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难病奇方系列—小柴胡汤http://www.docin.com/p-224014567.html从少阳枢机论分析小柴胡汤加味治疗小儿久咳【摘要】从小儿久咳迁延不愈的病理特点和经脉循行方面介绍了小柴胡汤治疗久咳的机理，并附案例1则以资验证。 Abstract: From the pathologicalcharacteristic of chronic cough and channels transmission, analysedthe mechanism of Xiao Chaihu Tang treating children chronic cough,and took one case for example. Key words: chronic cough; XiaoChaihu Tang; Shaoyang Channels 咳嗽在小儿科临床中是常见的症状，小儿肺常不足，感受外邪后正气亏虚，经过治疗后往往留下咳嗽这一症状，无论滋阴、祛湿、化痰、收涩,却疗效不佳,迁延不愈。病程日久，伤及肝脾，投用小柴胡汤治疗，效果甚好。现从小儿久咳病理特点论证投用小柴胡汤的治疗机理。 小儿咳嗽久治不愈是因为正气和邪气并存，正邪力量抗争，经过对症治疗，邪气力量已明显减弱，无力与正气抗争，两者相持，以至于邪留不去。从六经角度来看,病位已离太阳之表,显然也未至阳明之里,客于少阳之所,即一般所谓的半表半里,因而气机郁遏不达,肺不行水,津液不下，枢机不利,气机失于条达,以致木叩金鸣,故而出现外感后久咳不愈的临床表现。而小柴胡汤又是治疗少阳病的名方，故能起到良好的治疗效果。 2疏利枢机，通达三焦是治疗外感后久咳不愈的基本方法 太阳经走人身背部,主表;阳明经走人身之胸腹部,主里;少阳经脉行于人身之两侧胁肋部,属于太阳、阳明之夹界,故主半表半里。《素问·阴阳离合论篇》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”故太阳为开，其病为表证;阳明为阖,其病为里证;少阳为枢,其病为半表半里证。另外,少阳胆依附于肝,其位也在胁下,与肝表里相连,其气也有疏泄作用,可通达表里内外,外可从太阳以开,内可从阳明以阖,开则为阳,阖则为阴,此即少阳为枢之意。小儿外感后久咳的病位在少阳。太阳表邪不愈,邪气入里,郁于少阳。少阳为枢,枢者,运转门户之枢轴,枢轴运转,三焦升降协同,调节气机运行,少阳以三焦为通道,内合脏腑,外达腠理,生发活动,流通畅达,不郁不结,方能调和内外。当其受邪,则失枢轴之效,气机运行不畅，上逆成咳。如少阳受邪,正邪纷争,进退于表里之间,必影响开阖枢机的不利。因少阳为半表半里之证，其治既不能发汗,更不能吐下,只能疏解少阳之郁滞,使枢机得利,三焦得通而达到解表和里的目的,即“和解少阳”。所以小柴胡汤为首选方剂。 3小柴胡汤组方特点 小柴胡汤是治疗少阳病症的主方，其主证向来合称“柴胡八证”,即往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦细,但在《伤寒论》中却有几处涉及该方运用于咳嗽的治疗。如第98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”另有一条云:“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……或咳者,小柴胡汤主之。”以上两条均明确指出,小柴胡汤兼症中咳嗽是一个很常见的症状。《小儿卫生总微论方·咳嗽论》中提出：“治嗽大法，盛则下之，久则补之，风则下之，更量大小虚实，意以施治……”小儿久咳伤及肝脾，更要利用小柴胡汤疏肝健脾和解之功效，方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳;黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，可使少阳腑邪热内消。柴芩合用，外透内泄，柴胡用量大于黄芩，其外透之力大于内泄之功。半夏调和胃气，降逆止呕，然而它的和解作用又是多方面的,不局限于伤寒、少阳、半表半里证,只要反映了少阳病机,上、下、表、里、营卫气血、三焦气化乃至脏腑经络都可参而用之。故不论是热病、杂病,多以小柴胡汤加减论治,以求少阳枢机顺畅,使气机升降复常,则诸症可愈。 4典型病案 甲某，女，7岁，2010年3月23日初诊。患儿3月13日感冒，发热38℃，咳嗽，流涕，经过静点抗生素治疗后，体温下降至正常，无清涕，现症见患儿频繁咳嗽，咳痰不出，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，食欲不振，大便干，舌质红、苔薄黄。证为邪居半表半里，壅滞不出。以小柴胡汤加减：柴胡10 g、黄芩10g、法半夏10g、玄参10g、麦冬10g、桔梗6g、浙贝母10g、牛蒡子10g、赤芍10g、牡丹皮10g、山豆根6g、当归6g、僵蚕6g、薄荷(后下)6g、焦三仙各10 g、甘草6g、苍术6g、陈皮6g。服药4剂,病愈大半。3月26日复诊：咳嗽已减轻，咽喉无红肿，按上方去苍术、陈皮、薄荷，服药3剂，病症痊愈。 按：本证主症为患儿外感后邪气郁滞少阳，客于半表半里，咳嗽久治不愈，虽经药治,邪势已减,但正气受损,无力驱邪外出,故滞于三焦,气机不利,导致患儿咳嗽不愈,投以小柴胡汤加减，驱邪外出，以求少阳枢机通畅,使气机升降归复正常,其咳得愈。 综上所述,小儿外感后久咳不愈的关键在于正气尚虚,无力驱邪外出,导致少阳枢机不利,气机升降失常,故而久咳不愈,因此投以和解少阳、补虚攻邪之小柴胡汤自能收到良好的效果。 日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第6期]栏目 用小柴胡汤治疗月经不调的经验总结【关键词】月经不调;小柴胡汤;肝气郁结;肝火旺盛 月经不调是妇科常见病，多发病，笔者在此简要介绍平时用小柴胡汤治疗此疾病的一些心得，总结如下。 1病情认识 月经的产生与肾肝脾的功能协调有关。肾为生殖之本，元气之根，主精气。当肾-天癸-胞宫之间的阴阳平衡被打破，就会出现月经不调。而肝藏血，主疏泄，调气机，且冲脉附于肝，与女子月经密切相关。脾为气血生化之源，主统血，月经赖后天水谷精微以生。 而笔者认为，肝在月经产生过程中作用极大。《傅青主女科》曰“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，“调经肝为先，疏肝经自调”，“女子以肝为先天”。肝贮藏脏腑化生之血，除营养全身以外，有余的部分由肝下注血海而为月经之血。受肝气的疏泄条达，血海气血蓄溢有期，月经按时而至。肝失疏泄，就可以导致冲任失调，气血失和而出现月经不调。而女子天生便是感情细腻，对人对事较为敏感，稍不顺心便会肝气郁结或是肝火上扬，肝郁久之则会造成肝失疏泄，不能遂其条达之性，肝火旺盛则会造成肝血耗伤，因此形成月经不调。所以肝的功能是否正常直接关系月经的正常与否。 2方药简介 小柴胡汤出自《伤寒论》，应用千年而不衰。其方由柴胡、黄芩、半夏、人参、大枣、生姜、甘草组成。其中柴胡与黄芩一散一清，和解表里，相须为用，构成和解少阳的药对，半夏、生姜和胃降逆，参、枣扶正祛邪，甘草既扶正又调和诸药。此方广泛应用于感冒、肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、中耳炎、乳腺炎、胃溃疡等具有少阳症者。而笔者将其应用于月经不调的治疗中，取得良好疗效。 3应用原理[1，2] 很多患者除了平时情志不调造成肝郁或肝火旺盛之外，在经期不注重防护，以至于感冒而不自觉，日久则外邪进入半表半里而至月经不调，此方中柴胡既可以和解少阳又可以舒达肝气，对以上原因引起之月经病效果很好。 黄芩入肝胆经，且其性寒，可以针对肝郁久化热或是肝火旺盛者清泄其热，起到既和解又清热的作用。 脾主运化水湿，脾气或脾阳不足，运化失司，水精不布，聚湿生痰，痰湿下注阻滞冲任，也会致生化机能不足，月经不调。半夏则可以除湿化痰，痰湿去则血自行。生姜可温运脾阳以化水湿。两药合用还可和胃降逆，助脾胃运化水谷以增强体质。女子一生经历经、带、胎、产，大耗血气，方中人参、炙甘草补气，大枣补血，以壮其身。 故此，用小柴胡汤治疗月经疾病是符合中医理论的。 4病案举例 病例1：患者，女，24岁。月经量少2+年。自述每次月经量少，颜色暗黑，爱生气，心情时常不好，纳差，常感倦怠。舌红，苔厚腻，脉沉弦细滑。辨证为肝脾不调证。因此患者常生气以致肝气郁结，气滞则血停，血瘀则色暗，量少，并见脉弦。肝郁伤脾，故纳差、乏力。脾虚水停生湿，故常倦怠，脉滑，苔厚腻。处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，党参20g，甘草10g，广藿香15g，茯苓15g，炒白术15g，木香10g，豆蔻10g，陈皮10g，白芷10g。5付，日1剂，生姜水煎服。二诊：饮食情况好转，月经尚未至，舌红苔厚，但腻苔不显，脉沉弦。原方减豆蔻、白芷、生姜。5付。三诊：月经量明显增多，颜色较前鲜艳，病情明显好转。 病例2：患者，女，30岁。自述每次月经提前八九日，淋漓不尽，平时白带较多，色白，腰痛，口味不佳。舌淡苔白腻，脉沉弦滑缓。辨证为脾胃虚寒，湿滞肝经。治疗以中焦和胃，下焦祛寒湿为主，处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，甘草10g，党参20g，薏苡仁30g，炒栀子15g，龙胆草15g，小通草15g，泽泻15g，车前子15g，生地20g，当归15g，白果10g。5付，日1剂，水煎服。二诊：白带明显减少，腰不痛，饮食较前好，月经距上次结束已有21日，舌淡苔白，脉沉弦滑。继续上方5付。三诊：月经已至3日，较正常出血。舌淡苔白，脉沉弦滑。处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，甘草10g，党参20g，炒白术15g，生地20g，炒艾叶15g，益母草15g，炒栀子15g，龙胆草15g，当归10g。两剂，水煎服。 5 结语 小柴胡汤用于各种月经不调病效果很好，当然也不能哪个人都用，任何时候都用，还是得辨证施治，因人、因时制宜。而且根据症状应进行药物的适当加减，灵活用药。 【参考文献】 日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第5期]栏目 小柴胡汤的临床应用研究【摘要】小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解少阳之代表方，目前临床用于咳嗽、发热、郁证、肝炎、乳腺增生、胆囊疾病、胃炎、消化性溃疡、眩晕、妊娠感冒、伤寒、副伤寒等病症，并可随证化裁。 【关键词】小柴胡汤;临床应用;综述 小柴胡汤出自《伤寒论》，用于和解少阳，治疗少阳证之“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等病症。方中君药柴胡升发，助少阳之气，达邪于外;臣以黄芩清泄少阳半表半里之热;用半夏降逆止呕，姜枣调和营卫，甘草调和药性;邪入少阳，兼有正气不足，故又以人参扶正。目前临床常以该方随证化裁，广泛应用于各种疾病的治疗，现综述如下。 1 咳嗽 《伤寒论》第96条提到“或咳者，小柴胡汤主之”。周志军[1]用小柴胡汤加减治疗感冒后咳嗽52例，治愈(咳嗽及临床症状消失，实验室检查结果正常)47例(90.38%)，好转(咳嗽减轻，痰量减少，其他兼证有不同程度减轻，实验室检查结果较前改善)5例(9.62%)，全部有效。陈海凤[2]用小柴胡汤加减治疗感冒后久咳66例，治愈48例，有效12例，无效6例，总有效率91%。章真[3]用小柴胡汤加减治疗感冒后久咳78例，治愈52例，有效19例，无效7例，总有效率91%。 2 发热 黄英[4]采用小柴胡汤加减治疗经行发热48例并与经行服用布洛芬、谷维素治疗的20例进行对照，结果：治疗组治愈(连续3个月经行无发热)18例，好转(有低热但全身症状减轻)26例，无效4例，总有效率91.67%;对照组治愈5例，好转9例，无效6例，总有效率70%，治疗组优于对照组。谭淑芳[5]用小柴胡汤加减治疗周期性发热20例，治愈15例，好转3例，无效2例，总有效率90%。 3 郁证 忧郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。韩志琴[6]应用小柴胡汤加减治疗抑郁症：治疗组30例，对照组30例，对照组用盐酸氟西汀20mg，每日1次;治疗组用小柴胡汤，气滞痰郁者加瓜蒌皮、胆星、石菖蒲，心脾两虚者加柏子仁、茯神，肝气郁滞者加白芍、香附，阴虚火旺者加丹皮、生地、白芍。治疗组显效(症状消失，情绪正常)15例，占50%，有效(症状减轻，情绪基本稳定)12例，占40%，无效(症状情绪均无改善)3例，占10%，总有效率90%。患者均未出现任何副作用。对照组显效12例，占40%，有效8例，占26.7%，无效10例，占33.3%，总有效率66.7%。5例出现恶心、呕吐、厌食等不适，3例出现失眠、焦虑，1例出现震颤、坐立不安，1例出现轻躁狂，两组总有效率比较差异有显著性(P<0.05)，治疗组明显优于对照组。 4 肝炎 王英强等[7]用口服双环醇片及小柴胡汤加减治疗急性乙型黄疸型肝炎50例分析，治疗组30例双环醇片每次25mg,3次/d，并配以小柴胡汤加减;对照组20例用护肝宁片每次3片，3次/d，并配以小柴胡汤加减。治疗组显效25例，有效3例，无效2例，总有效率93%;对照组显效5例，有效6例，无效9例，总有效率55%，两组总有效率比较，差异有显著性(P<0.01)。 5乳腺增生 乳腺增生病是妇女乳腺疾病中的常见病之一。吉庆[8]用小柴胡汤加减治疗乳腺增生病18例，治愈(乳核及疼痛均消失)9例，占50%，有效(乳核数目及大小减少一半以上，疼痛明显减轻)6例，占33%，无效(症状体征无明显变化)3例，占17%，总有效率83%。 6胆囊疾病 张雪等[9]运用小柴胡汤加减治疗胆囊疾病100例，痊愈81例(症状消失，十二指肠引流2～3次正常，超声波未见异常)，好转17例(症状基本得到控制，十二指肠引流尚有少量脓细胞)，无效2例，总有效率98%。唐远山等[10]应用金郁小柴胡汤治疗慢性胆囊炎，治疗组45例，对照组30例。治疗组采用金郁小柴胡汤，兼有发热者加黄芩，有结石者加枳壳，400ml分早晚两次，早晨饭后1h，晚临睡前温服。对照组口服消炎利胆片，每次5片，每日3次。治疗组临床治愈(症状、体征消失，B超检查恢复正常，观察1年以上无复发)21例，有效(症状、体征大部分消失，B超检查有改善)18例，无效(症状、体征减轻或无改善，停止治疗后又复发)6例，总有效率86.7%;对照组临床治愈7例，有效16例，无效7例，总有效率76.7%。经统计学处理，差异有显著性，P<0.05。7胃炎慢性胃炎是一种多发病、常见病，胆汁反流性胃炎是慢性胃炎中的常见类型，黄晓军[11]应用小柴胡汤治疗本病，治疗组35例，口服加减小柴胡汤;对照组15例，予多潘立酮10mg，每日3次，饭前口服，雷尼替丁胶囊150mg，每日2次，口服。结果：两组临床疗效比较，治疗组痊愈15例，显效6例，有效10例，无效4例，总有效率88.57%;对照组痊愈4例，显效4例，有效3例，无效4例，总有效率73.33%。症状改善比较，两组患者中胃脘痛、饱胀、嗳气、胃灼痛及泛酸苦水症状比例较治疗前均明显减少(P<0.01),组间比较差异有显著性(P<0.05)。治疗后胃镜检查比较，治疗组治愈12例，显效8例，好转10例，无效5例，总有效率85.71%;对照组治愈4例，显效5例，好转3例，无效3例，总有效率80%。谢振东[12]应用小柴胡汤加减治疗胆汁反流性胃炎155例，随机分为2组，治疗组86例服用小柴胡汤，对照组69例饭前30min及睡前服硫糖铝片1g，每日4次。结果：两组临床疗效比较，治疗组治愈(临床症状消失，胃镜复查胃黏膜像正常，胆汁反流消失)53例(61.63%)，有效(临床症状好转，胃镜复查胃黏膜像基本正常或有所好转，胆汁反流减少)26例(30.23%)，无效(临床症状有所好转或无好转，胃镜复查胃黏膜像和胆汁反流无改善或加重)7例(8.14%)，总有效率(91.86%);对照组治愈18例(26.09%)，有效28例(40.58%)，无效23例(33.33%)，总有效率(66.67%)。两组症状疗效比较：两组胃脘痛、饱胀不适、嗳气等症状治疗后均有明显改善，治疗组有效率93.5%，对照组84.7%。8消化性溃疡黄伯贤[13]用小柴胡汤加减治疗消化性溃疡80例，结果痊愈60例(溃疡完全消失，局部轻度发红，无明显水肿，自觉症状全部消失或基本消失)，占75%，显效14例(溃疡基本消失，仍有明显炎症)，占17.5%，有效6例(溃疡病灶缩小50%以上，主要症状明显减轻)，占7.5%，总有效率100%。9眩晕李建汉[14]应用小柴胡汤加减治疗眩晕22例，结果治愈(头晕及其他伴随症状消失)14例，占63.6%，好转(头晕症状减轻，伴随症状消失或好转)6例，占27.3%，无效(治疗2个疗程症状无明显改善)2例，占9.1%。总有效率90.9%。10妊娠感冒妊娠感冒是一种妊娠妇女感受风邪导致的常见疾病，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽为主要症状。西医认为感冒多数病毒感染，孕早期若感染病毒易导致畸胎、流产，且西药疗效不佳，孕期有许多用药禁忌，而中药疗效独特。张帆[15]应用小柴胡汤加减治疗妊娠感冒68例，以服药5剂为1个疗程，1个疗程治愈为显效，结果68例患者除2例患者配合抗生素外，其余全部中药治愈，显效58例，2个疗程治愈者8例，治愈率100%，其中显效率86.8%，纯中药治愈率97%。11伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒均为肠道传染病，主要通过污染水、食物以及日常生活接触引起传播，在浙江沿海一带多发，目前西药多采用抗生素治疗，但病程较长，症状缓解较慢。王洁[16]应用中药配方颗粒小柴胡汤加减治疗伤寒、副伤寒，对照组28例，予菌必治2.0g加入生理盐水100ml中静滴，每日1次，环丙沙星100ml静滴，每日2次;治疗组30例，在对照组治疗基础上口服三九免煎中药配方颗粒小柴胡汤。结果：治疗组痊愈(体温降至正常，血培养阴性)28例，有效(体温降至正常，血培养阳性)2例，痊愈率93.3%，体温降至正常时间为2～5天;对照组痊愈20例，有效8例，痊愈率71.4%，体温降至正常时间为4～16天。两组痊愈率差异有显著性(P<0.05)，体温降至正常时间治疗组比对照组短。12其他小柴胡汤加减还可以用于多种疾病的治疗，如戴凯超[17]应用小柴胡汤加减治疗慢性支气管炎58例，显效45例，占77.59%，好转11例，占18.97%，无效2例，占3.44%，总有效率96.56%。张宗寿[18]用加味小柴胡汤治疗慢性顽固性荨麻疹36例，治愈28例，占78%，显效7例，占19%，无效1例，占3%，总有效率97%。王丹阳[19]应用小柴胡汤治疗老年尿路感染100例，32例完全缓解(自觉症状消失，实验室检查正常)，52例基本缓解(自觉症状基本消失)，总有效率84%。戴明洪[20]应用小柴胡汤治疗妊娠剧吐10例，所有病例服小柴胡汤1剂后呕吐即减轻，3剂后呕吐即停止。如呕吐数天后复发，可原方再服，疗效仍十分显著。
【参考文献】 日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第4期]栏目 试探小柴胡汤治三阳证【关键词】小柴胡汤;太阳证;阳明证;少阳证;讨论 小柴胡汤系后汉杰出医家张仲景所创，载于《伤寒论》中。由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、大枣、生姜七味药组成。主治伤寒病，邪入少阳经而见口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，舌苔薄白，脉弦以及妇人伤寒，热入血室等证。方中柴胡入少阳胆经，具轻清升散，疏邪透表之功为君药;黄芩入胆归肺，以苦寒降泄，清少阳相火为臣药，二药相须，一散一清，共解少阳半表半里之邪。佐半夏、生姜和胃降逆，散结消痞。参、草、大枣益胃气，生津液，扶正祛邪为使药。且生姜配大枣，辛甘和阳，又可调其营卫。诸药相用，构成和解之剂。 1小柴胡汤证在太阳与阳明之间 少阳位于半表半里，介于太阳之里，阳明之表;起于太阳之末，终于阳明之初。少阳无严格的病位，也无十分确切的界线，稍出即为太阳，稍入即为阳明。由于病机的特殊，导致证候的特殊，使小柴胡证有明显的不确定性。例如往来寒热、头痛、喜呕、颈项强就是太阳之表趋向于里的表现，胸胁苦满、心烦、潮热、或渴就是阳明之里趋向于表的表现。故太阳病晚期与阳明病早期的临床表现常交织在一起，形成了少阳病这组半表半里，即不表不里，亦表亦里的独特证候群。 2 小柴胡汤三阳病皆治 在临床中，单纯的小柴胡汤证并不多见。一般多是兼表的柴胡桂枝汤证，或兼里的大柴胡汤证。由于少阳本无严格定位，太阳之末的柴胡桂枝汤证合用;偏阳明之里，与承气汤合用。所以陈修园说：“不知小柴胡是太阳病的枢转方，阳明及阴经，当借枢转而出者亦用之。少阳主枢，谓少阳之方，无有不可，若谓少阳之主方，则断断乎不可也”。陈修园以枢为喻，说明少阳是三阳病进退的关键。 《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。医者共知，小柴胡汤亦清亦温，亦补亦泻，亦升亦降，亦表亦里，有疏利三焦，调和脾胃，宣统内外，畅达气机的作用，为少阳病的主方。从表面上看，将此条列在太阳病篇，似有违理之嫌。难怪一些伤寒注家如方中竹、俞嘉言等，均将此条移入少阳病篇中。须知口苦、咽干、目眩属柴胡少阳证;“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕属太阳柴胡证，二者方同而义殊。冉雪降说：“少阳经生理可由内达外，病理即可由外入内。病理既可由外入内，治疗可由内达外。病邪既借少阳之枢转作用以入内，治疗亦应借少阳的转枢作用以出外”。陈蔚更把这个问题一语点破：“凡太阳之气，逆而内干，必借少阳之枢转而外出者，仲景名为柴胡证”。 但是，少阳病的主证、主方列在太阳病篇，并不是疏忽失误，而是张仲景根据《内经》“少阳主枢”的理论，以此来点名小柴胡汤在三阳病中所起的枢转气机，截断病势，从内达外，透邪外出的特殊作用。 3小柴胡汤是三阳同病的优选方 《伤寒论》99条曰：“伤寒四五日，发热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”身热恶风，颈项强是阳明病的表现;胁下满是少阳病的表现。三阳同病，仲景为什么独治少阳，用小柴胡汤呢?盖此证若治太阳，则阳明之里热势必趋旺;若治阳明，则太阳之表热犹恐内陷。用小柴胡汤之理有三：其一，少阳病不可发汗，不可吐下，只宜小柴胡汤清解。其二，太阳之表热，可借少阳之外枢作用，得以透达。服小柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。其三，阳明之里实，可借少阳之内枢作用，得以泻泄。服小柴胡汤后，“没不了了者，得屎而解”。 因此，只有小柴胡汤才能三者兼顾，不失为三阳同病的优选方。 4 小结 总之，小柴胡汤由于其配伍的独特性，据有亦表亦里，亦升亦降，亦补亦泻，调畅气机，宣通内外之作用，对于病位在太阳、少阳、阳明三经的往来寒热、口苦、咽干、目眩及心烦喜呕、口渴等证，具有三者兼顾的特点，能使由表入里之邪外达，亦能使在里之邪通过内枢而化解。但是，小柴胡汤治三阳证，其重点必在有典型的少阳证(往来寒热、口苦、咽干等)，再加上项强、欲呕、头痛等太阳证或心烦口渴、胸胁苦满等阳明初起之证，亦即三阳同病，或其中太少并病，阳明少阳并病，方可运用。医者必当准确掌握其病机、证候，单独运用小柴胡汤或与桂枝汤或与承气汤合用，才能收到药到病除之效。如独具太阳证或阳明证，皆不是小柴胡汤所宜。 日期：2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第6期]栏目 小柴胡汤治疗神经性呕吐
小柴胡汤常用于脏腑经络及六经辨证中属于肝胆少阳所属相关的病症。黄煌教授在《中医十大类方》[1]中指出：柴胡类方囊括小柴胡及其加减方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散、大柴胡汤等诸多方剂。笔者临证中善用柴胡类方治疗多种疾病，特转载小柴胡汤治疗神经性呕吐，以飨读者。 患者，女，30 岁，2009 年6 月26日初诊。患者恶心、呕吐间断发作10 年，10 年来反复发作恶心呕吐，每月发作2 次，用西药控制疼痛，每次大约持续1周，西医以神经性头痛及偏头痛治疗效不显。患者平素排便规律，便溏，饮食可，睡眠差，月经规律；刻下除恶心呕吐外，左太阳穴胀痛，后头连项部麻木感，口苦，咽干，时有烦躁，胃脘畏凉。面色青黄不荣，舌红苔白，寸口关脉弦细。辨证：气郁痰阻；治法：理气化痰，降逆止呕。处方：小柴胡汤加味：柴胡12 g，姜半夏10 g，蔓荆子6g，黄芩15 g，旋覆花10g，代赭石10g，生姜6 g，党参10 g，枳实6g，竹茹6g，炙甘草6 g，生姜10 g。4 剂，水煎服，每日2 次。 2009 年6 月30日二诊：患者恶心呕吐止，头痛减，仍颈项不适，口苦，便溏，舌红苔白，脉弦细。前方去旋复花、代赭石，加葛根10g、白茯苓6 g。8 剂，水煎服，每日2 次。2009 年7 月9日三诊：患者症状：头痛消失，颈项舒，便微溏，胃脘已觉温热，脉弦数，舌暗苔白滑。处方：前方减黄芩至6 g 去葛根、蔓荆子、枳实、竹茹，加当归、白术各10g。4 剂，水煎服，每日2 次，后随访3 个月未发。 按：对于年轻女性“呕家”反复发作，当辩少阳厥阴之分，本例口苦咽干为少阳经气不利，郁而化火，冲心犯胃，故有心烦喜呕脉弦细小柴胡汤证，浊阴上逆，木旺化风，而现头痛项麻，舌红苔白脉弦细，少阳证备，故以小柴胡和解少阳郁热，旋复代赭汤降逆和中，加枳竹下气消痰。二诊药后痰逆渐平，故去旋复代赭汤，加葛根舒阳明之气，升达清气津液而濡筋兼治呕之功。三诊邪实郁热虽去而中虚渐显，去枳竹加当归补血白术健脾。
日期：2011年4月8日 - 来自[名家医案]栏目 冯世纶老师症瘕验案
魏某 男 72岁 已退休 2004年9月14日一诊 胸闷为少阳； 以小柴胡加石膏汤加味 柴胡12ｇ 黄芩10ｇ 清半夏15ｇ 党参10ｇ枳实10ｇ陈皮30ｇ 生姜12ｇ 大枣4枚 炙甘草6ｇ 茵陈15ｇ 丹参15ｇ 天花粉12ｇ 鳖甲10ｇ 五味子10ｇ生石膏45七剂 问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属？ 见乏力、口和等太阴虚证为主。 清半夏10ｇ 党参10ｇ 枳壳10ｇ 陈皮30ｇ苍术10ｇ茯苓12ｇ 白芍10 桃仁10ｇ当归10ｇ 川芎6ｇ茵陈15ｇ 丹参15ｇ 鳖甲10ｇ 五味子10ｇ七剂 之后每见口干、苦，肝功见转氨酶升高，以一诊方加减； 问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同？
日期：2011年2月25日 - 来自[名家医案]栏目 六味小柴胡汤治多年顽咳六味小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子组成，出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故称之为“六味小柴胡汤”。笔者用之治疗外感发热、急慢性支气管炎等疾病，如果方证合拍，止咳退烧疗效迅速，且屡试不爽。我们发现病邪进退于少阳之际往往会出现三种情况，一为单纯少阳类型，病邪滞留于少阳不解，临床必须运用和解少阳之法；二为少阳阳明同病类型，少阳证呈现“热化”趋势，可能这与素体阳热偏亢有关，或传阳明而成少阳阳明合病，或病邪从阳明传至少阳，如外感疾病少阳证中复见口干口渴欲饮冷、高烧面赤而不恶寒，则往往是合并有石膏药证，复见咳嗽痰黄黏，则往往合并桔梗、薏苡仁药证；三为少阳太阴同病类型，少阳证呈现“寒化”趋势，可能与素体脾胃虚弱有关，这往往为本方所主治。小柴胡汤证的典型表现有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，头痛，腹痛，脉弦等，根据方证对应中的药证原则不难发现，本方证实质就是小柴胡汤证复合了干姜、五味子药证，即病中复见“寒咳”、“寒泻”症状，如干咳，或咳白黏痰，咳嗽经久不愈，大便稀溏，或腹泻。 兹举笔者应用该方治疗多年顽咳医案一则。 王某，女，33岁。2009年11月27日就诊。 患者自诉从1岁开始咳嗽，每年无明显诱因于入冬后咳嗽，以干咳为主，或咳出少量白黏痰，受凉、油烟刺激、劳累或大声说话后加重，加重时必须连续咳嗽十几分钟后方能缓解，冬季天天如此，入春则止，一切如常人。其余季节如逢剧烈的情绪刺激，咳嗽基本与冬季相同。患者前往某医院诊治，诊断为“慢性支气管炎”，服肃肺止咳化痰中药（桔梗、杏仁、半夏等）及化痰止咳等西药多年，未见明显效果。半月前开始咳嗽，刻下症见：干咳，咽痒或嗳气后引发，油烟刺激、大声说话后加重，一刻钟后方能自行缓解；脾气急躁，喋喋不休；不容易出汗，面部痤疮散在多发，色暗红，食欲、睡眠均好，小便略黄，大便正常，舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数。查：血压145/90mmHg，双肺呼吸音粗，心率105次/分钟，节律齐。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肝气不畅，肺气不降。治以疏肝清热，温肺散寒止咳，予六味小柴胡汤原方，处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏12克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。 12月3日二诊：患者服用上方3剂后咳嗽明显好转，咽痒消失，偶于大声说话后出现干咳，持续时间极短即能自行缓解，再进2剂后诸症消失。换方治疗面部痤疮，并嘱咐患者自备数剂六味小柴胡汤于家中，咽痒即服用。随访至今未复发。 按：该患者咽痒或油烟刺激后干咳，呈现出“往来咳嗽”现象，如若诊查不出明显的痰饮、表证、阳虚等指征，就可以看做是少阳证“往来寒热”的一种延伸，这是柴胡药证；柴胡证典型的表现是神情默默，所以一般认为情绪低落，食欲不振，性格偏内向等肝气郁结症状是柴胡证、柴胡体质的识别关键，但是我们也发现临床不尽如此，柴胡证也可以表现为情绪亢奋，脾气急躁，喋喋不休，焦虑紧张，甚至恐惧惊悸等肝郁化火症状。该患者脾气急躁，喋喋不休，容易兴奋激动，容易血压波动、心率加快，情绪波动后咳嗽等也是柴胡、黄芩药证；冬季咳嗽，春季自行缓解是典型的“寒咳”，是五味子、干姜药证；嗳气后引发咳嗽，这是胃气上逆，是半夏药证。药后咳嗽明显好转，提示方证对应。 值得注意的是，急性病注重辨证，而慢性病则要注重辨体质，因此疾病往往有“病”和“体质”两个层面。 史欣德教授认为慢性疾病大多为在某种体质类型的基础上复合夹杂了某种疾病。舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数，满脸痤疮等均是典型的肝阴不足体质表现，究其原因，不外乎失血伤阴和五志过激化火伤阴这两方面。患者月经正常，未见明显失血病史，因此我们推测肝阴不足可能与脾气急躁有关。该患者的疾病实质为肝阴不足的体质夹杂了六味小柴胡汤证，治疗上应当标本同治。需要说明的是，虽然有“柴胡劫肝阴”之说，但有是证用是方，本案用六味小柴胡汤治病治标，且中病即止，咳嗽治好后随即易方治本调理体质，对患者并不会造成损害。 日期：2011年1月6日 - 来自[临床讨论]栏目 小柴胡汤加减治暴发火眼隋某，女，58岁。2009年3月20日初诊。患者半月前突然右眼结膜充血，目涩且胀。曾去西医院诊治，诊查认为是毛细血管脆性增加所致，嘱服维生素C、芦丁等药，服药一周余，疗效不佳。北京中医药大学聂惠民教授接诊，见其右眼结膜充血，自诉伴有偏头痛，右侧腹部不适，舌有热感。舌尖红赤，苔薄，脉弦细。诊为暴发火眼，证属肝火上炎兼肺热气壅。治宜疏肝解郁，润肺通腑，拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，黄连6克，丹皮12克，白茅根15克，连翘10克，瓜蒌皮15克，菊花15克，百合20克，厚朴12克，炒白芍15克，香附12克，茯苓20克，枸杞子10克，夏枯草10克。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：服药后右眼白睛血丝已退净，右侧腹痛明显减轻，头痛已愈，唯有舌尖仍有不适感。前方去连翘、厚朴，加炒山药15克，炒枳壳10克，葛根15克。继服7剂善后收功。 按：本案肝胆风火上炎，故目赤、舌热、舌尖边红赤；少阳经气不利，故病证偏于身体一侧，右眼白睛红赤，偏头痛，右侧腹部不适。白睛为气轮，内应于肺，肺热大肠腑气不通，故腹部不适。证属肝火上炎兼肺热气壅，故治疗当疏肝解郁，润肺通腑。方中柴胡、黄芩、半夏、菊花、夏枯草、连翘、炒白芍、枸杞子、香附，疏肝解郁，兼清肝火、养肝阴；瓜蒌皮、百合、厚朴润肺通腑；黄芩、黄连泄热止血；丹皮、茅根凉血止血。药与证情合拍，服7剂后，右眼白睛血丝退净。二诊时，前方略作加减，稍加健脾升津之品以善后。综观全方，既有针对证侯之方，又有针对主症之药，故疗效颇佳。 日期：2010年10月2日 - 来自[临床验案]栏目 张庆祥运用小柴胡汤治疗失眠医案张庆祥老师是山东中医药大学中医基础教研室博士生导师。他通过对《伤寒论》小柴胡汤方义、加减及半表半里概念的分析，认为小柴胡汤是一外可清热散邪、益气解表，内可调理肝脾、和解少阳、清化湿热的方剂。笔者侍诊师侧，亲眼目睹老师以小柴胡汤为主方，治疗内伤外感各种疑难杂症，每获奇效。遂将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下。 方 义 小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，张庆祥认为其核心病机在于调理气机，并常以“流水不腐，户枢不蠹”来说明气机条畅的重要性。《素问·六微旨大论》云：“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏，故升降出入，无器不有。”方中柴胡升举阳气，疏肝解郁，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》）。原方用量八两为君，“且方中七味药中，半夏、黄芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中”（《伤寒来苏集》）。黄芩苦寒泄热；半夏辛开苦降，配柴胡则升，配黄芩则降，且有降逆和胃、辛开苦降之效。另外，人参、甘草、生姜、大枣，补中气和营卫，降逆止呕，健脾培元，使正胜邪却，扶正不留邪。诸药合用，使气机有上通下达，和调内外之功。且其在调理肝与脾胃之时，亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。 加 减 若兼见脾虚乏力者，加香砂四君子汤以补气行气健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行气除胀；伴恶寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表调和营卫；伴项强不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多梦者，加龙骨、牡蛎以重镇安神；伴头晕恶心者，加天麻、白术等以祛风化痰；伴带下色黄属湿热下注者，合二妙散、三妙散及生山药、芦根等以健脾利湿清热。 主 治 《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 由该条文可知，病位已离表而欲达里，然并未至里，而是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之半表半里，然半表半里绝非表里之间的膜原而已，从148条纯阴结全属里证，阳微结则既有表证又有里证，都可用小柴胡汤治疗来看，半表半里当为少阳枢机游移不定，既涉表，又及里，则此方临床应用广泛当在情理之中。 另外，六经辨证理论用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。足少阳胆经起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁，属肝络胆。而肝胆相表里，足厥阴肝经绕阴器，抵小腹，斜行少腹，挟胃属肝络胆，注肺，并上行连目系，达巅顶，环口唇。故邪在少阳经络所生病者，常会涉及多个脏腑，口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满等肝胆经循行部位的症状，以及肝胆本脏腑病证都可用小柴胡汤治疗。 功 效 小柴胡汤方首见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床可用之和解少阳、益气解表、调理肝脾，清化湿热等。 和解少阳治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证。邪在少阳，胆火内郁，见口苦、咽干、目眩之三大症，用之准确，效若桴鼓。 解肌发表治疗邪入少阳的寒热往来证。《伤寒论》第98条所言，此时邪在少阳，正邪交争，旋退旋进，故寒热往来。张庆祥认为少阳少血，不可发汗，太阳证虽未罢，因邪入少阳之象已显，故不用桂枝而择柴胡。 益气解表用以治疗虚人外感，气虚发热证。小柴胡汤中有人参，为补气之要药，配伍甘草、大枣，故虚人外感时，张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效。 调节气机用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证。《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故临床脾胃病的发病与肝关系密切。方中柴胡为疏肝解郁之主药，且人参、生姜、甘草、大枣四药合用，固护中洲使脾旺不受邪，随证加减，疗效甚佳。 清化湿热治疗中焦气机斡旋失常，津液代谢输布障碍，郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证。脾主升而胃主降，脾脏喜燥而恶湿，胃则喜润而恶燥，但若脾胃虚弱，运化无权，酿生痰湿，久则蕴生湿热或痰热。方中黄芩、半夏清热燥湿，为燥湿化痰除湿之品。张庆祥临床常用此方清化湿热，化痰开窍，治疗酒客湿热内扰之胃胁胀痛、痰热扰心所致失眠多梦，以及湿热下注之尿赤带黄等。随证化裁，邪正兼顾，则痰湿去，脾胃健，且祛湿而无伤阴之弊，正中湿热缠绵难愈之机。 病案举例 陈某，女，55岁，因失眠数年，于2009年9月11日就诊。素有心脏病史，入睡困难，易醒，醒则心烦，伴身热汗出，时发心悸，口苦口臭。舌体胖大，苔白微厚，脉弦滑弱。证属痰热内扰，肝郁心弱，治以清热化痰，解郁安神。方用小柴胡汤合二陈汤加味。处方：柴胡15克，酒黄芩9克，青皮、陈皮各9克，姜半夏9克，生晒参10克，茯苓12克，苍术、白术各12克，元胡9克，鸡血藤12克，生龙骨、生牡蛎各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒栀子9克。6剂，姜、枣为引，水煎服，日1剂。 二诊：药后入眠好转，醒后可以复睡，心烦减轻，唯时有心悸，口苦有味，汗出身热，纳可，时头痛，呕吐。舌胖大，有齿痕，舌质淡，苔白微厚，脉细弦弱。方药对证，湿热象已减，但病机仍在，故效不更方，去苍术、白术之温燥，栀子之苦寒，针对其高血压的伴见症加钩藤15克，以平肝潜阳，加益母草18克，以活血利小便，导热下行。6剂，煎服法同上。 三诊：药后睡眠好转，头痛呕吐未作，心烦减轻，现入眠难，汗出多，汗出时心烦身热明显。舌象同前，脉弦滑。痰热症减，因病人处于更年期，阴虚内热为主要矛盾，故去钩藤、益母草，改煅龙骨、煅牡蛎各15克；加丹参12克活血通脉，青蒿9克、地骨皮12克清退虚热。6剂，煎服法同上。 后以上方为基础方调理，睡眠正常，余症亦消。 日期：2010年8月7日 - 来自[名家医案]栏目 六味小柴胡汤治多年顽咳体会六味小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子组成，出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故称之为“六味小柴胡汤”。笔者用之治疗外感发热、急慢性支气管炎等疾病，如果方证合拍，止咳退烧疗效迅速，且屡试不爽。 我们发现病邪进退于少阳之际往往会出现三种情况，一为单纯少阳类型，病邪滞留于少阳不解，临床必须运用和解少阳之法；二为少阳阳明同病类型，少阳证呈现“热化”趋势，可能这与素体阳热偏亢有关，或传阳明而成少阳阳明合病，或病邪从阳明传至少阳，如外感疾病少阳证中复见口干口渴欲饮冷、高烧面赤而不恶寒，则往往是合并有石膏药证，复见咳嗽痰黄黏，则往往合并桔梗、薏苡仁药证；三为少阳太阴同病类型，少阳证呈现“寒化”趋势，可能与素体脾胃虚弱有关，这往往为本方所主治。小柴胡汤证的典型表现有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，头痛，腹痛，脉弦等，根据方证对应中的药证原则不难发现，本方证实质就是小柴胡汤证复合了干姜、五味子药证，即病中复见“寒咳”、“寒泻”症状，如干咳，或咳白黏痰，咳嗽经久不愈，大便稀溏，或腹泻。 兹举笔者应用该方治疗多年顽咳医案一则。 王某，女，33岁。2009年11月27日就诊。 患者自诉从1岁开始咳嗽，每年无明显诱因于入冬后咳嗽，以干咳为主，或咳出少量白黏痰，受凉、油烟刺激、劳累或大声说话后加重，加重时必须连续咳嗽十几分钟后方能缓解，冬季天天如此，入春则止，一切如常人。其余季节如逢剧烈的情绪刺激，咳嗽基本与冬季相同。患者前往某医院诊治，诊断为“慢性支气管炎”，服肃肺止咳化痰中药（桔梗、杏仁、半夏等）及化痰止咳等西药多年，未见明显效果。半月前开始咳嗽，刻下症见：干咳，咽痒或嗳气后引发，油烟刺激、大声说话后加重，一刻钟后方能自行缓解；脾气急躁，喋喋不休；不容易出汗，面部痤疮散在多发，色暗红，食欲、睡眠均好，小便略黄，大便正常，舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数。查：血压145/90mmHg，双肺呼吸音粗，心率105次/分钟，节律齐。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肝气不畅，肺气不降。治以疏肝清热，温肺散寒止咳，予六味小柴胡汤原方，处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏12克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。 12月3日二诊：患者服用上方3剂后咳嗽明显好转，咽痒消失，偶于大声说话后出现干咳，持续时间极短即能自行缓解，再进2剂后诸症消失。换方治疗面部痤疮，并嘱咐患者自备数剂六味小柴胡汤于家中，咽痒即服用。随访至今未复发。 按：该患者咽痒或油烟刺激后干咳，呈现出“往来咳嗽”现象，如若诊查不出明显的痰饮、表证、阳虚等指征，就可以看做是少阳证“往来寒热”的一种延伸，这是柴胡药证；柴胡证典型的表现是神情默默，所以一般认为情绪低落，食欲不振，性格偏内向等肝气郁结症状是柴胡证、柴胡体质的识别关键，但是我们也发现临床不尽如此，柴胡证也可以表现为情绪亢奋，脾气急躁，喋喋不休，焦虑紧张，甚至恐惧惊悸等肝郁化火症状。该患者脾气急躁，喋喋不休，容易兴奋激动，容易血压波动、心率加快，情绪波动后咳嗽等也是柴胡、黄芩药证；冬季咳嗽，春季自行缓解是典型的“寒咳”，是五味子、干姜药证；嗳气后引发咳嗽，这是胃气上逆，是半夏药证。药后咳嗽明显好转，提示方证对应。 值得注意的是，急性病注重辨证，而慢性病则要注重辨体质，因此疾病往往有“病”和“体质”两个层面。史欣德教授认为慢性疾病大多为在某种体质类型的基础上复合夹杂了某种疾病。舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数，满脸痤疮等均是典型的肝阴不足体质表现，究其原因，不外乎失血伤阴和五志过激化火伤阴这两方面。患者月经正常，未见明显失血病史，因此我们推测肝阴不足可能与脾气急躁有关。该患者的疾病实质为肝阴不足的体质夹杂了六味小柴胡汤证，治疗上应当标本同治。需要说明的是，虽然有“柴胡劫肝阴”之说，但有是证用是方，本案用六味小柴胡汤治病治标，且中病即止，咳嗽治好后随即易方治本调理体质，对患者并不会造成损害。 日期：2010年7月17日 - 来自[临床讨论]栏目 六味小柴胡汤妙用3则六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，方药组成有柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子。因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故将其称为“六味小柴胡汤”。笔者经常运用该方治疗外感发热、急慢性支气管炎、过敏性鼻炎、急慢性胃肠炎等疾病，均取得较好疗效。 案1急性支气管炎 王某，女，73岁。2008年2月13日就诊。 主诉：咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽，经口服消炎西药后恶寒发热均消，但咳嗽未见好转。刻下症见：咳嗽频作，咳声稍嘶哑，痰量极少；神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味，口干，饮水不多；夜间睡眠微有汗出，大便稀溏，气味不重，每日1次，小便正常；舌痛较甚，舌质红，舌中有裂纹，舌前少苔，脉沉细。西医诊断为急性支气管炎。中医认为证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味，处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，北沙参12克，麦冬10克。1剂药后，患者夜间全身汗出，咳嗽十去其八，3剂后咳嗽、夜汗止，食欲恢复，大便正常，唯遗舌痛未愈。 按：运用本方治疗咳嗽早有记载，《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元祐二年，时行无少长皆咳，服此（笔者注：六味小柴胡汤）皆愈”。该患者神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味类似条文中描述的“默默不欲饮食”，根据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”原则，辨为邪在少阳证；兼见咳嗽经久不愈，大便稀溏，气味不重，是有寒邪在中上二焦，这是典型的六味小柴胡汤证；咳嗽声音稍嘶哑，口干，夜间汗出，舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象，为沙参、麦冬证。患者虽然病情简单，但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅，三焦气化正常，这与阳明病“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”用小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”有异曲同工之妙。 案2上呼吸道感染 曹某，女，13岁。2009年1月20日就诊。 主诉：发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热，体温持续在38.5℃以上。刻下症见：时冷时热，以发热为主，烦躁不安，头痛，头汗多，咳嗽，口干，咽喉疼痛，大便稀溏，气味不重。查：体温38.5℃，舌质红苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断为上呼吸道感染；中医认为证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减，处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桑叶10克，菊花10克，桔梗9克，连翘9克，芦根10克，薄荷（后下）6克。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋，晚上8时体温降至37.8℃，全身有放松感觉，至次日早晨除稍有咳嗽外，其余症状全部消失，体温36.8℃，舌转淡红苔薄黄，脉数转平，嘱再进汤药一剂善后，后体温再未回升。 按：患者时冷时热即是条文中的“往来寒热”，属少阳证，又因平素大便稀溏，气味不重，属中焦有寒湿，是干姜五味子证，故方以六味小柴胡汤和解少阳，温中散寒止泻。但病邪不仅位于少阳，患者烦躁、头痛、头汗多、咳嗽、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象，是典型的桑菊饮证，故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热，宣肺止咳。考虑方中杏仁可以润肠通便，不宜于素有便溏患者，故去之。因患者是风热袭肺的热咳，故方中干姜五味子仅为便溏而设，非为咳嗽而施。 瞿某，男，14岁。2009年1月9日就诊。 主诉：鼻塞，流涕，喷嚏两年，加重3月。患者有过敏性鼻炎史两年，每天晨起鼻塞，流涕，喷嚏发作，持续1小时后方止，遇花粉、寒冷、鱼虾等刺激后加重，一直在用开瑞坦、雷诺考特喷雾剂等抗过敏药物治疗，但不能有效控制。笔者曾经用麻黄汤原方控制住患者鼻炎发作，3月前因感冒发作又有加重。刻下症见：鼻塞，喷嚏，浊涕量少，晨起尤为明显；头痛，以两太阳穴处为主，汗出，咳嗽，痰量较少；胃口、睡眠尚好，大便偏稀，气味不重。查：面色偏暗，形体中等略瘦，舌质淡红，苔薄白，脉偏浮。中医诊断为鼻鼽，证属太阳少阳同病。拟六味小柴胡汤合桂枝汤，处方：柴胡10克，黄芩9克，清半夏9克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桂枝10克，白芍10克，小红枣5枚，5剂。药后晨起鼻塞、浊涕消失，打喷嚏次数减少到1～2次，偶有发生，余无特殊不适。嘱患者平素加强体育锻炼，未发作时服用桂枝汤，发作时则临时调方。随访至今，鼻炎未再发作。 按：患者面色偏暗，形体中等略瘦，平素汗出较多，容易头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，脉搏偏浮，是典型的桂枝汤方证，从体质特点上看是适合运用桂枝汤长期调理的一种类型；容易过敏，咳嗽，大便偏稀，气味不重，这是六味小柴胡汤方证。治疗时两方合用，体质与疾病同调，且平时专顾其本，发时兼顾其标，如此调理能取得一定疗效。 日期：2010年4月29日 - 来自[名家医案]栏目 小柴胡汤妇科应用析小柴胡汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，用于伤寒中风，邪入少阳之证。《金匮要略》中，并治妇女热入血室。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草组成。柴胡为透达少阳半表之邪，黄芩清少阳半里之热，配半夏、生姜以和胃降逆，伍人参、甘草、大枣以扶正祛邪，同时大枣与生姜的配伍又可以调和营卫，调气机，行津液，共奏和解少阳、扶正祛邪之效。历代医家对其组方理论及其临床应用均有较多研究和阐述。近年来该方在临床上的应用范围更为广泛，己超出了原著本方证治的范畴。1在妇科的应用 临床上所见妇科之经带诸证，其病机之关键总在冲任二脉损伤，而这多因肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行受阻，以致气虚气郁，血热血瘀，痰阻湿困，火邪亢盛等。治疗重点在于调和脏腑、气血的平衡。“阴平阳秘，精神乃治”。只有脏腑功能得以协调发挥，气血运行通畅，冲任二脉方得养，进而诸证不生。小柴胡汤既和解少阳半表半里，又调和肝脾气血，既是一个调和之方，同时又清热化痰软坚，起到宣通内外，畅达上下，疏通三焦之效。妇科病除见经带乳之异常外，或兼腹中痛，或小便不利，或胸胁苦满，心下痞硬。正如小柴胡汤方证所言：“但见一证便是，不必悉具”。临证以小柴胡汤为主方，佐以活血、补肾、化瘀、软坚、利湿之品，皆能获效。 1．1产后抑郁：《校注妇人良方》对本病的认识即为寒热相搏。小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，上调下达，宣通内外，和畅气机，能解肝郁，清痰热，宽胸膈，以达除烦解郁、清心和气之功。 1．2慢性盆腔炎：病机认识总括为湿热邪毒入侵，与气血互结于胞脉、胞络，气血瘀滞，或肝经积郁，气滞血瘀，不通则痛，且日久则内结成瘕，属中医“妇人腹痛”、“瘕”、“月经不调”、“不孕症”、“带下病”等范畴L190湿、热、瘀为慢性盆腔炎常见病因。湿、热、瘀互结往往导致慢性盆腔炎患者病程长，病机复杂，临床治疗上易耗损正气，而伤肝肾，致正虚邪实。应用小柴胡汤可清热利湿、益气化痰、疏肝健脾，佐以活血补肾之品，标本兼治，病乃速愈。 1．3闭经一溢乳综合征：属正虚邪实之证。肝肾阴虚、任冲失养、水不涵木，致木火亢盛、克伐脾胃、脾失统摄、血不循常道为月经而化乳汁，火邪亢盛，迫乳自出。正如《金匮要略》所言“寒热发作有时，经水适断，此为热入血室，亦可应用小柴胡汤加减治之。 2柴胡的用量 小柴胡汤中柴胡用量问题历代医家争论颇多，认为剂量太大，有“劫肝阴”之嫌。按仲师原意，小柴胡汤中的柴胡用量为黄芩、人参、炙草、生姜的1倍以上，可是现行处方，各药用量相近，原方柴胡为半斤(约为125克)。笔者认为，柴胡在小柴胡汤中是君药，而小柴胡汤在和解少阳中，尤以退热作用显著，小柴胡汤的适应症应以偏实的热证为主，因此本方中柴胡的剂量不宜小，否则无法发挥方剂的作用，且结合小柴胡汤的禁忌症更可说明这一点。所谓有病攻病，无病伤正，明确了小柴胡汤治疗偏实热证的功效及小柴胡汤中柴胡剂量不宜小的道理。 3典型病例 3．1产后发热：刘某，女，28岁。2007年6月12日初诊。产后10d受凉后致寒战发热，体温为38．5。C，伴头痛口渴，服退烧药后热退症减，但连续午后及夜间低热不退，体温波动在37．5℃～37．8℃，伴身痛、胸闷脘痞、干呕口苦、恶露量少，皮肤无斑疹，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。查血尿常规无明显异常。证属产后体虚，外邪乘虚犯及少阳。治以和解少阳，佐以养血化瘀，方用小柴胡汤合生化汤加减。处方：柴胡15g、黄芩10g党参15g、半夏12g、当归12g、桃仁10g、益母草15g、川芎10g、枳壳10g、白术12g、青蒿30g、甘草6g、生姜10g、大枣5枚。3剂后寒热未作，恶露正常，继服2剂而愈。 按：产后失血汗出，感受外邪，表卫调节功能失司，正邪相争，故发热。外邪侵袭，瘀血阻滞，故身痛，恶露量少。邪郁少阳，横逆犯胃，故胸闷脘痞，干呕口苦。方用小柴胡汤合生化汤加减，治以和解少阳，佐以养血化瘀。 3．2乳腺增生：张某，女，32岁。2008年3月4日初诊。患者2年前体检发现轻度乳腺增生，因工作繁忙，未予重视。近半年出现乳房胀痛，尤以经前为甚，痛时不可触，食欲欠佳。平素月经量中，色红，夹血块，经行腹痛，二便可。舌淡红苔略黄，脉细弦。证属气滞血瘀。治以疏肝理气散结、活血止痛。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12g、党参12g、昆布12g、海藻12g、连翘12g、浙贝母12g、陈皮12g、当归12g、川楝子12g、黄芩10g半夏9g、夏枯草15g蒲公英15g、全瓜蒌15g、牡蛎20g，7剂后乳房胀痛明显减轻，原方继服7剂，经水来至，无明显腹痛。后患者因工作繁忙，改为口服成药小柴胡丸，2个月后，再行乳腺彩超检查，结果正常。 按：乳腺增生症及乳痛症为中青年妇女常见的慢性病，属中医“乳癖”范畴。中医认为本病的发生多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成。临床症状是以乳房肿块、乳房疼痛为主，间或可见乳头溢液等，经久不愈。乳房位居胸中；经通肝胃，肝胃不和，痰湿瘀阻，结聚乳中而致结块、疼痛，痛连胸胁，致胸胁苦满，心中烦，此为小柴胡汤证。 4结语 《伤寒论》经典方小柴胡汤，为历代中医家所传承。具有调和肝脾、疏利三焦，调达升降，宣通内外、运行气血之功效。正如《经方发挥》中所说：“在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂；在治疗各种杂病中，又是理气解郁剂；如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，又是很理想的理血剂”。 日期：2010年4月7日 - 来自[药物与临床]栏目 小柴胡汤临床治验举隅小柴胡汤出自汉朝张仲景的《伤寒杂病论》，被称为少阳枢机之剂，和解表里之总方，其适用范围甚广，凡有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，属邪在半表半里，少阳经气不利者，皆可使用，笔者在临床实践中，灵活加减，疗效显著，现举例如下。胆汁返流性胃炎 男，49岁，胃脘疼痛反复发作4年余，曾行胃镜确诊为胆汁返流性胃炎，10天前与人吵架后，感胃脘嗜杂疼痛，胸胁胀满，口苦咽干，时时嗳气，不欲饮食，大便干结，自服吗丁啉、斯达舒等药物无效，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦滑，证属肝气犯胃，郁而化热。洽宜疏肝理气，和胃降逆，清解郁热。方用小柴胡汤加减：醋柴胡12克，黄芩9克，姜半夏10克，党参15克，炒枳实15克．寐仁30克，炙甘草6克，茯苓15克，陈皮6克，白芍1O克，郁金10克，栀子10克，生姜6克，水煎服。日1剂。服2剂后大便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦，原方减郁金、麻仁、栀子，再服5剂后嗜杂疼痛明显改善，纳可，仍感胃脘痞满，上方加丹参15克，赤芍20克，继服24剂后，诸症消失，随访半年未再复发。按：《内经》云：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泻则呕苦，故日呕胆”。患者因情志不畅而致肝胆气郁，肝失疏泄之职，脾失健运之能，胃失和降之性，而出现上述症状，故方用柴胡、黄芩疏利气机，配伍降逆和胃要品的半夏，辛开苦降，枳实行滞，白术，茯苓、陈皮健脾，而行疏肝利胆，气机通畅，和胃止痛之功。 室性早搏 女，36岁，心悸半年，加重1周，患者平素易感冒，五心烦热，盗汗，半年前感冒后出现心悸胸闷，气短乏力，自服丹参滴丸，效果不明显，1周前再次感冒，遂感心悸胸闷加重，纳可，失眠，易醒，有恐惧感，舌质红，少苔，脉结代。心电图示；频发室性早搏。辨证属痰火扰心，瘀血内阻。治以化痰宽心，宁心安神。方用小柴胡汤加减。柴胡12克，黄芩12克，半夏10克，党参10克，炙甘草6克，大枣10枚，生姜3片，丹参15克，白芍15克，炒栀子15克，百合15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，水煎2次去渣再煎，分2次服，服上方6剂诸症减轻，服24剂后诸症尽除。按：患者素有阴虚内火，外邪犯肺，化热化火，内陷心包，心神不安而致心悸，心虚胆怯，处事易惊，夜寐不宁，遂致心中不安，发为惊悸，故用小柴胡汤透达半表之邪，疏解气机，治疗心下悸动，现代药理研究黄芩除具有清热解毒外，还能抗心律失常，治疗病窦综合征，具有免疫调节等作用。 日期：2010年3月24日 - 来自[临床讨论]栏目 全国名老中医治干燥综合征经验黄煌，全国名老中医，南京中医药大学教授，黄老治干燥综合征有独特经验。干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病。临床上常见口干、舌质红绛、舌开裂、唾液黏稠等症状，严重时会出现吞咽困难，患者需频频饮水。患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等，泪液分 |
