治疗3天，不见好转，请外科会诊建议手术治疗，患者家属不愿承担手术风险，请余会诊，查面色红赤，口臭，舌苔黄厚腻，脉沉紧，腹部胀满拒按，大便已5日未解，矢气不通，小便黄赤，诊为阳明腑实之症，为典型大承气汤证，给大黄15g（后下），枳实12g，厚朴12g，芒硝30g（分2次冲服）1剂，服药4h后腹泻5次，到夜间腹痛明显减轻，体温下降至38℃左右，次日上方去芒硝，加茵陈、金钱草、香附、郁金、苍术等再服1剂后，腹痛消失，体温降至正常，上方加减再服2剂以善其后。

　　例2，男，64岁，2002年11月6日就诊，因腹痛1天到诊所就诊，按急性胃肠炎给予治疗，下午腹痛加重，发热39.3℃，恶心来就诊，查面色红赤，口稍嗅，舌苔黄厚稍腻，脉沉紧，腹部胀满，拒按，右肋下扪及肿大之包块，大便已3日未解，B超检查提示胆囊肿大约13cm×6cm，胆囊壁厚约1cm，胆囊颈有一强光团，大小约0.8cm，胆质透声差。血常规见WBC14×109/L，中性82%，西医诊断化脓性胆囊炎，胆石嵌顿。中医属腹痛病热结中焦，给大承气汤1剂，服药后夜间腹泻4次，次日腹痛明显减轻，体温下降至38.5℃，继用大承气汤去芒硝加黄芩、金钱草、元胡、香附、郁金连服2剂，体温正常，腹痛消失，B超检查提示胆囊大小约7cm×4.2cm，胆囊壁厚约0.8cm，结石未见移动。后转入外科行择期胆囊切除术。

　　1.2 急性胰腺炎例3，男，38岁，1998年9月25日就诊，因连续过食、饮酒3天，剧烈腹痛1天来诊，门诊以急性胰腺炎收住院，查痛苦貌，舌苔厚腻，脉沉弦，腹痛拒按，痛连后背，大便已3日未解，小便黄，化验血常规WBC12×109/L，中性76%，血清淀粉酶480IU/L，尿淀粉酶1500IU/L，西医诊断急性胰腺炎，中医症属腹痛之食积热郁之症，给大承气汤加甘草治之，服药后泻下5次，腹痛有所减轻，继给清胰汤（天津南开医院方）加减治疗4剂而腹痛消失病情痊愈。

　　1.3 精神分裂症例4，男，28岁，2001年11月就诊，患者因精神失常，兴奋不安，语无伦次，睡眠少，行为失常时笑时骂半月余家人陪同就诊，查答非所问，躁动不安，注意力不集中，面红目赤，口味臭，舌红绛，苔黄厚，脉滑数有力，小便黄赤，大便情况不清。西医诊断为精神分裂症，中医属狂病之痰火上扰型，给大承气汤加陈皮、半夏、竹茹、菖蒲等1剂，服药后泻下4次，兴奋不安症状大减，继给上方加减再服1剂，症状明显好转，后用温胆汤加减调理十余剂而愈。

　　2 讨论

　　　本方为攻下法的代表方剂，有峻下热结、通腑逐邪、推陈出新之功，前人以“燥、实、痞、满”四症兼见，舌苔黄燥，脉象洪实者为应用指征［1］。历代医家对本方研究颇多，应用十分广泛，有人总结本方的作用有：（1）能显著促进胃肠道的蠕动推进，用于治疗肠梗阻；（2）利胆保肝作用；（3）改善肠道血循环作用；（4）抗病原微生物作用；（5）抗炎症作用，能抑制炎性渗出；（6）解热作用；（7）对免疫功能的影响，能提高免疫细胞的吞噬功能；（8）对肾功能衰竭的治疗作用；另外有止血、抑制胰酶活性的作用等等［1，2］。故广泛应用于肠梗阻、阑尾炎、胆道疾病、胰腺炎、感染性高热、肾功能衰竭等疾病的治疗［1～3］。笔者体会，只要腑气不通，大便秘结，且确有热结、食积、痰浊、瘀血等闭阻于内者，都可以攻下，不必一定要四症兼全。关键问题在剂量的把握和使用时机的把握上，常用量大黄10～20g，枳实12～15g，厚朴12～15g，芒硝5～15g，要根据病人的年龄大小、体质情况、“燥、实、痞、满”的程度等不同情况适当掌握用药的剂量，特别是大黄、芒硝两味药物的剂量和用法，谨记“得快利、止后服”。另外用药的时机要根据病情，多数情况在把握适应证的情况下宜早用，如肠梗阻、阑尾炎等出现坏死、穿孔等不宜再用。有些情况不宜早用，以免滥用损伤病人正气。

　　　【参考文献】

　　1金家浚，蒋维宇.中医百家方论荟萃.重庆：重庆出版社，1994，101-120.

　　2詹文涛，杨国祥.中药方剂研究进展.昆明：云南科技出版社，2000，138-140.

　　3黄星垣，郭铭信.中医急病大成.北京：中医古籍出版社，1987，238-256.

　　
作者单位：672400　云南大理，大理市巍山县医院　　　　

　　　（编辑：张彦）

大承气汤治疗术后腹胀的临床观察

　　【摘要】 目的观察腹部手术后12～24h用大承气汤灌肠