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_______________________________________________ 作者 黎小裕 [摘要]专科教材《中医内科学》未述及脾阴虚证，由此可见脾阴虚证未被重视。然临床中脾阴虚证却颇为多见且按滋养脾阴论治多可获效。其实对脾阴前贤早有认识，鉴于脾阴虚证论治在《中医内科学》中的缺如，笔者撷取名贤医家有关脾阴虚的论述，试就脾阴的实质、脾阴虚与脾阳虚、胃阴虚的鉴别及治疗脾阴虚的方药予以概述，以期引起同道的重视。
关键词脾阴；脾阴虚证；方药；
专科教材《中医内科学》脾胃肠病症[1]中有脾阳虚衰证却无脾阴虚证，有胃阴亏虚证却无脾阴虚证，人们多忽略脾阴，或以胃阴统脾阴混治之，然《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。”人体每一脏器都有阴阳两个方面，脾脏自然也有脾阴脾阳之分，一旦阴阳偏颇即可发生病变。[2]而脾阴虚证可见于多种疾病或发生于疾病的某一阶段，其临床表现有着共同之处。[3]故有必要使脾阴虚彰显示人。
一、脾阴
要想了解脾阴虚，首先要了解脾阴为何物，其实对于脾阴的论述，在明代以前的论述较少。《素问·生气通天论》中有“脏真濡于脾。”的的提法，其中的“濡”字就是指脾阴的作用。《难经》中有“血主濡之”，濡为滋养润泽之意，泛指阴血，实指脾阴。直至明清时代，脾阴始为医家所注意，对脾阴的认识也逐步发展到了一个新阶段。明清医家不仅对脾阴、脾阴虚有明确论述，而且对其生理、病理、临床表现和治疗方药均有较为全面的认识。[4]如缪仲淳、周慎斋、胡慎柔、吴澄、吴鞠通、薛生白、曹庭栋、唐容川、陈修园、张锡纯等名贤代有发挥。缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》中说：“胃气弱者则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”可见，滋养脾阴，必须用滋润甘凉之品，取其甘以补脾，润以益阴。滋而不腻，运而不燥。周慎斋在《慎斋遗书·卷七·虚损门》中说：“用四君加山药引入脾经，单补脾阴，再随所兼之证而用之，矣脾之气旺，旺则土能生金，金能生水，水升火降矣”。吴澄在《不居集》中说道：“古方理脾健胃。多偏重胃阴而不及脾阴。然虚损之人，多为阴火所灼，津液不足。”吴鞠通对脾阴也有一定认识，他在论述湿传中焦时指出：“有伤脾阳，有伤脾阴……”提出了外邪侵入人体，不但可以伤及脾阳，也能伤及脾阴，在治疗时一定要引起注意。薛生白也曾曰：“心阴虚则易汗，肺阴虚则多咳，肝阴虚则火升，肾阴虚则发热，脾阴虚则便秘。”明确指出了各脏阴虚的辨证要点。曹庭栋在《老老恒言》中说“脾阴足则万邪息。”说明脾阴在养生学上也有重要地位。清代唐容川说：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭。釜底无火固不，釜中无水亦不熟也。”提倡治病应注意区别脾阴与脾阳。陈修园说：“脾为太阴，乃三阴之长，治脾阴虚者，以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑。”“千古滋阴都误解，太阴脾土要扶持”把脾阴提高到三阴之长的位置。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出：“治阴症者，当以滋脾阴为主。脾阴足，自然灌溉诸脏腑也。”总之，后世医家在前人对脾脏生理、病理认识的基础上，通过不断地医疗实践、不断的总结和提高逐渐发展、完善了脾阴这一理论概念。从众医家的论述中可以认为脾阴应包括两大部分。一是组成脾脏的实质结构，一是脾脏所化生的营养全身的营养物质。它们主要化生于水谷，其主要作用有：①构成脾脏的实质，供给脾脏本身更新、壮大的物质。②与脾气、脾阳一起共同完成运化、统血、升清等功能，它是产生上述功能的物质基础，如元代朱丹溪指出：“脾土之阴受伤，转输之官失职”③脾阴能濡养全身脏腑，组织，如张锡纯说：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”[5]
二、脾阴虚与脾阳虚、胃阴虚的区别
脾主人体运化功能，这项功能由脾阴和脾阳协调一致共同完成。[6]脾阴主健运需要脾阴、脾阳二方面的配合，脾阳是脾脏运化水谷的生理功能，脾阴是脾脏运化水谷的营养物质，诸如营血，津液，脂膏等。脾阴主温运，脾阴主融化,从作用上脾阴有灌溉脏腑，营养肌肉，磨谷消食，濡润孔窍的作用。脾阳虚者多因劳倦，饮食不节而致，其证多见形寒肢冷，大便溏薄，脘腹冷痛，食入难化，或食后腹胀，口不渴，舌淡苔白。脾阴虚多由饮食不节，如恣食辛辣、香燥，酗酒等，导致火气伤中，耗伤脾阴，或积郁忧思，内伤劳倦等，使虚火妄动，消烁阴津，暗伤精血，从而损及脾阴，或因肾水亏乏，不能滋脾而致脾阴不足,此外，湿、火、燥等邪气久羁中州，或长期妄服刚燥辛烈之晶等，亦可导致脾阴亏损。[7]其证常见食少腹胀、腹痛消瘦，便结尿黄，渴饮不多、低热、舌红；并伴其脏腑虚衰症状。从证侯鉴别看，脾阴虚和脾阳虚是不同的。脾阳虚，阳虚生外寒，故形寒肢冷，腹中冷痛，食入运迟，大便溏薄，口不渴，舌淡苔白，脉沉迟。脾阴虚，阴虚在生内热，津伤则化燥。故颧红、唇舌红、口渴、心烦、脉细数。[8]
脾胃互为表里，同居中焦，以膜相连，一脏一腑，一升一降，一纳一化，同为后天之本，气血生化之源。脾为脏，属阴，藏精气而不泄；胃为腑，属阳，传化物而不藏。脾阴主升，胃阴主降，脾阴主营血，胃阴主津液。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。脾阴虚多为内伤气血诸病，胃阴虚多为阳热诸病。脾阴虚则不纳而便难，胃阴虚则津液受劫而口渴。脾阴虚重在育阴和营，胃阴虚则偏于增液。[9]胃阴虚则常见于急性热痛后期，邪热伤阴所致。其证常有食少或饥不欲食、胃中灼热、嘈杂、呃逆、干呕、口燥、咽干等。同时脾阴虚和胃阴虚也不同。脾主运化，脾阴虚不足以运化，则腹胀便溏。胃主纳谷，胃阴虚不足以纳谷，则纳呆或知饥不食，干呕作呃。口干咽干，脉细数。因此脾阴虚从生理病理证候上是有其实际内容的。
三、治疗脾阴虚的方药
对于脾阴虚证的治疗,诸多医家遣方用药各有独到之处,然其治疗原则,皆宗《素问·五脏生成篇》中“脾欲甘”之说,均守《素问·刺法论》中“欲令脾实……宜甘宜淡”之训。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出的“淡养脾阴”的观点,充实了“甘淡滋脾”的理论。唐容川总结提出的“甘寒益胃阴、甘淡实脾阴”观点，组方遣药以存津液为要旨,阴阳兼顾的宝贵经验,倍受后世医家的推崇和遵循。[10]故理脾阴之药，当以芳香甘平，培补中宫，而不燥津液之品，务期燥湿合宜，俾脾胃复健，饮食日增，生化不绝，则虚损可望恢复。[11]然脾阴之证在临床上表现十分复杂，如果辨证不佳，往往容易延误病情。故应在脾阴学说的总则指导下，采用不同的方法，灵活机动进行治疗。气阴两虚者，可配益气之品；阴虚化热者，当滋阴清热，适当用一些寒凉之品；湿热内蕴，热极伤阴，用甘淡之品；吐泻而渴者，配以甘酸化阴药物，可使营气上升，精气发散。
常用中药如山药、沙参、太子参、扁豆、山药、苡仁、玉竹、莲肉、白术、麦冬、石斛、云苓、甘草等药。其中又尤以山药性平不燥，补而不滞，滋而不腻。近世张锡纯创一味薯蓣饮，单用山药一味，称其“能滋阴又能利湿，能润滑又收涩，是以能补肺肾兼补脾胃”。可见山药是补脾阴的良药。山药入肺脾二经，《本经》曰“补中益气力，长肌肉，强阴”。既能补阴，又能益气，与人参、莲肉配伍效果更能增强，故为补脾之良药。
常用补脾阴方剂主要有：1、吴澄《不居集》中的理脾阴5方：①中和理阴汤（人参、山药、扁豆、莲肉、老米、燕窝）②理脾阴正方(人参、紫河车、白芍、山药、扁豆、茯苓、橘红、甘草、莲肉、老米、荷叶)③资成汤（人参、白芍、扁豆、山药、茯神、丹参、橘红、甘草、莲肉、檀香）。④升补和中汤(人参、扁豆、山药、茯神、钩藤、陈皮、甘草、荷叶蒂、谷芽、老米、红枣)⑤培土养阴汤（制首乌、丹参、扁豆、谷芽、白芍、车前、莲肉、猪腰）2、慎柔养真汤（人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪，记载于《慎柔五书·虚损门》）。3、陈藏器《三因方》六神散（人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆）。4、《局方》参苓白术散（人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆、苡仁、砂仁、莲肉、桔梗、陈皮）。目前大多数人认为参苓白术散是理脾阴正方，我认为其中砂仁、陈皮似嫌香燥。苡仁渗利，一般单纯脾阴虚者，不宜如脾阴虚兼水湿内停者，用此方较切。[12]
胡慎柔在《慎柔五书》中，还详细介绍了补脾阴方药的煎法，认为应当去头煎不用，只服第二、三煎，头煎燥气尚未降尽，二、三煎则燥气尽，隧成甘淡之味，所谓淡养胃气，微甘养脾阴，此无法中之，活法也，可供参考。屡屡用此法治疗小疳疾，大人虚劳，收效佳良。
结论
经过众多名贤对脾阴虚证的论述，使脾阴虚证的生理、病理、临床表现和治疗方药均有了全面的认识，且脾阴虚证的病因病机及治则方药有独特之处，然其临床表现却广泛而复杂，易与其它症候混淆或隐没于其他证候之中。通过对脾阴虚的认识，对其脾阴实质、症候及治则方药进行讨论，冀以希望指导临床诊治，使人们重视脾阴虚证的诊断及治疗，弥补专科教材《中医内科学》的不足。
参考文献:
[1]肖振辉.李佃贵主编《中医内科学>[M]北京:人民卫生出版社2005:105
[2]王敬珍 李密清 脾阴虚证辨治体会[J]国医论坛.2007，22（3）:28
[3]骆铭 脾阴虚症临床治疗验4则[J] 国医话坛.2008,23(3) :15～16
[4]张洁 明清时期脾阴学说的研究[J]福建中医药.2004,35（4）：52
[5]刘尚义主编 《南方医话》[M] 北京:科学技术出版社1996:22
[6]周祖贻邓冰湘等 脾阴理论初探[J] 新中医.2005，37（5）:8
[7]http://cm.39.net/078/21/106673.html
[8]陆寿康主编 《医话医论荟要》[M]北京:人民卫生出版社 1982:101～102
[9]雷俊生 浅论脾阴虚与胃阴虚辨证论治特点[J]]河南中医学院学报.2006，21（5）：12
[10]http://www.dadache.com/www/26/2008-01/1697_2.htm
[11]何绍奇《读书析疑与临证得失》[M]北京:人民卫生出版社 1999:85
[12] 陆寿康主编 《医话医论荟要》[M]北京:人民卫生出版社 1982:103
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