济川煎临床运用

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济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

　　【方名】济川煎

　　【出处】 《景岳全书》

　　【分类】 泻下剂-

　　趣味方歌： 止泻当用生牛肉——枳实、泽泻、当归、（用）升麻、牛膝、肉苁蓉

　　【组成】 当归（9～15克） 牛膝（6克） 肉苁蓉(酒洗去咸)（6～9克） 泽泻（4.5克） 升麻（1.5～3克）枳壳（3克）。

　　【方论】肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”故适宜于肾虚便闭者。

　　【功用】 温肾益精、润肠通便。

　　【主治】 老年肾虚。肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。（本方常用于、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。）

　　【用法】 水一盅半，煎七分，食前服。（现代用法：作汤剂，水煎服）

　　【禁忌】 凡热邪伤津及阴虚者忌用。虚甚者不必用枳壳。

　　【加减法】A.如果病人气虚，可加人参10 黄芪18

　　B.如果肾虚，则去枳壳 加熟地18

　　C.如果肠燥便秘日久，去泽泻，加锁阳10 火麻仁8

　　方解

　　肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱，则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。治宜温肾养精，润肠通便。方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。

　　原书认为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。方后又有加减法云：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”，“虚甚者，枳壳不必用”。皆可供临证应用时参考。总之，本方在温补之中，寓有通便之功，故名济川煎。济，相助也，益也；川，一作水之所聚，此处指肾，一指尾窍，此处指后阴。顾名思义，便可知本方旨在温肾益精，以润肠通便，故对年老肾虚而大便秘结者，颇为适用。

　　方义2：本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液，司开合。肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失濡润，传导不利，故大便不通；肾虚精亏，故腰膝酸软；清窍失养，则头目眩晕；肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精、润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。

　　方义3：「济」，有接济滋养之意；「川」，指津液分布之形。《内经》有「肠胃为海，六经为川」之说。张景岳注为：「三阴三阳，同流气血，故为人之川」。何秀山云：「夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉膝以成润利之功」。（《通俗伤寒论》）本方温肾养血，润肠通便，服之可使肾气盛，津液充，肾、肝、肠三经得以滋济，从而大便畅通。故名「济川煎」。

　　化裁

　　《景岳全书》方后加减法提出：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”；“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。

　　【附方】 无。

　　【附注】 本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。

　　文献

　　方论选录何秀山《重订通俗伤寒论》：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”

　　《景岳全书》卷51：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”

　　临床运用

　　一、慢性肾功能不全

　　刘某，男，56岁，1997年6月20日初诊。发现肾功能不全一年。一周前查血肌酐：350umol/L，尿素氮：12.6mmol/L，血色素：8g/L。诊见颜面浮肿，头晕目眩，下肢肿胀，腰酸楚不适，疲倦少力，四肢不温，自汗，腹胀，恶心欲呕。辨证属脾肾阳虚，肝血不足。予济川煎加制大黄9g、积雪草15g、六月雪15g、麦冬9g、元参12g。服药一月后，上述诸症皆除，复查肾功能：血肌酐：260umol/L，尿素氮：9.6mmol/L，血色素：11g/L。继续以济川煎加减治疗，随访一年，病情稳定。

　　按：慢性肾功能不全致使尿酸、肌酐、尿素氮等毒素潴留升高，从而抑制了骨髓的造血功能，并对其它脏器造成损害，所以排毒是治疗的关键，只有排除毒素才能改善贫血和整体的状态。在肾功能受损不能正常排除废物的情况下，通过肠道排出废物就显得格外重要。济川煎温肾养血，既可治疗颜面浮肿、疲倦少力、下肢肿胀、腰际酸楚、头晕目眩等症状，又能增加肠蠕动，润肠通便，以排除废物及毒素。

　　二、高血压

　　池某，男，55岁，1997年10月12日初诊。患者原有高血压病史五年，近一月来自感头晕目眩，耳如蝉鸣，乏力懒动，食纳欠馨，腰膝酸软，大便秘结，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加杜仲10g、仙灵脾15g，枸杞子15g。服三剂药后大便通畅，眩晕、腰膝酸软较前好转，惟耳鸣不减。守方续服一周后耳鸣渐少，大便趋于正常，守方加减连服三月，诸症消失而愈。随访一年，未见复发。

　　按：患者肾精亏虚则髓海不足。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”。肾气不足，气化无权，五液无所主，则聚湿成痰。痰浊内扰，枢机不利，清阳不升，亦是形成眩晕的主要原因。故本案的眩晕一证，属肾虚浊阻，清阳不升。治选济川煎化裁，切中病机，而获满意疗效。

　　三、尿道综合征

　　卢某，女，45岁。1998年8月5日初诊。主诉反复尿频、尿急、尿痛十年余。患者焦虑，见水思尿，每日小便频数，夜晚加剧，伴尿急、尿灼热、尿痛，少腹坠胀不适，大便秘结，遇劳及性生活后症状均有所加重，舌质淡，苔白，脉细，尿常规检查未发现异常，清洁中段尿培养阴性，诊断为尿道综合征。辨证属肾阳亏虚，肾失气化。治宜温肾通阳，予济川煎加柴胡10g、黄芪15g、白术15g、党参10g。服药一周，诸症消失，续服一月，巩固疗效，随访半年，未见复发。

　　按：尿道综合征是女性常见的疾病，是指有下尿路刺激症状，而无膀胱尿道器质病变及明显菌尿的临床综合征。尿常规检查正常，清洁中段尿培养阴性。尿道综合征有遇劳则发、缠绵难愈的特点。祖国医学将其归入“劳淋”范畴，肾阳虚、肾失气化是本病的主要病机。肾者主水，与膀胱相表里，膀胱气化依赖命门火旺，命门火旺则气化通，气化一通则膀胱通。故济川煎使肾阳旺，气化复，小便自可通利矣。

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