梔子湯系

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JT傷寒金匱方論.本草學研究---梔子湯系

梔子湯系的代表方是梔子豆豉湯，主證是失眠。病因很多，諸如感冒、喝冷飲、日曬過度等等。能睡著表示心腎相交。不能睡表示陰陽不交、心腎不交。〔陰陽不交〕西醫講法，交感神經不能切換到副交感神經。能切換神經的代表藥是生半夏。〔心腎不交〕梔子豆豉湯對應的是形而上的心腎不相交。若腎氣能上，心氣能下，則能睡。若由於上述病因致使腎臟向上的水氣，與心臟向下的火氣（心→小腸→命門→煮腎水）相撞，會有下列身體感：胸口正中、食道處感覺不舒服。如果夜不能眠，心裏煩，覺得胸口有一坨怪怪的感覺，很可能是得了梔子豉湯證：心的火氣與腎的水氣在體內相撞，這是指形而上的身體，因為相撞的點找不到對應的肉體器官。這種病常見，治以梔子豆豉的結構搭配其他藥物，療效佳。梔子與豆豉為何用梔子、豆豉呢？豆為腎之骨，豆子的形狀像腎臟。黑豆顏色是黑的，更是腎之骨了。黑豆不宜生吞，又黑豆不補、性微寒，單獨食之恐傷腎氣、胃出血、（食黑豆漿）尿血，故食用前宜先予處理，如與其他補藥同煮，使黑豆吸收補藥的藥性後再行吞食。微寒的黑豆經發酵、煮熟成豆豉後，就能把腎的水氣蒸發並塞滿身體。其他藥，如附子、肉桂也能補命門火讓腎氣上升，為何不用呢？此乃因梔子湯證是煩熱的症狀，不適合用熱藥，而梔子、豆豉皆係涼潤之藥。黑豆做成的豆豉能使腎氣蒸上來。為了防止原來水火之氣相撞造成不舒服之點被豆豉蒸上來的腎水之氣往頭頂方向推。並讓心火和上升之腎水之氣對穿過去，就用到梔子。梔子是能夠逆向而行的下火藥。「梔子逆行」的助憶故事：一般五行色彩相推的順序是冬天黑色、夏天火紅色、長夏黃色、秋天白色、冬天黑色…。梔子最初的嫩葉是綠色的，葉子老了變成黑綠色，夏天開花，花期2個月，味道香濃，花是白色的，當花凋萎時花心是黃色的，最後花心也掉了，種子是紅色的。可見梔子花生長期間的狀態（顏色）和和五行相推的順序恰恰相反，這也反應在梔子花逆行的藥性上。梔子適合治療鬱火。不必歸經。對於別的下火藥動不了的火、塞住的火，有療效。〈＃7.49〉發汗後及吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。梔子乾薑湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。【梔子乾薑湯方】梔子十四枚（劈）、乾薑二兩。右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分溫二服。進一服得吐者，止後服。【梔子甘草豉湯方】梔子十四枚（劈）、甘草二兩（炙）、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，納豉煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。【梔子生薑豉湯方】梔子十四枚（劈）、生薑五兩、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮梔子、生薑取二升半，納豉煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。＃7.49條說，用了汗法、吐法、下法後，傷到了陽氣或津液，而導致心腎不交，出現主證「虛煩不得眠，如果嚴重時，會反覆顛倒、心中懊憹」（憹，念作惱）。桂林本云「梔子乾薑湯主之」，宋本云「梔子豉湯主之」。這兩個方子都可能對，但有層次之別：1.如果是虛煩不得眠，梔子乾薑湯有效，用梔子瀉去心火就不煩了，不必用到豆豉。2.要用梔子豉湯，條件是要有心氣、腎氣槓上的現象，有「反覆顛倒，心中懊憹」的症狀，這時才會用到豆豉，通過豆豉／梔子藥物組的作用，使心火與腎水之氣能對穿而過，達到心腎相交，讓人能夠睡著。「煩」為什麼叫「虛」煩呢？梔子豉湯證是熱證，是用清火藥把熱瀉掉，從中醫用藥辨證系統，這不就是實證嗎，怎麼會是虛證呢？這和仲景對虛、實二字的使用習慣有關。仲景用「實」時是指體內具體、有形的一坨東西，吃下去沒有消化的飯、有痰飲、有瘀血、有寄生蟲等等。例1：＃8.13條大陷胸湯證的「結胸熱實」是說有熱熱的濃或痰結在胸口。例2：＃8.22條「婦人中風…熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之」就是要瀉它的「實」。例3：＃7.76條「日晡所發潮熱…潮熱者，實也」是說，每天傍晚發高熱，這是因肚子裏有大便結在那裏。例4：＃11.45條「飲食入口即吐…此胸中實…當吐之」，一坨入口的食物是具體的，故說胸中「實」。梔子豉湯證「覺得胸口有一坨怪怪的感覺」並沒有具體肉體上的對應，屬於靈魂上的身體的病，因此依仲景的用字習慣，這是會歸類於虛證。虛煩不得眠這個證比較對應到梔子乾薑湯。在床上平常此時會睡著，現在卻是一直睡不著，腦海中一直在想事情，想了一件又一件。然後覺得不用想了，可是還是淡淡地在想著，這就是梔子乾薑湯證的情形。梔子乾薑湯證的「煩」不是劇烈的煩，是「微煩」，出現在心中有一點上火的時候，心裏會忍不住的要想事情（還個心是靈魂的心）、動念頭。當念頭一直在動而沒有空檔時，人就不能入睡。人要睡著，必須念頭與念之間有空隙。有人說數羊能夠幫助人睡著，這是很奇怪的講法。數羊的時候，人的念頭是連續的，這樣子怎能入睡呢？還是說數羊數到煩了，腦袋就空了，就會睡著了呢？Don't know.理論上，連續的動念會讓人睡不著才對。心裏淡淡的想過一件事又想另一件事，雖然沒有必要還是在想，心理上不會特別討厭，因為不會很難過，這樣子的「煩」就是梔子乾薑湯證的「虛煩」，用梔子加乾薑。薑用來鎮住脾胃，以免梔子把脾胃弄虛掉。如果脾胃不虛的話，甚至一味梔子就可以搞定，用3錢梔子煮水，科中用0.5或1公克（半瓢或1瓢），於是就會覺得心就變懶了，不想去想事情就睡著了。梔子乾薑湯的劑量不必大，每次就煮一次份，不用煮到3碗。△梔子乾薑湯的臨床劑量：梔子3錢、乾薑3錢煮一煮喝下。科中：一克配一克。△梔子豉湯：也是3錢配3錢。劑量可以抓得很隨意，用輕劑也有效。失眠的「煩」證鑑別梔子乾薑湯證「煩」的程度如何鑑別？上一堂講到梔子湯證的「心中懊憹」時，有同學說他的胸口最近悶悶亂亂的，要喝熱開水比較舒服。這個「要喝熱開水比較舒服」的症狀還需要多問一些其他的辨證點才知道是什麼病。例如，＃15.27條「旋覆花湯證」（注：桂林本在〈胸痹篇〉，《金匱要略》在第11篇）有個症狀就是病人「欲飲熱」，意思是喝熱水會比較舒服，「旋覆花湯證」另還有一個症狀是「其人常欲蹈其胸上」，意思是如果病家家裏有個兩歲小孩，他會喜歡躺在沙發上抱著小孩，讓小孩在他的胸口上踩來踩去玩，有這種胸口喜歡被踩來踩去的情形就是「旋覆花湯證」。至於僅憑上面講的「胸口不舒服，喝了很燙的熱開水會感覺得舒服一點」，倒底是「旋覆花湯證」還是「梔子豉湯證」呢？分不出來，因為「梔子豉湯證」是有熱悶在胸口下不去，這時候人也往往會喜歡喝熱開水，因為喝了之後好像熱比較動得了。梔子豉湯證或梔子乾薑湯證的「煩」可能會跟＃11.23條黃連阿膠湯證「心中煩，不得臥」的「煩」難以區別。（黃連阿膠湯是〈少陰篇〉最代表性的中[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 20:20 编辑 ]   [论坛推荐] 蔚蓝网热卖： 刘力红 李阳波 开启中医之门- 运气学导论  长安 版主UID 161精华 12 积分 937帖子 296阅读权限 100注册 2005/7/19来自 福建泉州状态 离线  #2发表于 2009/8/2 18:51  资料 文集 短消息     字号 7pt 8pt 9pt 10pt 12pt 15pt 18pt 20pt 25pt 30pt  醫的安眠藥之一，又名「黃連阿膠雞子黃湯」，也就是古代的「朱鳥湯」）黃連阿膠湯證的「煩」是怎樣的呢？是睡不著覺時感覺到煩躁了。什麼叫做「煩躁」？當人處在梔子乾薑湯證的身體感的時候，他「煩」的程度，只是覺得心怎麼都不閒下來，歇一歇吧！當人處在梔子豉湯證時，人就會在心裏頭想事情、睡不著的同時，胸口感到不舒服。而在黃連阿膠湯證時的「煩躁」，就是一面在想事情，一面想每一件事情都覺得很不爽快，覺得為什麼還在想，該睡了，就是思想會勾起不爽的情緒。煩躁的「躁」也可以是身體的躁動。梔子乾薑湯證的人就是大剌剌地躺著，也不想動，就覺得自已怎麼還沒有睡著。梔子豉湯證的人會胸口不舒服，人會翻來翻去或反覆顛倒。黃連阿膠湯證的人就可能真的在床上動來動去，覺得不爽，心情上很清楚的有不爽的感覺，要用超級滋陰藥黃連阿膠湯來處理。這些主證先幫同學掰開，接著就可以專心來學梔子湯這個小品框架裏面的事情。〔續講＃7.49〕比較嚴重的人會「反覆顛倒，心中懊憹」。「心中懊憹」是怎樣的感覺呢？仲景對「懊憹」二字是有解釋的。宋本〈不可汗篇〉有云「心懊憹如飢」，意思是，當心中懊憹時，會有飢餓時胃裏面會有那種感覺。這是什麼感覺呢？當很餓時，看到美食，又沒機會吃時，會有好像胃酸在刮胃的感覺。這個「胃酸在刮胃的感覺」就是「懊憹」的感覺。有些醫家看到「心懊憹如飢」，認為會餓的不是「心」，而應該是「胃」，故認為「心懊憹如飢」應改為「心下懊憹如飢」為宜。──其實不然。得過梔子豉湯證的人就會知道，的確是「心」這個地方在懊憹，食道這個地方讓人有那種肚子很餓時，胃酸分泌，胃不舒服的感覺。如果還不能理解的話，那麼可以想像吃到很辣的生大蒜時的感覺。JT某天吃了幾口大瓣的生大蒜，當晚便覺得胸口悶燥、熱辣辣的、燒燒的，覺得好像胸口有一股熱氣沒地方散。那樣的感覺的確就是心中懊憹的感覺。臨床上要開梔子豉湯很輕鬆，因為主證很好抓，並且不會和其他湯證或是胸口絞痛、胸痹相混淆。再者，如果胸口不舒服是由痰飲引起的，是和有形的肉體有關，會因身體動被扯到而有扯痛或悶的感覺。可是，梔子豉湯證的痛是「虛邪」，那一圑不舒服的感覺是掛在靈魂上的，它會隨著肢體的移動而移動，不會因身體動而扯到。可見梔子豉湯證的主證是很容易鑒別的，通常吃一服病就會好。△藥的煮法：⑴梔子乾薑湯：梔子、乾薑各3錢，每次煮一次的份即可。⑵梔子豉湯：梔子、豆豉各3錢，每次煮一次的份即可。△注意：煎煮時豆豉皆要後下，就是先煮別的藥最後才下豆豉。因為豆豉是很溫和的藥，如果煮太久就沒有力道了，腎氣出不來。所以豆豉要後下，藥效才夠力。是否為吐劑？△爭論點：梔子湯劑皆有註明「溫進一服，得吐者，止後服」，意思是，如果喝藥湯後會吐，就不要繼續喝。依仲景的文字表達法，若是發汗劑，發了汗就不要再吃；若是瀉劑，則拉了就不用再吃。基於此，有人便誤以為梔子豉湯是用來讓人吐的，吐了之後就好了，就不用再吃；歷代於是有些歸類法，把梔子湯劑劃歸為「吐劑」。可是臨床上，梔子湯劑是不是吐劑呢？不是！許多醫家終其一生，用梔子湯劑沒有見過有人吐過。梔子湯劑並不是會讓人吐的藥。即使說一聞到豆豉的味道，就會令人作嘔，但是它並非吐劑，不會因為喝下它而吐。△JT他是能用梔子乾薑湯，就不會去用梔子豉湯，因為豆豉臭臭的，很難吃。這個方子倒底會不會令人吐呢？一般而言是不會的。若有人看了傷寒論的條文誤以為喝了會吐，乃至於排斥這個方子是很可惜的，因為只要主證抓得準的話，這個方子就很好用，副作用低、效果好。可是有人吃了這個方子卻吐了。Why? 有兩個說法。第一個說法是說：心火、腎水槓在那邊的「虛邪」，如果胃或食道有殘留的液體或尚未消化乾淨的食物，那麼「虛邪的能量」可能附著在「有形」的液體或食物上，一旦服了藥，消除了水火對峙的狀態，那一坨被邪氣附著的有形物質就不知該往哪裏去了，於是身體的自然反應便把它吐出來。第二個說法是說：當有「心中懊憹」的症狀時，往往東西吞不下去，懸在食道中，若是不舒服過了幾個小時後才去買藥，食道中的東西也餿了，所以等治好病之後，身體就決定把餿掉的東西吐掉。在以上兩個情況，偶而會發生嘔吐的情形，但藥方本身的確不是吐劑。衍伸使用當心中懊憹時的身體感會對應到肉體的「食道」。所以後面有些條文歷代都拿來治療和「食道」有關的病：如果吃東西時，覺得食道吞嚥有灼痛感、不舒服、或食道發炎時，梔子湯系的藥物很有用。可是梔子湯系最好在確定食道有發炎或有受傷時再用。因為仲景另有一方名為「旋覆代赭湯〔＃8.40〕」，其主證也是吃東西時，好像胃裏有一口氣頂住（塞住），吞不下去，那一坨食物要慢慢才能吞下去，不要和梔子湯證搞混。若是梔子湯證的話，心中要有懊憹的感覺，不管有沒有吃東西，心中都脫不開胃酸的灼痛感、刺痛感、磨擦感。梔子甘草豉湯〔＃7.49〕「若少氣者，梔子甘草豉湯主之」。梔子甘草豉湯方中，甘草2兩是用來「補氣」的。桂枝湯方用甘草2兩，是用來定中軸坐標的，在梔子甘草湯方中為何變成補氣的呢？à說明：梔子甘草豉湯方是2服，煮成分2次服用的，而分2次吃的2兩，等於是分3次吃的3兩，這相當於「理中湯」方甘草的比例，所以得知梔子甘草豉湯方的甘草是用來補氣的。為何補氣要用甘草，不用別的呢？à不是不能用別的藥材，而是用別的藥材要有功夫。☆仲景用藥的習慣是「補氣用炙甘草，補津液用人參」。現在不是津液不足，是「氣」不足，所以要採用甘草。  如果要用人參，不可用紅參，因為「紅參」具有「肺虛能補肺，肺熱還傷肺」的特性。梔子豉湯證本身就是太熱，熱氣下不來，如果用了「紅參」，就會補到熱氣，反而有害。人參可以用白參（即粉光參、東洋參、或黨參），參一吃下去，氣就會往肺那邊走。可酌加「半夏」讓氣能降下來一點。但是用梔子甘草豉湯原方的「炙甘草」也好，因為這個方子是很小品的，不太需要特地去費神。梔子甘草豉湯證的主證是「少氣」，這個證不好抓。因為生病的人，汗後、下後，當然沒有力氣，誰不「少氣」呢？如果問病人累不累，想用這樣來鑒別他有沒有少氣，病人都會說，沒睡飽當然會累哦！這樣的問法就不容易抓到主證。臨床時，不如改問病人「有沒有呼吸急促的感覺」。（當肺氣不夠時，人會有一喘一喘的情形）這樣問比較能問出所要的答案。△如有嘔吐à加「生薑」以降逆止嘔。生薑加得比較多，以一次的分量而量，梔子、豆豉都用3錢，生薑可以加到8錢，甚至更多。〔＃7.49〕三個湯方是很單純的加減，如：有氣虛à加甘草補氣；有嘔吐à加生薑止吐。不會很難理解。〔＃7.49〕是梔子湯系第一個條文，理解這一條之後，看後面的條文就不會很困難。後面的條文可以幫助我們把主證抓得比較清楚。〔＃7.49〕「發汗及吐下後」在臨床上，如果是吐後或下後，容易變成「梔子乾薑湯證」；如果是發汗後，容易變成「梔子豉湯證」（原因：「梔子乾薑湯證」與脾有關，「梔子豉湯證」與腎有關）出現梔子湯系的症狀時，有可能不是發汗、吐下引起的，而是因胸腔裏有熱氣悶住（鬱悶之火）所致。當天氣很熱，身體的排熱機能不夠用時，胸腔裏會堆積、憋住、悶住太多熱氣，而引起梔子湯證。郝萬山講一個故事，有人胸口有病，疑似咳嗽，一直醫不好，直到有一個老醫生看出，是因為病人某年受了熱，熱一直悶在裏面出不來所致。於是開梔子豉湯，一小包藥，梔子、豆豉各幾顆，開了七串像玩具一樣，服藥數日而愈，可見梔子豉湯能處理悶住在胸口的熱。〈＃7.50〉發汗若下之，而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。「發汗若下之」：之前怎麼發汗不管，因為有很多可能性。「而煩熱」：這個「熱」可能是體溫上升引起的。梔子豉湯證畢竟是感冒還沒好的延續症狀。※古方以豆豉發感冒；當感冒病邪在體內時，豆豉能把腎氣充塞全身，並把病邪逼出去。「煩熱」的熱，可能是感冒未愈尚有發熱，也可能是「雜病」引起的。「胸中窒」是食道的部位有悶悶的、塞住的感覺。梔子豉湯的身體感可能是〔＃7.49〕的「懊憹」，也可能是〔＃7.50〕的「煩熱、胸中窒」。〔＃7.50〕的臨床應用：肉體有形的食道發炎時，用「梔子甘草豉湯」，甘草用生甘草（※生甘草消炎，炙甘草補氣）當吃火鍋灼傷食道、吃紅豆麻薯灼傷食道（日本大塚敬節）、或喝60度酒精的燒酒引起食道出血…等等，凡食道灼傷而有胸中窒感覺時就用「梔子甘草豉湯」。〈＃7.51〉傷寒五六日，大下之後，身熱不去、心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。「傷寒五六日」是說已經病了一段時間，人有點累了。用過下法之後，人就會心、腎脫離，於是「身熱不去」，身體在發燒。其實倒底怎樣叫「發燒」，JT自承他也說不準（※JT云，今中暑，額頭燙燙的，可也不能隨意說這就是發燒！）鑒別梔子湯系的各種證：「梔子豉湯」證可以是〔＃7.49〕的「心中懊憹」，也可以是〔＃7.50〕的「胸中窒」，也可以是〔＃7.51〕的「心中結痛」；至於〔＃7.53〕梔子乾薑湯證則是「微煩」à〔＃7.53〕的主證是「淡淡的睡不著覺」。〔＃7.51〕「心中結痛」的感覺：是「虛證」，不要和其他病的「結痛」混淆。△如心中結痛、心下肢滿、脇下…仲景很多這類條文à※〔＃8.26〕柴胡桂枝乾薑湯證「胸脇滿、微結」；胸痹、陷胸湯結胸證的結痛；十棗湯證痰飲積塞也會有結痛。△那麼多的結痛，怎麼分辨呢？方法：轉一轉身體，梔子豉湯證的痛是在無形的靈魂身體上的，所以身體轉動時不會扯到痛處。其他病證的痛是在有形肉體上的，於是在轉動身體時會扯痛。△虛證在靈魂身體上的結痛是心腎不交造成的，用梔子、豆豉這兩味藥可讓心腎之氣對穿而過。△心腎不交會有懊擃、結痛或胸中窒。△〔＃7.53〕「微煩」：不需要交心腎。除了梔子豉湯之外，其他藥物可不可以用呢？日本的「利膈湯」，治膈噎（即吃東西時覺得塞塞的，吃不下去），由「梔子附子湯加半夏」組成；梔子、附子交心腎，附子讓腎氣上來，梔子讓心火下去；半夏能通陰陽。如果沒有寒熱的問題，或病情不須那麼嚴謹時，可用利膈湯。〔＃7.53〕梔子乾薑湯又名「二氣散」（出自《楊氏家藏方》卷六、《朱氏集驗方》卷八），用來治噎嗝（例如脾胃太虛、熱氣往上衝、吃不下時適用）△胸口梗塞的病、和食道有關的病，有人用過梔子、附子、乾薑的結構。〈＃7.53〉傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。漢代瀉下的藥物有：⑴甘遂劑：吃了會拉出水來（泄水）（如十棗湯）；⑵巴豆劑：吃了能通大便。巴豆是很熱的瀉藥，當吃了冰冷、寒涼的食物後，用熱藥來下寒積。用熱藥拉過肚子以後，身體會燙得熱烘烘的。腸胃拉過以後會變虛，所以雖然巴豆劑弄得全身熱烘烘的，可是脾胃之氣（中焦之氣）也拉空掉了。「陽秘乃固」，一旦脾胃之氣、元氣不夠時，脾胃陽氣不夠時，就不能收攝別的地方的陽氣，於是熱氣會一直上浮，脾胃之氣則虛冷下陷，形成〔＃7.53〕梔子乾薑湯證。梔子乾薑湯證和心腎不交無關，而是虛熱上浮，脾陽下陷。梔子乾薑湯方用乾薑鎮固脾陽，用梔子降虛熱。「梔子乾薑湯證」無心腎不交的問題，故無「心中懊憹」的症狀，只有身體熱烘烘的，心中微煩；例如睡覺時還一直想事情，睡不著覺。「梔子乾薑湯證」沒有胸口的感覺，而是覺得熱氣飄飄的，像喝酒喝到上喉的感覺（喝酒時人已醉茫茫，故不知「煩」），此時人還很清醒，所以會覺得煩。〈＃7.52〉傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴枳實湯主之。梔子厚朴枳實湯方，這先不必細分厚朴、枳實的藥效。厚朴、枳實一起用時能讓腸胃動起來，把堆積的食物往下拉、帶下去，這是很基本的結構，以後會常常遇到。至於厚朴、枳實的劑量等教承氣湯時再比對，現暫略。△〔＃7.52〕梔子厚朴枳實湯證的主證難抓。「心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴枳實湯主之」。這個方子有心煩，有腹滿。心煩，就用梔子清心火，腹滿，就用厚朴枳實把食物帶下去。為何不用的豆豉呢？因為當食物下不去的時候，豆豉卻是往上托，是上行的藥，方向性不對，所以不用豆豉。桂林本＃7.52條「梔子厚朴枳實湯」，在宋本是叫做「梔子厚朴湯」，兩者用藥相同。當有消化不良，躺在床上，睡不著覺，滾來滾去，覺得滿煩的等情形時，這樣子就是梔子厚朴枳實湯證嗎？＃7.52條梔子厚朴枳實湯證的各個症狀分開來看，好像日常生活中常見，不太好抓。要抓得好一點，不如想像心煩、腹滿、臥起不安三個症狀是連結在一起的。也就是，心煩、肚子脹、在床上滾來滾去，三件事是一起感覺的。什麼叫一起感覺的？就是覺得肚子脹à所以心煩à心煩所以在床上滾來滾去睡不好。三個症狀如果拆開來，就不見得是梔子厚朴枳實湯證。梔子厚朴枳實湯方藥物組成為「梔子3錢、厚朴6錢、枳實6錢」。以上梔子湯系的辨證介紹完畢。〈＃7.54〉凡用梔子湯，若病人大便舊微溏者，不可與之。△   〔＃7.54〕宋本無「大便」二字。〔＃7.54〕是說「如果病人一直以來有拉稀習慣的話，不可給他梔子湯」。Why? 例如，太陰篇有某某病時用芍藥，大黃，也是說如果之後拉肚子的話，則芍藥、大黃要減量，因為這兩味藥會使大便更稀、更軟、更易拉。梔子也是涼潤的藥，故有此問題。有些寒藥並不會讓人拉，比如說，黃連、黃柏都是又寒又燥的藥，卻有止瀉的效果。得梔子豆豉湯證的人，有乾燥的身體感，而梔子、豆豉都是潤的，所以會讓人拉。芍藥在時方是瀉小腸火的藥，梔子能清心火，也等於清小腸火。脾陽不夠的人，用了苦寒而潤的藥，一潤之下會使脾更虛，更易拉。腸子不吸水，主要是小腸（小腸吸水多，大腸吸水少）。小腸不會吸水，用清心火的梔子，會使小腸火變弱，反更容易拉。怎樣提防呢？用梔子乾薑湯，或用梔子乾薑湯加茯苓，因為茯苓或五苓散系的方子能補小腸火，令小腸有能量。梔子湯酌予加掛茯苓、五苓散或乾薑都可以。由於梔子湯臨床劑量不必很重就有效，不會使人吃到拉肚子。梔子是寒的，乾薑是熱的，兩味藥加在一起，藥性會不會對消呢？中藥還好，中藥有一些藥性不太會對消。梔子乾薑湯還好：梔子瀉梔子要瀉的火，乾薑暖乾薑要暖的脾胃。因為每一味中藥的作用點不一樣，它會自己去找它要作用的地方；所以往往一個湯劑裏面同時含有寒藥與熱藥時，還是能分別發揮功能。今天天氣很熱，在外面走一走，曬曬太陽，回家後說不定就有梔子湯證出現，睡覺時就感覺得出來。〔＃12.39〕「枳實梔子豉湯」和〔＃7.52〕「梔子厚朴枳實湯」這兩個方劑只差一味豆豉與厚朴（※〔＃12.39〕「枳實梔子豉湯」治「大病差後，勞復者」，就是病才剛好就上工，忙了一天，又開始燒起來），似可由此看出豆豉與厚朴有何差異。其實不然。因為〔＃7.49～＃7.50〕各梔子湯方，豆豉都是用4合（0.4碗），可是「枳實梔子豉湯」方的豆豉劑量是1升（1碗），可想而知，這一帖藥的藥性就變成宛如日本的味噌湯，用「豆豉」把氣散布全身，以豆豉為主，反而其他藥物不能突顯它的效果。含有梔子的方劑：梔子柏皮湯（＃9.84；治黃膽類的病；組成：梔子豉湯去豉，加黃柏、甘草）、梔子大黃湯（＃9.87；治酒疸，喝酒喝到生病）、茵陳蒿湯（＃9.60 治發黃的黃膽病）、大黃硝石湯（＃9.89；治發黃）。豆豉臭臭的不好吃，有替代方案：如前述之日本「利膈湯」以附子、半夏代替豆豉。《活人書》的「梔子烏梅湯」以烏梅代替豆豉（※烏梅：可生津止渴，有類似豆豉的效果）梔子、豆豉、枳實的本草學●梔（栀／卮／枝）子中品：一名木丹．味苦寒．生川谷．治五内邪氣．胃中熱氣．面赤酒皰皶鼻．白癩赤癩瘡瘍。「梔」這個字，是古時銅酒杯的形狀（「卮、栀」才是正體字）△梔子可染出美麗的黃色。梔子這味藥，歷來不知應歸什麼經，也不知道它瀉的是那裏的熱。當整個胸口都有熱悶著，用梔子瀉下來，似乎梔子有作用到肺的區塊，瀉了肺的區塊的火，食道是屬於脾胃的區塊也瀉到了。有人說梔子瀉三臟一腑（心、肝、肺、胃），有人說梔子專瀉三焦之火，這類說法很多；JT認為乾脆不談梔子的歸經，只說梔子瀉鬱火即可，就是火在那裏塞住不通，梔子就有辦法。同樣是把塞住的火打通，還是有方向性的。梔子的藥性會往下走並把熱從小便帶出來。所以當身體有上火時，吃了梔子後，接下來小便就是茶色的，它會把熱從小便帶出來，走的是小腸、膀胱這條路。梔子往下瀉血分之火，另有其他藥物也是專門瀉血分之火，如連翹。連翹的藥性是散的，它能把火從皮膚表面逼出來，不是往底下瀉的。梔子和牡丹皮是好搭檔，例如逍遙散；「逍遙散」的臨床療效就遠不如「加味逍遙散」。雖然加了梔子、牡丹皮，整個藥變寒掉了，有時容易拉肚子的人，吃了牡丹皮血分會寒掉，梔子也滿厲害，牡丹皮比較厲害，可是加味逍遙散就是有這個力道，效果比逍遙散好很多。牡丹皮能瀉陰中之火，什麼地方愈陰，它愈能瀉。這是什麼意思呢？比如臟腑相比，臟比較陰，腑比較陽，動力高的，流動的身體是陽，固定的身體是陰。人體中最固定的身體是骨頭，所以牡丹皮可以瀉骨頭發炎。牡丹皮可以瀉陰中之火，瀉臟火或骨頭之火。梔子能瀉鬱火，故《本經》云梔子主「五內邪氣」，就是好像有什麼東西塞在裏面的熱。梔子又主「胃中熱氣」：有一個方子，把梔子炒焦打成粉，加生薑的汁一起吞，可治胃部灼痛（胃酸過多引起，可讓胃酸不要再衝上來）傷科的「吊筋藥」就是當撞傷，整塊肉紅腫起來，有水、有傷、有瘀血，發炎好像散不掉時：拿生的梔子粉末，加一點麵粉，加燒酒（酒精40度以下的酒），弄成糊狀，敷在傷口腫的地方，可消腫，能把瘀住的火氣逼散掉。因此梔子消腫消炎的效果很好。梔子藥材的選擇：仲景方如果用到梔子，用生的梔子即可，不用加工，到藥房直接買梔子即可。後代方如果指定用炒焦的梔子、炒黃的梔子：梔子在藥房又可分成炒到微焦的，與炒到全部黑的；如果古代說是炒黃的「炒梔子」（梔子炒過比較不寒），藥房給的是已經炒成黑炭的，那就變成梔子炭了。很多藥燒成炭就變成止血藥，寒涼的藥性就改變了。在台灣買炒梔子會買到焦梔子，炒成炭的梔子就變成止血藥。流鼻血拿燒成灰的梔子吹到鼻子裏面，能止血。如果買不到「炒梔子」，就直接買「生梔子」自己用炒菜鍋炒一炒即可。梔子主「面赤、酒皰皶鼻、白癩、瘡瘍」。（酒皰皶鼻即酒糟鼻）臉上長青春痘或皮膚表面亂長東西，可能是體內有熱邪。皮膚的病可能是肺裏有熱邪，酒糟鼻可能和肺或胃有關。梔子配生薑能退胃熱。內臟的熱氣發作在皮表或臉上時，對這一類牽扯不清的熱，可用梔子。※代表性的治酒糟鼻的方見宋許叔微《本事方》, 拿老山梔子打成粉，和同量的蜂蠟熔在一起做成蠟丸；每顆蠟丸如彈丸大。像口香糖般嚼食，可配茶或配酒，約半個月至一個月就可慢慢拔掉酒糟鼻的火。要現代人去嚼臘恐怕不容易。這些聽聽就好了，因為梔子的用途太廣了，乃至於JT覺得在課堂教什麼也不是辦法，不如去了解梔子的特質是什麼，然後看別的醫方怎樣使用它。比如說明代《普濟方》：若想用梔子治青春痘、敷臉可下載檔案或到圖書館借閱《普濟方》，其中有一本是講敷臉藥，有幾百個敷臉藥，有哪些方用到梔子，就可以了解梔子在某一類方子有特效。由於梔子的用途太廣，JT大概介紹了梔子的藥性，同學以後自己看別的方劑，或臨床上怎麼用這味藥，自然能夠理解成為自己的一部分。仲景方，之後講黃膽、黃熱病時會再次遇到梔子，屆時就可看到臨床上怎樣使用梔子。○豉：《名醫別錄》：味苦寒．無毒．主治傷寒頭痛．寒熱．瘴氣惡毒．煩躁、滿悶．虛勞．喘吸．兩腳疼冷．又殺六畜胎子諸毒。豆豉是由黑豆腐敗發酵而成，故豆豉的藥性好像能把腎臟裏面的氣推出來充塞全身。因為腎是人體最深的臟，所以當腎氣被推出來時，體內的外來邪氣也一併被推出去。豆豉可以和其他藥物形成催吐劑。所以遇到有毒的東西或感冒時，豆豉有把邪氣推出去的效果，因此豆豉「…主治傷寒頭痛、寒熱、瘴氣惡毒」這一類的用途就可以理解了。開藥方開豆豉時，要寫「淡豆豉」。仲景方寫「香豉」，香豉還是很臭的，和臭豆腐一樣。為何寫「淡豆豉」呢？因為菜市場的豆豉是有鹽巴的，很鹹，鹹豆豉煮到藥湯中喝不下去。中藥用的豆豉是沒有放鹽的。豆豉可動腎氣、排腎邪，藥性涼潤，故適合使用於「梔子豉湯」證。豆豉5錢水煮，治尿血或尿道炎。涼潤的豆豉對腎的區塊有消炎的效果。「蔥豉湯」用蔥和豆豉一起來治感冒。晉朝葛洪創此方，針對一種很像溫病類型的感冒，一感染就分不清是太陽還是陽明是哪一經，症狀是感冒、頭痛、脈洪大。搞不清楚要當太陽病還是當陽明病來醫。葛洪用1豆豉1碗，蔥白一虎口，就是一把手指握住的蔥白，用3碗水煮成1碗水，頓服，靠著豆豉與蔥白的藥性來袪除感冒。像這幾天天氣很熱，在這種天氣得到桂枝湯、麻黃湯證，感覺會很奇怪，這是因為同時惑冒又中暑，所以怪怪的。因此如有感冒、脈洪大，分不出是什麼證時，有可能是溫病，用蔥豉湯治。豆豉能起腎氣、排邪氣，加蔥白一大把是作為發汗劑；如果加鹽巴就變成吐藥；如果加酒，就可以到皮膚表面袪風；如果加薤白（仲景治胸痹的藥；市場名為「蕌頭」或「蕎頭」，有點像蔥，有點像蒜）搭配豆豉，可以把腸裏不乾淨的東西推出去，讓拉肚子停下來；豆豉加大蒜可以止血。以上是豆豉的基本搭配法。如果在經方的話，豆豉搭配梔子可做到交心腎的效果。夜心腎的藥物有些排列組合，例如之前的講義有帶到過，治失眠用肉桂和黃連。肉桂點起命門火，黃連降心火，這樣也可以交心腎。肉桂和黃連是「交泰丸」的結構。「梔子─豆豉」幫助睡覺的組合，要有心中懊憹的證。※〔編注〕「交泰丸」出自《韓氏醫通》：⑴本方由黃連、肉桂兩味藥物組成。用於心火偏亢，腎陰不足之心煩失眠，多夢怔忡，盜汗遺精等症。有清心火，溫腎陽，交通心腎之功。⑵心屬火，主藏神，位居於上；腎屬水，主藏精，位居於下。在正常情況下，心火下交於腎，以溫腎陽；腎水上承於心，以養心陰。心腎交通，水火既濟，則百病不生。反之，心火亢於上，腎陽衰於下，則諸證叢生。本方藥僅兩味，黃連苦寒以清心火，肉桂辛熱以溫腎陽，有交通心腎的作用。服之可使水火既濟，心腎交通，心火、腎水兩者，泰然共處，相安無事，故名「交泰丸」。⑶薤白屬百合科多年生草本，中國大部分地區均有分佈，過去曾以江蘇、浙江所產為正品，喜生於山地陰濕處。古時「收種宜火熏，故俗人稱火蔥。」古人又說：「物莫美於芝，故薤為菜芝。」民間俗稱力蔥，入藥以個大、質堅、飽滿、黃白色、半透明、不帶花者為佳。元代農學家王禎曾說：「薤生則氣辛，熟則甘美，種之不蠹，食之有益，故學道人資之，老人宜之。」但也有人指出：「薤不可共牛肉作羹，食之成瘕。」還有說「生用能引涕唾。」現代醫家朱石華說：「世人竟不及藥，以為薤菜本食料之品，焉能治大病，藥店置之苦敝履，醫生視為無用，嗚呼！薤白何其不幸之甚也。」從這些話看來，唐朝詩聖杜甫重視薤白作為食餌療法，對付慢性病尤其是難能可貴了。⑷薤白的功用，最早見之於《神農本草經》，僅僅說它「主金瘡瘡敗」，這只是其外用之物。「南京民間藥草」中曾有記載：「打爛外敷，沾各種瘡癤。」「嶺南米藥錄」也有治「金瘡」的描述：和生鹽揭爛敷瘡。被鐵針傷，留鐵銹於肌肉，敷之可以吸出。然而，薤白另有兩種作用，其一、消癥結，其二、安眠。明‧李時珍《本草綱目》曾記載：「安陸郭坦兄得天行病後，遂能大餐，每日食至一斛，五年家貧行乞。一日大飢，至一園，食薤一畦，大蒜一畦，便悶極臥地，吐一物如龍，漸漸縮小，有人撮飯於上，即消成水，而病尋瘳也。李時珍據此認為：「薤散結，蒜消癥之驗也。」說明薤、蒜有消癥結的效果。唐‧孟認為薤白「安魂魄」。《神農本草經》亦記它有「輕身不飢耐老」之功。唐代食醫孟詵說可以「作羹食之」，並指出「學道人長服之，可通神，安魂魄，益氣，續筋力。」南北朝時著名的養學家陶弘景認為：「薤性溫補，仙方及服食家皆頌之。」⑸自東漢大醫家、中醫之聖張仲景開始，薤白就成了治療「胸痺」的重要藥物，著名代表方劑有三，其一瓜蔞薤白白酒湯，主「喘息、咳唾、胸背痛。」其二枳實薤白桂枝湯，主「胸痺」，心中痞。其三瓜蔞薤白半夏湯，主「心痛徹背」。所謂胸痺者，主要是由於胸陽不足，陰邪搏結而導致胸背痛或心痛徹背。薤白辛溫通腸，豁痰散結。正因如此，孫思邈才認為：「薤白，心病宜食之。」此處所說的心病，指的是冠心病、心絞痛的心血管疾病。借助薤白利竅、滑腸、散結氣之力，前人又多用於治療瀉痢之證，且多做成酒、粥、餅、菜等藥。唐代大詩人白樂天有詩云：「酥暖薤白酒」，謂以酥炒薤白投入酒中。李商隱亦有「薤白羅朝饌」的詩句。唐‧昝殷「食醫心鑒」中有薤白粥：「治赤白痢下、薤白一握、同米煮粥，日日食之。」王煥華在「長壽藥粥譜」中介紹，每次取薤白10至15克（鮮品30至45克），同粳米二兩煮粥，對老年人虛寒性慢性腸炎菌痢，頗為適宜。還有一組交心腎的藥〔菖蒲─遠志〕可治健忘，見〈講義頁47〉「孔聖枕中丹」。（梔子花很香）菖蒲很香，葉子捏一捏香味很濃，但風一吹便會折傷，因為葉子不會轉彎，故古人認為菖蒲有陽剛之氣，連稍微轉一轉都不會（沒有陰柔之氣），和人的心火同類，菖蒲像是陽氣形成的一把寶劍。菖蒲能「通九竅」，所以菖蒲能把心中的陽氣通到上面的七竅和下面兩竅，能把心陽降到滿低的地方。仲景若要把心火導入小腸，是在當歸四逆湯裏放入細辛、木通。倪海廈說把心火導入小腸的是細辛，一般本草研究認為是木通，《扶陽講記》盧火神是用菖蒲把心陽導下來。（以上講）「菖蒲」能使心陽往下和腎碰到，「遠志」能使腎陽上來和心碰到。遠志的根很大叢，可是露出地面的草只有一點點，〔形而上〕好像人的志氣，靈魂在另外一個世界可能活很久，偶而到地球上出生為人。「遠志」的苖稱為「小草」，因為它的苗只有一點點，所以它凝聚氣的力量很強，像小炮台一樣，把腎臟的氣像打水槍一樣打得很高。「遠志」被用來嘲笑人說「在家為遠志，出外為小草（指遠志苗）」。菖蒲從心交腎，遠志從從腎交心，用〔菖蒲─遠志〕交了心腎之後，能治失眠嗎？像〔梔子─豆豉〕的治失眠，或〔黃連─肉桂〕的治失眠，半夏用轉陽入陰治失眠呢？〔菖蒲─遠志〕像接電線一樣，把心、腎之間的電線接起來（即交心腎），會比較不會忘記事情，能防治健忘。遠志和枳實一起用於壯陽方，能把腎水打出來，打偏，往下打。〔續〈講義頁47〉「孔聖枕中丹」〕龜甲和龍骨皆來自有靈性的東西，「龜甲」能滋陰、鎮固陽氣，「龍骨」能收攝身體的陽氣。「孔聖枕中丹」是用四味藥打成粉，每次吃幾公克。這個藥很難吃，龜甲、龍骨粉都是很難消化的，所以吃下去後，真是胃中懊憹。〔比如說，「天雄散」很有效，可是JT很討厭吃天雄散，因為龍骨打成粉消化不動〕孔聖枕中丹要「食後水服方寸匕」是有道理的，所以要先吃飯，有食物在胃裏面墊底了再服用。如果空腹吃，直接入胃，會很痛苦。這個藥可以食後吃，也可以「食間」吃，就是飯吃到一半，服藥，然後繼續把飯吃完，用飯來夾藥；也可以「食前」吃藥，一吃完就吃飯，讓飯把藥壓下去。總之，若單獨吃孔聖枕中丹會很難過。JT已前吃過孔聖枕中丹，是因為當時上班，覺得有健忘情形。吃了之後還是會忘，可是好像有補到直覺。孔聖枕中丹不好消化，同學可改吃「定志小丸」。「定志小丸」是把孔聖枕中丹中的龜甲、龍骨拿掉，換成人參、茯苓這兩味補心陽的藥，即「定志小丸」由遠志、菖蒲、人參、茯苓製成，能改善記憶力。〔以上是補充交心腎的藥物〕●枳實中品：味苦寒．生川澤．治大風在皮膚中如麻豆苦癢．除寒熱熱結．止利．長肌肉．利五藏．益氣輕身。漢唐方書，仲景、孫思邈寫的「枳實」，到藥房買藥時藥單上要寫「枳殼」。這個果子外形像又酸又苦的小橘子。成熟的果子裏面有果肉，曬乾做藥後，果肉空掉，變成一個圈圈，此即「枳殼」。如果是很嫩的果子，像檳榔的青仔，裏面尚未長出果肉，像棉絮一樣，切片後中間不是空的，此為「枳實」。à嫩果子叫「枳實」，成熟的果子叫「枳殼」。唐代甄權《藥性論》之後才有枳實、枳殼之分。所以漢代人寫的枳實，是成熟的果實，在現在的藥單上要寫成「枳殼」。青嫩又小的枳實，臨床使用並不安全，除非搭配足夠的補氣藥，否則會傷身，因為小小的枳實，力道很猛，破氣的效果很強。枳實較溫和、安全。仲景的方劑用的是「枳實」還是「枳殼」呢？à⑴開胸口的氣是用大的枳殼；例如，傅青主治脇痛、肋骨痛，如果是左邊的肋骨痛，用柴胡，右邊的肋胃痛用枳殼，就可以把胸腔的氣打通；能用在胸腔的是大顆的枳殼。⑵仲景的「枳實xx」方用在胸痹、胸腔、氣喘這些問題上，既然仲景的「枳實」能夠作用在胸腔那麼高，或像傷科的排濃散等，JT認為仲景用的不是小顆的枳實。⑶所以使用古方時，枳實在藥單上，要寫成「枳殼」。※編注：比較不同的見解：①《本草衍義》:枳實、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性和而緩。故張仲景治傷寒倉卒之病，承氣湯中用枳實，此其意也；皆取其疏通、決泄、破結實主義。他方但導敗風壅之氣，可常服者，故用枳殼，其意如此。②沈括《筆談》云︰六朝以前，醫方唯有枳實，無枳殼，后人用枳之小、嫩者，為枳實；大者，為枳殼。JT認為「枳實」較有副作用。但偏偏近代的研究發現小的枳實對內臟下垂有相當好的療效，現代人這麼應用的話，雖對但有一點險惡，說明如後。治子宮下垂的基本組合是小顆的枳實，搭配益母草（古書上又名「充蔚子」），後來也用於治療胃下垂等。臨床上這麼用時，一定要搭配足夠的補氣藥，不然在治療內臟下垂的過程中，有可能使人虛掉，這是前述之險惡所在。△〈講義頁44〉枳實相關方劑補充「提垂湯」：提垂湯是「溫氏奔豚湯」作者溫碧泉的方子，由溫氏的學生寫的。溫氏用升麻、柴胡、枳實、益母草四味藥來做提垂，初未用補藥，後另加黃耆。提垂湯方：黃耆60克、（小）枳實60克、升麻6克、柴胡6克、益母草18克。注意：黃耆好的壞的藥效可差10倍，如果本方用了壞的黃耆就不妙。「生元」的黃耆不錯，其他家偶而也有不錯的；JT建議買生元的黃耆以確保療效。〈講義頁43〉《本經》云，枳實能「利五臟，益氣輕身」。枳實對五臟六腑有「破陰實」的效果，能把堆積在五臟六腑的痰水、濁氣邪氣往下打掉，使內臟變得比較輕而提得起來。所以，完整的升提的做法，要通血也要打掉不該有的痰水與邪氣，並加補氣藥來升提。這就像從前講過的厚朴湯系的「平胃散」：肌無力的病，最輕微的症狀是一隻眼角垮下來、下垂了；用含有升提藥物柴胡、升麻、黃耆的補中益氣湯（編注：「補中益氣湯」，出自金‧李東垣《脾胃論》；〔組成〕黃耆、黨參、生薑、甘草、當歸、白朮 、陳皮、升麻、柴胡、大棗；〔功能〕補中益氣，升陽舉陷；〔主治〕用於脾胃虛弱，中氣下陷而引起的體倦乏力、食少腹脹、久瀉脫水、子宮脫垂等。）來提無效，改用平胃散卻往往會好。Why？內臟、肌肉下垂是因為脾胃太濕，這陰實，不是陽虛，所以這個問題要先用「平胃散」把濕氣化解掉了，內臟就會自然提起來。用「枳實」治療內臟下垂也是基於同樣的道理，當枳實把不該有的東西都往下拔掉後，內臟就會輕飄飄的提起來。以上是說明枳實「利五臟，益氣輕身」的效果。關於〈講義頁43~44〉「枳殼的臨床新用」一文：這禮拜JT的助教依照本文試驗用枳殼治療頸椎的毛病。單用枳殼沒啥了不起，這篇文章為了探討枳殼的療效，才單用枳殼，臨床用藥不必如此拘泥於單線。體內管狀的地方塞住不通或受壓變形了（的陰實症），可以用枳實來通，例如治療痔瘡的漏管，可用（小顆的）枳實做成藥丸，每次30顆藥丸，用皂莢（皂角刺）煮水吞服。出血的痔瘡（尤其是有血管的那種痔）有個特效藥，就是將3兩枳殼用500cc水煮成200cc，然後加2兩白糖，將枳實糖水喝下去，約3帖即愈；這個藥好像能把漏管或血管裏面的什麼東西清掉。靜脈曲張是血管的變形，也可以用枳實。枳實是向下的藥，吃太多可能會脫肛，但是它的升提作用也正是從它的向下的藥性來的；也就是當它把體內某部位多餘的東西排除之後，該部位自然就會升上去了。枳實是方向性不易定義清楚的藥。總之，「提垂湯」用的是枳實，黃耆的用量要夠；但其他古方就儘量用「枳殼」。「枳殼」排結石的功能也可以在仲景方看到，例如仲景的「柴胡芍藥枳實甘草湯」（此即宋本的「四逆散」）是排膽結石最好用四藥方之一。※編注：四逆散〔出處〕《傷寒論》；〔組成〕：柴胡6克、枳實6克、芍藥6克、炙甘草6克；〔主治〕：1. 陽鬱厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。2. 肝脾氣鬱證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。※本方常用於慢性肝炎、膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、肋間神經痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經官能症、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣鬱，肝脾（或膽胃）不和者。上述之四逆散中，芍藥甘草鬆開（鬆開膽管嗎？）、枳實柴胡能走入肝的系統，把石頭拔出來。排膽結石最強的方是「大柴胡湯」，可是臨床通常不用，因這個方劑會把膽結石硬抓出來，會拉傷膽管，極痛。有些膽結石是礦物或油脂凝結而成的，可用化石藥如「海金砂」。例如在「柴胡芍藥枳實甘草湯」方酌加「海金砂」，喝了就會慢慢排出膽結石。礦物凝結成的結石又可用「芒硝」來化，例如仲景的「柴胡加芒硝湯」，服後能把結石化小一點。能讓結石變小的藥，除上述之「海金砂」，「雞內金」亦是。對於腎結石，加葶藶子可以幫忙把結石噴出來。總之，以上的加減方法都有效，不必傻傻的直接用「大柴胡湯」。用小顆的「枳實」有風險，枳殼則否。這是因為枳實破氣的作用強。但是用於提垂的方劑裏，小顆的枳實效果較好。JT手邊醫案有吃枳實吃到死的，但是吃枳殼不會。小顆的枳實破洩元氣時，有兩個警訊：⑴拉肚子。例如有人治療胃下垂，每天煮幾錢枳實喝，喝一陣子以後發現常常拉肚子，這表示他的氣已經在脫、在散了。這時要趕緊加補氣藥或者停用。這是第一個警訊。⑵喘不過氣。當枳實或枳殼把氣往下打時，會有破壞人的「胸中大氣」的副作用，表現在外，就是會有喘不過氣來的感覺。所以當拉肚子或喘不過氣這兩個警訊出現時，知道要改藥，則是安全的。《本經》枳實「主大風在皮膚中如麻豆苦癢…」。中醫治療皮膚發癢、長疹塊的藥物很多，現今不見得要單靠枳實。關於《本經》枳實治「皮膚中如麻豆苦癢」的應用，有一個外用古方：到藥房買枳殼（古方的枳實是枳殼），將枳殼用醋泡過，用電鍋蒸熱，蒸熱後拿出用手帕包住，然後熨皮表有風疹塊或是一坨坨的地方，可使之消失。※這類毛病有其他藥可用，在此只是示範《本經》所述藥性的應用。由《本經》的敘述知道枳實的藥性能作用在皮膚表面；例如仲景的「排膿散」方含有「枳實」，能把身體裏面的膿洗掉。※「排膿散」能加速深度燒傷創面液化脫痂，原方見於《瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：「排膿散方：枳實十六枚，芍藥六分，桔梗二分，右三味，杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞子黃相等，揉和令相得飲，和服之，日一服。」用法用量：枳實15g，芍藥9g，桔梗6g，雞子黃一枚上方加水500ml,煎取200ml,兌入雞子黃溫服，1日2次。比較枳實和厚朴的方向性：「厚朴」的走法是由裏到外，垂直於皮膚表面出去。「枳實」的走法是平行於皮膚表面。例：用發汗藥「麻黃」來發邪氣時，可以和「厚朴」同用，不能和「枳實」同用。用「柴胡」清淋巴時，可以和「枳實」同用。（皮下的血管、淋巴管可視為和皮膚表面平行，故適合用「枳實」）和皮表垂直的方向適合用「厚朴」；例，厚朴治「脹滿」（肚子脹起來）。△   「枳實」（古方的枳實是指「枳殼」）治「堅滿」（一坨硬硬的凸出來）（例如：＃14.76「枳實白朮湯」證的「心下堅」，是心下凸一坨出來）。枳實能排除硬硬的、具體的東西。其他用到枳實的方子：＃16.16「枳實芍藥散」。以後看多了用枳實、厚朴的方子，就會更清楚兩者藥性的不同點。關於《本經》枳實能-「除寒熱結」：體內有寒水等糾結在一起時，可用枳實將之清空。△關於《本經》枳實「…止痢」的應用較少見，在《千金方》裏有治拉肚子的「枳實散」。（※編注：《千金方·備急千金要方‧卷十五‧脾臟方》「枳實散」：治少小久痢淋瀝，水谷不調，形羸不堪大湯藥者宜此方。枳實二兩，治下篩，三歲以上服方寸匕。若兒小，以意斟酌，日三服）△枳實的應用大多是加在補藥裏幫助虛勞的人健脾開胃；像在「健脾丸」裏加入枳實，可幫助把食物拉下去；像張元素的「枳朮丸」也是。※編注：枳朮丸源於《金匱要略》的枳朮湯。枳朮湯主治「心下堅，大如盤，邊如旋盤」，因「水飲所作」的證候，枳實、白朮用量比為2：1，行氣健脾，消痰逐水，用作湯劑，以取其見效迅速。張元素將此方枳實、白朮用量比例變為1：2，並改湯劑為丸劑，用於飲食所傷而致之痞證，稱為枳朮丸。枳朮丸由「枳實白朮湯」加入了荷葉燒飯為丸，荷葉有生發少陽膽氣之功能，加上荷有出污泥而不染之性，服後有使體內清氣上升，濁氣下流的功用。再加入燒飯和藥與白朮協力滋養穀氣，而補令胃厚再不至內傷。關於《本經》枳實能「…長肌肉…」：JT認為吃枳實不一定會有長肉的效果。他認為這「長肌肉」可能是指傷科而言，例如仲景的「排膿散」能把傷口的膿、血以及不該有的東西推掉，俾肉可以長回來。關於《本經》枳實能「…利五臟、益氣、輕身」：這個功能是有的，風險已經講過，使用時要妥予酙酌。JT不認為「枳實」是補藥，服用枳實可能會讓人虛掉，因此，在調補藥裏用到枳實時，其劑量應儘量不超過其他補藥劑量的四分之一，例如，如果白朮用4錢，那麼枳實只能用1錢。如果在某些補脾胃的方子裏看到一點枳實，那是沒有關係的，是幫助消化的，但是如果枳實的量太多了，會比較危險。※編注：〈下文有關「瘦胎散」之資料〉《事林廣記》瘦胎三方不可服：辨時醫用枳殼香附等耗氣藥，立斂胎易產方，名非無見也，仿古方士進湖陽公主，枳殼瘦胎方義，遂增幾味耗氣藥品，巧立方名，使人信而服之，惑世害人久矣。蓋方士因湖陽公主，居養而形厚，食膏粱而胎肥，過期難產，特進此方，亦幸中耳，其胎之損元不壽，不責咎也，常人豈可概服乎？夫孕至九個月，胎形全具，一母之氣血蔭胎兩用，正宜服藥補之，母弱者藥培於他月，若復耗之，則毋救己不贍，奚有餘血分蔭其胎，是以餓損胎元，日漸伶仃瘦弱，無瘦胎易產之效，有虧元損壽之害，其孕母血氣亦虧損，多至臨盆艱澀，娩後血暈發厥，危疾皆由所致，人不知也。關於枳殼在胎產藥之應用：有個瘦胎之方一直到宋朝都還在用。一個安產之方如果有問題的話，早就會被淘汰，不會流傳到宋朝。能一直被用到宋朝的方子，應有一定療效。故事是有個「湖陽公主」每次生產都很難生，不知是不是太胖，有個道士給她一帖「瘦胎散」，作法是：枳殼4兩、甘草2兩打成粉，每次1錢，用熱開水吞服，於是會使小孩好生。據說用過瘦胎方的小孩，剛出生時有點瘦、有點黑，但是養幾天後就會變白。後代把湖陽公主的瘦胎方修改，變成「白朮、枳殼等分做成藥丸」。白朮「利腰臍間血」，能夠讓胎兒在肚子裏面好像有做邉右粯樱瑢?頃?容^好生產，故白朮是很重要的安胎藥。湖陽公主的瘦胎方用「枳殼」來讓胎兒順產好生，至少在唐朝都沒有出事，才會繼續留用到宋朝，可是，JT認為現代人的體質嬌嫩、虛，不宜用這個方，況且還有其他沒有含枳殼的安胎順產的方子可用。元朝朱丹溪強調安胎藥最好要能補氣補血。〈講義頁47〉〈肺為水之上源〉一文：之前講咳嗽藥時，講到「肺陰虛」會有使人走路不動、會尿不出來等現象，也講到「麻杏甘石湯」證可能會有尿不出來的情形，「甘草乾薑湯」證會有尿太多的情形。講「紫苑」時也提到類似情形。「排尿」和「肺」有關。這個觀念向來只有本草論點，好像是空談的。李克紹這篇論文寫他臨床對這件事的體驗，能讓我們明白袪水的理論有其真實性，提供大家參考。李克紹說的那個方子《濟生》桔梗湯，現代很重要，治肺腺癌的。来源http://www.douban.com/note/77544025/