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____________________________________________________ 摘要：本文作者根据自身的临床实践，认为《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”的经典条文，并不局限于小柴胡汤证，而且有更广泛临床指导意义，提出“抓主症不必悉具”，“识病机最为根本”的观点，并附三则典型病例。 抓主症不必悉具 《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该条文说的是太阳伤寒或中风，有柴胡汤证，只要见到一个小柴胡汤的主证，就可以使用小柴胡汤，而不必所有的小柴胡汤的主要见证均出现。在《伤寒论》里，这种“但见一证便是，不必悉具”的理念并不局限于小柴胡汤证，它具有较广泛的临床指导意义。这是因为邪有微有甚，人的体质有强有弱，病势的进展也有轻重缓急的差异，于是在证候的表现上亦有相应的不同，因此某一汤证的诸证就不一定同时出现，只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状，就可以选用该方了。 识病机最为根本 疾病种类繁多，发病过程往往错综复杂的，因而治疗上一定要透过现象，抓住本质来进行辨证论治。所以对“但见一证便是，不必悉具”的这句话的理解，其实质就是“识病机最为根本”。举真武汤为例，该方由炮附子、生姜、茯苓、白术、芍药五味药组成，具有温阳利水的功效，最适用于肾阳虚衰，不能温化制约水饮，致使水邪泛滥而出现的诸多症状。《伤寒论》82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这两条说的是太阳病，使用发汗的方法，出汗以后病证不解，病人仍然有发热，心下悸动，头晕目眩，身上筋肉跳动，行路摇摆颤动似要仆倒的，应当用真武汤治疗。少阴病，二、三天不愈，一直到第四、五天，证见腹中疼痛，小便不利，四肢沉重而且疼痛，自行下利的，这是有水气的缘故。病人还可以或者伴见咳，或者伴见小便清利，或者伴见下利，或者伴见呕吐等证，应当用真武汤治疗。从这些症状来看，其病证可涉及泌尿、循环、消化、神经、呼吸等多个系统，其基本病机却是缘于水邪泛滥。水溢四肢为肿，水气凌心为悸、水邪犯肺为咳，水浸胃肠为吐利，水邪上冒清阳为头眩，水邪浸渍经脉筋肉为身瞤动、振振欲擗地。而水邪泛滥又缘于肾阳虚衰，不能温化水饮，故可见小便不利，若肾阳虚衰，不能制水，又可见小便清长。临床使用真武汤，只要见到上述一二个主要症状，且其症是因阳虚水泛所致，即可选用，并不需要诸症悉备。 典型病例 病例一：李×，男，63岁。2001年12月20日初诊。患者患冠心病、慢性心衰10年余。近日胸闷气促，汗出心悸，动则气急更甚，四肢畏寒，两下肢凹陷性浮肿，口唇紫绀，夜间常因胸闷而作醒坐起，脉搏缓慢，心率52次／分。苔薄白腻、舌质胖紫，脉迟细。证属心肾阳衰，水气凌心，气虚血瘀。治拟温阳利水，益气化瘀。方投真武汤合苓桂术甘汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓24g，白芍12g，生姜9g，桂枝6g，黄芪30g，党参15g，丹参24g，降香6g，川芎15g，赤芍15g，红花9g，7剂。药后胸闷气促基本缓解，两下肢浮肿消退，心率升至64次／分，再服5剂，诸症基本悉平。 病例二：许×，男，67岁。2001年11月25日初诊。素有咳喘10年余，近因感寒复发，咳喘不能平卧，形寒背冷，痰多色白呈泡沫样，苔白腻、舌胖边有齿印，脉细滑。证属脾肾阳亏，痰饮凝滞。治拟温阳化饮，止咳平喘。方投真武汤加味。处方：熟附片9g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，白芍15g，炙麻黄9g，细辛3g，桔梗6g，杏仁9g，五味子9g，炙甘草5g，7剂。药后咳喘略平，形寒背冷已大为减轻。再服7剂，咳喘少许已能平卧，痰量较前减少，续以调理之品善后，以收全功。 病例三：孙×，男，46岁。2002年1月16日初诊。患慢性腹泻1年余，大便时溏时稀，伴有不消化食物，偶杂粘液，日1～3次，左下腹隐痛，形体日渐消瘦，面色晄白，四肢畏寒，曾在本市某市级医院作钡餐及纤维肠镜检查后确诊为“肠易激综合征”，舌淡胖、苔薄白，脉细无力。证属脾肾阳虚，水谷失于温运，清浊不分，下趋于肠道，则泄泻作矣。治拟温脾肾之阳，佐健脾益气。方投真武汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，炒白芍15g，炒党参30g，炙黄芪15g，防风炭6g，煨诃子6g，焦六曲12g，陈皮6g，7剂。药后大便初干后软，日1～2次，左下腹隐痛缓解，四肢畏寒减轻，再予原方7剂，大便基本成形，四肢畏寒消失，续以参苓白术散善后，以巩固疗效。 体会 对《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”一说，虽然原条文说的是小柴胡汤的使用要领，但对其广义的理解及对临床指导意义，笔者认为应是“抓主症不必悉具，识病机最为根本”。对于经方使用时，只要病机合宜，加减得当，有原方所述一二症者均可应用，无原方所述之症状者亦可选用，如先贤今哲有用真武汤加木香、砂仁治脾寒气滞、脘胀纳呆者；加肉桂治阳虚血寒、痹痛不仁者；加黄芪治阳虚气衰、自汗短气者；加当归治阳衰血亏、月经不调者；加桃仁、红花治阳虚寒凝、血瘀经闭者；加杜仲治阳虚湿痹、腰膝酸痛者；加山萸肉治阳虚不固、滑精遗尿者；加茴香治阳虚湿滞、寒疝腹痛者；加藿香、佩兰治阳虚外感、兼夹寒湿者；加荆芥、防风治阳虚夹风、瘾疹身痒者等等便是明证。 公惠医院(上海，200041) 祝永锋 来源: 中医文献杂志 |
