大青龙汤证 新用

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聂惠民：《伤寒论》方药解析 大青龙汤证

风寒两伤荣卫证

浅释大青龙汤相关条文

　　大青龙汤有关条文见于《伤寒论》38、39两条。38条曰“太阳中风，脉浮紧……”39条曰“伤寒，脉浮缓……”联系《伤寒论》1、2、3三条不免使人疑窦重重。太阳中风脉本浮缓，伤寒脉本浮紧，如何又言“太阳中风脉浮紧”,“伤寒脉浮缓”？令初学无所适从。古人崇尚简约，著者仲景、述者叔和均未详论。笔者不揣愚陋，猜度医圣本意，试论之。

　　自宋儒校订刊行《伤寒论》始，注家层出不穷。大多持“风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫”之说，释38条为中风兼伤寒脉证，39条是伤寒兼中风脉证。释中风为“风伤卫”，释伤寒为“寒伤营”，大青龙汤证为“营卫两伤”。许叔微、朱肱肇始于前，成无己、方有执袭成其后，淹延至民国，犹有医家遵奉。考其学术渊源，恐是出自王叔和。《脉经》云：“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。”先辈注家割裂经文，断章取义，截取“风则伤卫，寒则伤营”而成三纲鼎立之说。殊不知，此是互备修辞。上文举“风”举“卫”，下文举“寒”举“营”，风寒对举，营卫对举，风寒共同袭伤营卫之义具备。卫气为阳，营气是阴，营卫是阴阳互根的关系，不能相离。外邪袭人，未尝不伤营卫，或由卫及营，或由营及卫。太阳中风之病机是卫外不固，营不内守；伤寒病机为卫阳闭遏，营阴郁滞。大青龙汤证自然也是营卫同病。

　　另外，亦不可将太阳中风拘泥于风邪所中，伤寒局限于寒邪所伤。风邪袭人，多兼夹为病。“风者，百病之始也”，风邪往往成为其他邪气之载体。概外邪致病，症状属阳类风，则称中风；症状属阴类寒，则称伤寒。是古人根据疾病的不同表现进行归纳分类而已。

　　《脉经》此段条文凭脉辨证，阐释太阳伤寒的病因病机，风寒邪气侵袭人体，伤及营卫，遂成太阳伤寒证，用麻黄汤发汗解表。《伤寒论》中未明言太阳伤寒之病机，此段条文恰好予以补充说明。

　　笔者认为，许氏、成氏等注家把“脉浮紧、脉浮缓”看做是对“太阳中风、伤寒”的脉象补述。此诚错也。众所周知，38、39两条是论述大青龙汤证的脉、症、治，而非太阳中风与伤寒。古人刀笔行文费时费力,力求简省,用字精准,绝不多刻,亦不少刻。既言“太阳中风、伤寒”就赅“脉浮缓、脉浮紧”在内，绝不作此赘言。可见38、39两条中的“脉浮紧、脉浮缓”应是大青龙汤证的主治脉象。另外，他们犯了先入为主的错误。由于《伤寒论》1、2、3条言中风浮缓、伤寒脉浮紧在先，遂形成思维定式。认为中风脉浮缓、伤寒脉浮紧是一成不变的。岂不知疾病变化缤纷繁复、不可名状。太阳中风、太阳伤寒在演变过程中可出现大青龙汤证。脉象可由浮缓变为浮紧，浮紧变为浮缓。大青龙汤证是太阳中风、太阳伤寒的继发证而非本证，亦不是兼证。结合24、25、26三条可证，太阳中风患者服桂枝汤既能出现脉洪大的桂枝汤证，也有表里俱热、伤津耗气的白虎加人参汤证，如何就不能有外寒内热的大青龙汤证？这也符合《伤寒论》对偶统一规律。一为“大汗出后、大烦渴不解、脉洪大”，一为“不汗出而烦躁”，“脉浮紧”。正好互相对勘，以明阴阳变化之无穷。

　　太阳病篇中，凡与中风相关的条文均言汗出，而不言有汗；与伤寒有关条文均言无汗，而不言不汗出。38条起首言“太阳中风”又言“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，后文不言“无汗而烦躁”却言“不汗出而烦躁”。正与起首呼应，隐含本中风汗出不烦躁（或汗不如法致玄府闭塞汗出停止，遂令“阳气怫郁不得越”），今不汗出而烦躁的变化过程。脉象自然由浮缓变成浮紧了。仲圣恐后人被起首“太阳中风”所惑，遂详言“脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”毫不惜力。病情演变暗写，治禁写得明白无误。一暗一明，前后对比，仲师之意跃然纸上，不可谓不明矣。此条可与48条互参，便能明晓。

　　太阳伤寒现“脉浮缓身不疼”应是郁滞之营阴作汗外泄皮肤，邪随汗解，疾病向愈之征。今“但重乍有轻时，无少阴证”则知无汗出邪解一途，病仍在表。太阳表证，无汗脉浮紧，汗出脉浮缓。未汗解而脉浮缓，应是卫阳闭遏重且久，郁滞体表之营阴内泄脉外于腠理之间，遂成为水饮之病。故用大青龙汤发越水气。39条可参看《金匮要略》痰饮篇有关溢饮之条文。

　　既然无论中风伤寒均可出现大青龙汤证，无论脉浮紧浮缓均为大青龙汤证之脉象。也就不必纠缠“中风脉浮紧，伤寒脉浮缓”了。或据此而有互词之说。38、39两条互文见义，总属风寒邪气侵袭人体。仅仅具有病因学意义，证诸临床，亦不相违。又或以风为阳邪喻指阳性症状烦躁，寒为阴邪喻指阴性症状身重，亦有道理。然仲圣冠“太阳”于“中风”，“伤寒”虽未冠以“太阳”乃是省笔，则38、39条之中风与伤寒就是指2、3条之“中风、伤寒”。不应再赋予其他义项。由是观之，柯韵伯之“中于鼓动之阳风”，“伤于轻者”之寒；尤怡之“中风而表实”（2条为表虚中于风邪）之说，均不可取法。此二公均将此处之中风与伤寒理解为风寒邪气侵袭人体了。

　　总之，38、39两条写法别致，寓含了大青龙汤证之来由。

冯世纶大青龙汤治失眠

　　失眠为临床常见症，属于中医不寐范畴，《伤寒杂病论》对不寐论述颇多，记载的多个方证至今为临床常用，如酸枣仁汤证、黄连阿胶鸡子黄汤证等。笔者在跟随经方名家冯世纶教授学习中，深刻体会了临床经方辨证的重要性。今总结一例冯世纶用大青龙汤加味治疗不寐，不拘泥于滋阴清热，养血安神之法，而是重在据证处方用药的病案如下。

　　刘某，男，36岁。2010年11月7日初诊。失眠半年余，西医诊为失眠、抑郁症，给服多种药物而疗效不显。求治于他处中医，疗效亦不佳。现入睡困难，服舒乐安定2片仅睡2～3小时，且睡眠不深，第二天昏昏沉沉，周身乏力，身重，常有头痛，胸闷烦躁，神情郁闷；鼻塞，喉中有痰，鼻塞重则头痛重，身重乏力，舌苔白腻根厚，脉弦滑而左寸浮。观其既往所服中药，多是枣仁口服液、朱砂安神丸、天王补心丹等，汤剂皆是养血安神、补心滋肾再加镇静之品。辨六经为太阳阳明太阴合病夹湿，辨方证属大青龙汤加桔梗薏苡败酱苍术方证。处方：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜15克，生石膏45克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，苍术18克。1剂，水煎服。嘱其明日上午9时服头煎，午后4点服二煎。

　　11月9日复诊，药后安眠一宿，详问已无头痛，身体自感有劲，精神好转，因尚有鼻塞及喉中有痰，考虑虽然症减，但证尚未变，故原方减麻黄为10克，续服一周。三诊时，睡眠基本正常，再据证加减调理半月，诸症消而眠如常。

　　按：大青龙汤出自《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；冯世纶在《伤寒论传真》中认为：“大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方。其证表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之”。本案患者鼻塞、身重、头痛为太阳表证不解夹湿，胸闷烦躁、入睡难为阳明里热，同时身重、苔白腻根厚、喉中有痰为里饮、痰湿阻滞。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙加桔梗、薏苡仁、败酱草、苍术汤证，方证相应，故能够效如浮鼓。前医不考虑解表而单纯给予养阴清热安神治疗而不效，原因就在于方证不符。

同病异治退热案2则

　　慢性肾病，尤其是慢性肾功能衰竭、肾病综合征患者，如果伴发发热，治疗较为棘手，而根据中医辨证理念，同病异治，处以不同的方药，均可收到较好的疗效。

　　案1朱某，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血浆白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84U/L，乳酸脱氢酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血钙1.65mmol/L，诊断为：“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天（具体用药用量不详），而发热不退。入院后体温升高，体温38.5℃，急查胸片提示有胸腔积液。当日诊见：发热，恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已3日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。辨证属太阳、阳明合病，治以外散风寒，内清郁热为法，方用大青龙汤加减。处方：麻黄10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黄5克。急煎1剂温服。患者服下第1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常（36.5℃），大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者自诉：“全身紧绷感消失了，从来没有如此舒畅过”。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。停服第2煎中药。

　　按：患者发热，已使用抗生素4天而热仍不退，恶寒，水肿，用大青龙汤加减治之。方中加用大黄，《神农本草经》言大黄有“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”所谓溢饮，“饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体肿痛谓之溢饮”。之所以选用大青龙汤而不是麻黄汤，之所以辛温之麻黄与辛凉之石膏同用，皆是因为患者出现了“烦躁”一症。没有烦躁是不可以使用大青龙汤的。

　　柯韵伯认为：“石膏之甘以生津，然则性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而协热下利。是引贼而破家也，故倍加麻黄。”程应旄先生曾有一段精辟的论述：“烦躁须汗出而解，汗剂无如麻黄汤，然而辛热之性散寒虽有余，而壮热则愈甚，一用之而斑黄狂闷之证随汗势而燎原，奈何？故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。”张锡纯《医学衷中参西录》：“（石膏）其辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻桂透表而出也，为有云腾致雨之象，是以名之曰大青龙也。”二者有着异曲同工之妙。

　　大青龙汤原方中更用生姜、大枣以滋汗源，鼓舞正气，以防邪入太阴。大青龙汤方后云：“温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”大青龙汤发汗力峻猛，从其药后不需“覆”可知。为防止汗多亡阳，故要求汗出后不可再汗。

　　此案中未用生姜、大枣，是因病房煎药室未备。患者服药后泻下5次，可能是水饮之邪从后阴而出的表现，也可能是未加用生姜、大枣，正气部分受损的原因。从患者泻下5次而精神佳来看，考虑为前一种可能。生姜在方中还有解表发散水气的作用，因未使用，故服药后患者汗出并不太多。

　　案2侯某，男，60岁。主因“阵发胸闷痛、憋气4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前诊断考虑为“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ级，慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性高血压，肾性贫血，代谢性酸中毒，继发性甲状旁腺亢进，低氧血症”等疾病，进行维持性血透的治疗。患者住院期间出现腹泻，便常规、球杆比等均无异常，给予培菲康、乳酸菌素片口服无改善，并出现发热，X线胸片提示：“慢性支气管炎合并左下肺感染，肺气肿合并两肺上叶肺大泡”。2010年7月15日诊见：发热，体温37.2℃，恶寒，无汗，泄泻（大便每日5~10次），小便黄。辨证属太阳、阳明合病，治以外开太阳，内清阳明为法，方用葛根汤合葛根芩连汤。处方：葛根15克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草9克，生石膏30克，麻黄9克，黄芩6克，黄连6克。1剂，水煎服。患者服药后，腹泻止，恶寒、发热已，体温正常（36.8℃），停药，次日出院。

　　按：《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋代朱肱《南阳活人书·问下利者》有曰：“伤寒下利多者，须辨识阴阳。”案3患者，虽年高多病而有下利，但有发热，恶寒之表证，而无典型的吐利、四肢厥冷、躁烦等里证。当然，出现这些里证的时候，我们急当回阳救逆。根据恶寒、发热辨为太阳表证未解，无明显里证，故将下利辨为阳明下利。此处的“自下利”，与大承气汤证的热结旁流不同。大承气汤证为燥屎内结，逼迫水液从旁而下，故非大剂硝、黄无以动燥屎。葛根汤证为表邪不解，水邪下趋，邪已有出路，与热邪下陷之协热下利不同，不可同日而语。

　　通过发汗，外散水邪，阳气能够上达，下利自能停止。方中以麻黄、桂枝合用发汗解表，葛根升阳，以利水邪的外散，阳气的上达。生石膏、黄芩、黄连以清阳明之热。诸药合用，邪去正复，1剂而愈。

刘渡舟治疗水肿、溢饮及腰腿寒冷医案

　　麻黄加术汤证――水肿案

　　高某某，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。

　　麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂

　　每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。

　　【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。

　　大青龙汤证――溢饮案

　　某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。

　　麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克

　　服药一剂，得汗出而解。

　　【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。

　　越婢加术汤证――溢饮案

　　吕某某，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。

　　麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂

　　服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。

　　【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。

　　〖自析〗三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：

　　麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；

　　而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者“脉来浮弦”，浮者主表，弦者主饮，“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”，主表，“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者，前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。

　　附子泻心汤证――上热下寒案

　　宋某某，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。
制附子10克(水煎煮)大黄 黄连黄芩各6克(沸水泡渍)

　　上药和汁兑服，二剂

　　服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。

　　【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。

　　附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”(即生命活动之火)是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。

　　黄连阿胶汤证――腰腿寒冷案

　　李某某，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。

　　黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚

　　服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。

　　【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。

　　〖自析〗两案均有上热――身半以上出汗而心烦，下寒――腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证，而另一反为黄连阿胶汤证呢？然刘老治验凿凿，不能不信。推求师意，其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。再仔细阅读原案，则有：

　　附子泻心汤证案中“遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏”应为肾阳不足之明证，脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。

　　至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙！

仲景大青龙汤七

　　方剂组成 麻黄, 三钱. 桂枝, 生姜, 各一钱. 杏仁, 五枚.甘草, 五分. 大枣, 一枚, 此非古数. 石膏, 半鸡子大一块
主治功效 治伤寒头痛发热,无汗而烦躁
作者见解 水一钟半, 煎分二服

大青龙汤、小青龙汤

　　大青龙汤、小青龙汤

　　出处：《伤寒论》

　　大青龙汤由麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣等诸药组成。用于外感风寒，表实无汗兼有里热证者。有发汗解表，清热除烦之功。

　　小青龙汤由麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏等诸药组成。用于外感风寒，内停水饮诸证者。有解表散寒，温肺化饮之功。

　　古有“左青龙右白虎”之说。青龙，是神话中东方木神，色主青，主发育万物。张秉成曰：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”（《成方便读》）二方发汗逐饮之功，犹如青龙之兴云治水，但依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。

【大青龙汤】

　　　　治太阳风寒两伤，荣卫同病，伤寒之脉而见中风之证，中风之脉而见伤寒之证，二证俱不出汗而烦躁者，用此两解发汗，虽有是证，若脉微弱自汗出者，不可服之，服必亡阳。

　　　　【组成】麻黄六两去节　桂枝二两　杏仁四十个去皮尖　甘草二两炙　生姜三两切　大枣十二枚擘　石膏如鸡子大碎绵裹　以上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微汗，汗出多者，温粉扑之一服汗者，停后服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也。

　　　　【注】何以知风寒两伤荣卫同病，以伤寒之脉而见中风之证，中风之脉而见伤寒之证也，名大青龙汤者，取龙兴云雨之义也，治风不外乎桂枝，治寒不外乎麻黄，合桂枝麻黄二汤以成剂，故为兼风寒中伤者主之也，二证俱无汗，故减芍药，不欲其收也，二证俱烦躁，故加石膏，以解其热也，设无烦躁，又有当从事于麻黄桂枝各半汤也，仲景于表剂中加大寒辛甘之品，则知麻黄证之发热，热全在表，大青龙证之烦躁，兼肌里矣，初病太阳，即用石膏者，以其辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是预保阳明存津液之先着也，粗工疑而畏之，当用不用，必致热结阳明，斑黄狂冒，纷然变出矣，观此则可知石膏乃中风伤寒之要药，得麻桂而有青龙之名，得知草而有白虎之号也，服后取微汗，汗出多者温粉扑之，一服得汗停其后服，盖戒人即当汗之证，亦不可过汗也，所以仲景桂枝汤中，不用麻黄者，是欲其不大发汗也，麻黄汤中用桂枝者，恐其过汗无制也，若不慎守其法，汗多亡阳，变生诸逆，表遂空虚而不任风，阴盛格阳而更烦躁不得眠也。

刘渡舟案方证鉴别

　　（一）浮肿案（麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤）

　　麻黄加术汤证——水肿案
高XX，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。
麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂
每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。

　　【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。
大青龙汤证——溢饮案

　　
某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克
服药一剂，得汗出而解。

　　【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
越婢加术汤证——溢饮案

　　吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂

　　服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。

　　【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。
〖自析〗三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：
麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；
而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者“脉来浮弦”，浮者主表，弦者主饮，“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”，主表，“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者，前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。