温脾汤及其证治

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　　温脾附子与干姜，人参归草硝大黄；寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳

　　【方名】温脾汤

　　【出处】 备急千金药方

　　【分类】 泻下剂-温下

　　【组成】 大黄（15克） 当归（9克） 干姜（9克） 附子（6克） 人参（6克） 芒硝（6克） 甘草（6克）

　　【方论】方中附子、干姜祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

　　【功用】 温补脾阳，攻下冷积。

　　【用法】 上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。

　　【临床应用】现代常用于治疗肠梗阻、幽门梗塞、慢性痢疾等属于脾阳不足，冷积内停者。

　　【化裁】 若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

　　方解
　　脾阳不足，寒从中生，喜食生冷，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结；若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止；不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。从本方组成来看，实即大黄附子汤去细辛，加干姜、人参、甘草而成，亦即四逆汤加人参、大黄，皆以大剂温热药为主，故同属温下之剂。但本方兼能益气，宜于久利气虚之证，大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

　　
　　方义2：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

　　
　　本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

　　大黄附子汤;《金匮要略》大黄（9克） 附子（12克） 细辛（3克）.寒积里实证。。腹痛便秘，，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。）本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至３枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。

　　附注
　　本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

　　考温脾汤另有三方，药味稍有出入，但立法、主治略同。一方见《千金方》十五卷“冷痢门”，比本方多而无甘草，虽主治略同，但宜于寒证较重而兼见冲逆的证候；一方见《千金方》十三卷“心腹痛门”，即本方加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者；此外，《本事方》亦有温脾汤，方用附子 干姜 桂心 甘草厚朴（各二两）大黄四钱，亦即本方去参加桂心、厚朴。主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时”。此方与《千金方》温脾汤虽同属温下剂，但《千金方》所治之下痢赤白，积滞较甚，故重用大黄以攻下积滞，“心腹痛门”方更有芒硝为助。同时又因痢久脾胃虚寒，阳气衰微，故用参、草、姜、附以温补脾阳。《本事方》所治为冷积泄泻，寒重积轻，故重用温中，虽用大黄攻下，只占总量二十六分之一。同一大黄，因配伍与药量都不同，作用也就各有侧重，可见遣药组方中选择配伍、酌定用量，皆须与证法切合，才能不犯实实虚虚之诫。

　　大黄在大黄附子汤中是当臣药使用的，其中大黄是荡涤而除积滞的作用。大黄在温脾汤中当做君药使用的，大黄附子汤中附子必足以制大黄之寒性，以达温下之功。温脾汤中是治疗脾阳不足中气虚寒，而致冷积内停，故方中配以干姜、人参、以顾护中阳。大黄附子汤为寒积里实之症，经实无虚，故配细辛以散寒止痛。

　　文献
　　方论选录，等《详解》：“温脾汤是四逆汤（姜、附、草）加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。”

　　研究
　　通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的（CRF）证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。「徐书立．温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999；12（6）：22]

　　运用
　　薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3-16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并II度营养不良各2例，急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药l-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例，无效2例。［．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。

　　来源http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_662220629.htm