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_____________________________________________________________ 阳虚阴凝----津凝口渴 陶政拴医案：陈某，男，43岁。患消渴，前医诊为中阳失运．下焦阳虚，以温补脾肾法，用理中加味及金匮肾气九不效，反觉中满纳呆，今来我处就诊。到见口渴，饮水频频，口干难忍，鼻干无涕。呼吸觉冷，舌淡少津，脉略浮而迟细。证属肺冷气沮，津液寒凝。 拟用：甘草10克，干姜10克，按素常饮量煮取贮瓶，渴以代茶。 旬日后二诊：渴势顿控，饮量递减，鼻润有涕，呼吸照然矣。效不更方，嘱其继服月尽而瘥。 按语；病在上焦而治中、下，故不愈也。可见，同施温法，临床运用宜结合脏腑辨证为妥。同时证明甘草干姜汤对肺寒气冷之证．确有良效。 《阳虚阴凝----津凝口渴》 陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之： 茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。 按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。 《阳虚阴凝----津凝口渴》 俞长荣医案：黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参12克，白术9克，干姜6克，炙草9克。 门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗?我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。 次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。 按语：(原按)本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用，’反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里”，辨证论治岂容疏忽! 《阳虚阴凝----津凝便秘》 周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。 服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。 按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。 《阳虚阴凝----津凝便秘》 刘荣年医案：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。 桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1．5克，生姜3克，大枣2个(去核)。 服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编肥959；73—74) 按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。 《阳虚阴凝----津凝口渴便秘》 俞长荣医案：黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参12克，白术9克，干姜6克，炙草9克。 门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗?我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。 次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。 按语：(原按)本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用”，反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里”，辨证论治岂容疏忽! 《阳虚阴凝----津凝失音》 刘渡舟医案：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。 服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。 按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。 《阳虚阴凝----血凝闭经》 俞长荣医案：陈某，40岁。月经一向后至，量少，色暗红，近停经已四月。初疑为受孕，但历时许久未见腹中动静，且常觉少腹疼痛，知为经闭而非妊娠，故来就医。近十余日少腹疼痛逐渐频剧’初只在夜间痛，现昼夜均痛。其痛绵绵，每日有三至五次加剧。常感胃脘痞闷，I=I涎增多，时时欲呕，肢末常冷，面色苍白，唇及眼睑下呈暗紫色。舌苔白滑，脉象虚涩。诊为寒阻中焦，气血凝滞。治拟温运中阳，通调气血。处方：当归9克，酒杭芍6克，桂枝9克，木通9克，半夏9克，生姜9克，吴萸6克，炙草6克，细辛2g，大枣3枚。3剂，隔日服1剂。只服此3剂，月经即潮。 按语：经闭、腹痛、唇暗、肢冷，血虚寒凝经闭之象。夫气血来源于中焦，而胃脘痞闷，口涎增多，则知中焦有寒，因不能鼓舞气血化生，故诸证缠绵不休，日且益进。用当归四逆加吴茱萸生姜汤以温胃散寒，活血通经。待土暖气转，寒去血行，脉道畅通，则经自行矣。 《阳虚阴凝----血凝痛经》 陈沅生医案：万某某，女，22岁。患者经来腹痛已有5年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。自述平时身冷恶寒'四肢疫软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀；每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎；小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱。证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴萸生姜汤治之。 处方：当归15克，桂枝12克，白芍(酒炒)15克，细辛6克，大枣18克'木通9克，炙甘草6克，官桂9克，台乌9克，艾叶(炒)6克，吴茱萸9克，生姜9克，加白酒—杯同煎。 嘱在经前煎服此方3剂，下月经期前再服3剂。后6剂而愈。 按语：素体血虚，肝阳不足，阴寒侵袭，厥阴经寒，血脉凝滞，不通则痛。当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证，当属厥阴虚寒；又见口不渴，时吐清涎，则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散'补而通，果中。 《阳虚阴凝----血凝冻疮》 左庆云医案：齐某某，男，9岁。两脚满生冻疮。据云：患此已两年余，多方调治，均未获效。其症初患时稍痒，后渐痛肿发热，掌不 能落地，至暑热天患处结疤痕，后又发烂痛痒，苦闷已极，中西治冻疮药及杀菌消肿药，用过多种无效。至余诊时，所见症状：患处皴裂，疼痒，表面浮起，摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地，扶杖慢踱数步而已。方用当归四逆加吴萸生姜汤： 当归9克，白芍9克，桂枝9克，木通6克，细辛2．4克，甘草3克，吴茱萸4．5克，生姜9克，大枣4枚。水煎服，4剂。 外涂药：川芎3．6克，蜀椒2．4克，白芷1．2克，防风1·2克，盐1．2克。用不下水猪脂，煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟， 用磁杯盛之，放冷水内浸凉，时刻涂搽患部。经治一周，步履如常人，迄今未曾复发。 按语：冻疮为血虚寒凝于肌肤，当归四逆汤为首选之方。据大量报道，本方治疗冻疮，无论内服、外洗，效果堪佳。 《阳虚阴凝----筋脉拘急缩阴》 赵守真医案：刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起入厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且日：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。 按语：缩阳是男性阴茎向腹内缩入；缩阴是女性阴户向腹内缩入，多由肝肾虚损，复为贼风所袭，或房事后感寒而作。《灵枢·经脉篇》日：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹。”《素问·至真要大论》日：“诸寒收引，皆属于肾。”该妇冒雨后又经房事，房事后复入厕，致使寒犯肝肾，阴户内缩。予当归四逆加吴茱萸生姜汤温暖肝肾，驱散寒邪，十分惬合，故有奇效。 《阳虚阴凝----宗筋失煦阳萎》 史学茂医案：吕某某，男，2 9岁，1980年8月20日就诊。患者婚后三年玉茎举而不坚，不能伺房。诉述房后冷浴为因。虽屡医迭药，用甲基睾丸素及肾气丸等甚多，然疗效不显，现健忘头晕，少寐多梦，体乏纳减，大便质稀，舌质淡，苔白腻，脉沉细，此非肾阳虚衰、命火不足之证，乃属血虚寒凝，宗筋失养所致，治拟养血散寒、助阳通脉。方用当归四逆汤加减： 当归30克，桂枝15克，白芍15克，大枣15克，细辛6克，木通1O克，甘草1O克，露蜂房1O克。黄酒引水煎服，日1剂分3次服。 5剂后，阴茎微微勃起，它证大减，继用5剂，即能交合，再服5剂以资巩固，半年后随访其妻已身孕。 按语：阳痿一证，求之于心肾而不愈者，应知常达变，着眼于肝，肝主筋，其经抵少腹，过阴器。寒中厥阴，肝寒不温，筋脉失养，宗筋弛缓而发阳痿。前服肾气丸等品，入气分有余而入血分不足，温经有余而益血不足。用当归四逆汤养血和营，温阳驱寒，故见殊功。 《阳虚阴凝----气血阻滞偏枯》 刘景祺医案：余某某，男，52岁，1979年1 O月21日初诊。左半身不遂三年。二年前已有左侧上下肢不能活动，左侧口眼喁斜，流口水，曾在某医院诊断为脑血栓形成，住院治疗三个月，服中药，注低分子右旋糖酐及血管舒缓素，病情有所好转，但不能自己行走，左手不能握取物品，出院后一年多以来，继续服中西药物，效不著。手足经常发凉，病侧明显，行动仍需人搀扶，左侧口眼喁斜已不明显，左眼已能闭合，左面肌收缩仍较无力，口角仍向右偏。舌苔白，舌质淡，两寸尺脉无力，关脉滑沉。血压160／1 00毫米汞柱。印象：中风。辨证：寒客经脉，气滞血瘀。治则：温经散寒，活血通络。 处方：当归9克，桂枝9克，细辛6克，白芍9克，通草6克，甘草6克，大枣3个，红花9克，地龙24克。 服30剂后，症状好转，扶拐杖已能行走一百米左右，左手已能屈伸。又服36剂，不扶拐杖已能行走，左手已能取物，左臂能高举过项。血压为1 40／90毫米汞柱。 按语：阳虚血亏，邪气因入，经脉凝涩，而生偏枯。《诸病源候论》说：“偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。’’故以当归四逆汤养血温阳，通利经脉，扶正祛邪，经通血行则愈。 《阳虚阴凝----气血失养痿证》 李克绍医案，杜某某，男，20岁。患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路要拄双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四末所致。今又值冬令，前证加重。仍宜益血通阳为治，方用当归四逆汤原方。连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。 按语：世人多谓痿多属热，然在临证时，万不可武断也。《景岳全书·痿》认为痿“又非尽为火证”，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者，有不能堪。”本案患痿日久，兼四肢发凉，乃血虚有寒也，以当归四逆汤养血散寒，待下肢阳至血充，则痿自起。 《阳虚阴凝----气血凝滞痹证》 周可医案：田某某，女，29岁，1965年5月25日初诊。手、肘疼痛麻木、沉重半月余。于产后1O余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚，约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在，近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重，影响操作。诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。证系新产血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。治以疏散寒湿，温通经脉，养血和血。予当归四逆汤： 当归、桂枝、酒炒白芍各9克，细辛1．8克，通草4．5克，甘草6克，大枣3枚，生姜3克。 至5月31日服药4剂，疼痛明显好转，因故停药两天，痛又加重。续予原方，早晚各服1剂。服至6月4日疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。原方加薏苡仁12克，黄芪9克(仿当归补血汤意)，服法如上。至6月7日症状消失，色脉好转。续服4剂，健康状况一切如常 按语：新产血虚，凉水洗面感寒，显为血虚受寒，经脉凝涩，而发痹证。此用当归四逆汤神效。 《阳虚阴凝----气血凝滞痹证》 陆鸿滨医案：某女，23岁，1978年11月9日就诊。患者于产后七八天右足趾感染，乃将右足露于被外数日，此后即感右下肢外侧自髋至外踝沿足少阴经脉如触电样麻痛，行动受限。舌质淡嫩，苔白，脉细。辨证：新产之人，“血弱气尽腠理开，邪气因入”，直犯少阴经脉。宜养血通经散寒。给予当归四逆汤2剂而愈。 按语：产后血虚感寒，经脉凝滞，恰中当归四逆汤证之病机，果两投即愈。 《阳虚阴凝----气血凝滞痹证》 万友生医案：史某某，女，21岁，1978年3月8日初诊。1973年曾患右胫腓骨骨髓炎，经治愈后，1976年又患左胫腓骨中段硬化性骨炎，至今已一年多，久治少效。诊见患处隆起，皮色不变，内感疼痛酸胀，日轻夜重，以致难以入寐，有时痛引左膝关节。形体消瘦，手足厥寒，舌苔灰白，脉细弦缓。投以当归四逆汤加味： 当归15克，桂枝9克，赤白芍各30克，细辛3克，木通9克，炙甘草9克，大枣5枚鹿茸末1．5克(分冲服)。 连服40余剂，大得效验，左腿酸痛渐除，夜间已不觉痛，能够安睡通宵。食增神旺，肌肉渐丰，特别是左胫腓骨中段隆起处已平复如常。嘱守上方每隔一二日服1剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发。 按语：凡证见肢冷脉细，舌淡苔白者，可予当归四逆汤治之。 《阳虚阴凝----气血凝滞痹证》 岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~C，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。处方桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。 服30余剂而愈。至1 963年未复发。 按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。《素问·五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。 《肾阳虚证----嗜睡》 刘渡舟医案：刘某，女，66岁，1994年1月19日初诊。病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2～4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜，处方：附子12克，炙甘草1O克，干姜1O克，党参14克。 服药3剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近20剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。 按语：《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。心肾阳虚，神失温养而但欲寐。脉细者，为阳损其阴。故治疗以四逆加人参汤以回阳益气生津。 《肾阳虚证----烦躁》 周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效．病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。 服后烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。 按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。 《肾阳虚证----亡阳》 白棋宗医案：李某，女，35岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：茯苓30克，附子15克，党参15克，干姜15克，甘草15克。 连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之16剂而愈。(陕西中医函授1992；(6)：35) 按语：阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。 《肾阳虚证----泄泻》 刘绍武医案：齐某，男，49岁，1988年10月26日就诊。3个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日4—6次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。 方药：茯苓12克，条参、制附片(先煎)各15克炮姜6克炙甘草10克，水煎服。服5剂泻止，继服10剂而愈。 按语：嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。 《肾阳虚证----泄泻》 林xx，男，60岁。因食凉冷之物而病腹泻，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脉沉伏欲绝，先投四逆汤，服药后腹痛似乎有所减轻。但腹泻仍未能止，脉象如故。复思《伤寒论》有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想来正为此证而设。 附子15克干姜15克 葱白5茎 服药一剂，即脉起而手温，再服一剂，腹泻止而安。 【解说】白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。葱白辛滑性热，专能通阳气而破阴寒，用于温阳剂中，可以疏通被郁之阳气。所以，白通汤适用于少阴寒证，阴邪太盛不但伤阳，而且抑遏阳气，以致阳气既不能固于内，又不能通于脉，处于既虚且郁的状态。这种情况与单纯的阳虚证既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，单纯阳虚脉见微弱欲绝，而阳虚且郁则表现为脉沉伏不起。四逆汤只能回阳救逆，却不能回阳通郁。所以，临床治疗阳虚性下利肢厥而用四逆汤不效时，即可考虑改用白通汤治疗。清代医家钱潢曾说：“（四逆汤）甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；（白通汤〕葱则辛滑行气，可以通阳而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治也，颇有缓急之殊也”。 《肾阳虚证----腹痛》 罗xx，男，50岁。夏暑天热而汗出颇多，自觉躁热干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉，次日来诊，其脉沉而弱。舌质嫩苔白。此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。 附子12克干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 荜澄茄6克 服药仅一剂，则痛止厥回而安。 【解说】足少阴肾为一身阳气之总司，若少阴阳气一衰，则周身阳气也随之而衰。所以，当少阴真阳衰竭，证候显露时，就应速投四逆汤急温，绝不可因循观望。从本案治疗来看，患者在夏日汗多耗气之时行房、先伤其阳，复又暴饮凉水而致寒气内客厥阴经脉。厥阴经脉绕阴器而抵少腹，所以腹痛而阴抽。但从脉沉弱，四肢厥冷来看，是少阴肾阳已衰，所以急用四逆汤温回少阴真阳以救逆，加小茴香，荜澄茄入厥阴以散肝经寒邪。药证相合，故能一剂而愈。 68 四逆加人参汤证 但欲寐案 曹x，年在花甲之外，其子挟掖来诊。患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已至，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖苔白。此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴虚寒证，病情虽危，急温犹可活之。 附子15克干姜6克 炙甘草9克 人参9克 服药三剂后，曹叟精神渐增，眠睡安然，亦不复梦见昔日故人。后来改用桂附八味丸与补中益气汤服至二十余剂，渐至康复。 【解说】《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。以此一脉一证作为辨证要点，揭示了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，但是“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的涵义。所谓“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。神以精为体，精以神为用。精气充实，则神态自然充沛；精气不足，则神态萎靡而衰败。少阴属肾，主蛰，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。如果少阴阴阳皆虚，精气不足，自然出现“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精气不足，肾脏已衰，阳光不振而群阴用事，非四逆汤不能温之；但四逆汤能回少阴阳气而不能补少阴之阴气，所以加人参生津滋阴，又能大补元气。所以，四逆加人参汤用于亡阳虚脱而脉沉不起，以及阳损及阴，阴阳两伤者，最为妥当。 |
