大承气汤及其衍生方

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　　大承气汤用硝黄，枳实厚朴泻力强；痞满燥实四症见，峻下热结第一方。

　　出自《伤寒论》。

　　【方名】 大承气汤

　　【出处】 《伤寒论》

　　【分类】 泻下剂-寒下

　　
　　【组成】 大黄（12克）厚朴（15克） 枳实（12克） 芒硝（9克）

　　
　　【方歌】 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；

　　
　　 去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。

　　【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹通拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　　【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。）本方煎煮方法亦应注意，原书是先煮枳、朴，后下大黄，最后下芒硝。因硝、黄煎煮时间短，可以增强泻下作用。

　　【 禁忌】

　　使用本方时，应以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。正如张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。

　　方解

　　本方为寒下的重要方剂。在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂。上述诸证，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

　　各家论述
1.《医方考》:伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒消咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。
2.《金鉴》：诸积热结于里而成痞、满、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，胸胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒消润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与之，若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。
3.《金鉴》：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名；汤分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气汤之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒消先化燥屎，大黄继通地道，而后积朴除其痞满也。
4.《本经疏证》：厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大黄矣。曰：此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳！三承气汤中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎！
5.吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

　　临床应用

　　1.阳明热实：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不如，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
2.阳明府实，热深厥深：南省参议官常德甫，至元甲戍三月间，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。予诊得六脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤，唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。此证乃热深厥深，其证最急。此因平时积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明。急以大承气汤下之，得更衣、再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤，数日而安。
3.妇人伤寒阳明壅实：一妇人患伤寒九日，发狂面白，谵语不识人，循衣摸床，口目瞤动，肌肉抽搐，遍身手足尽冷，六脉皆脱，聆听其声重而长。此阳明壅实，热郁于内，故令脉迟不通，非脉脱。即作大承气汤，启齿而下。夜间即解黑便半床，次晨脉出身热，人事亦知。
4.手术后腹部胀痛：陈某，男，35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天，出现肠梗阻症。腹部胀满，阵发性疼痛，饮食不下，大便秘结，肠鸣亢进，下腹部胀痛，以左下侧为甚，脉弦数，苔黄干厚。辨证属里实热，气血郁滞，宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩，一剂，服后半小时呕吐，乃改用大承气汤灌肠，注入后不久，排出多量大便，症状减轻，次日再灌肠一剂，大便通畅，症状消失，恢复饮食。以本方加味，治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例，中度52例。手术类型为阑尾炎切除，胃穿孔修补，小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9-15g，厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药各9g，莱菔子15-30g。成人每天一剂，儿童酌减，一次给药50-100ml，口服或经胃肠减压管注入，并随即停止减压2-3小时。结果：94例有效，有效率95.92%。
5.急性痢疾：丁某，男，47岁。夏日炎暑，腹中绞痛，下痢红白，红多白少，里急后重，一夜之间大便30多次。形体壮实，面色潮红，兼见垢腻，渴喜冷饮，小便短赤，口唇干红，舌边尖俱红，舌苔黄厚，六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。投大承气汤，清泻肠胃实热。方用大黄15g，厚朴9g，枳实9g，元明粉12g（冲服)。水煎分二次服完。一剂病减，再剂诸症均退，改用葛根黄芩黄连汤善后，诸症消失，恢复健康。

　　[附方]：
1、小承气汤（《伤寒论》）大黄四两，酒洗（12g），厚朴二两，去皮，炙（6g），枳实三枚，大者，炙（9g）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者，亦可用之。
2、调胃承气汤（《伤寒论》）大黄四两，去皮，清酒洗（12g），甘草二两，炙（6g），芒硝半升（10g）上三味，唆咀，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明腑实证。大便不通，恶热口渴，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠积热引起的发斑，口齿咽痛等症。
3、复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》）厚朴、炒莱菔子各15-30g，枳壳、大黄后下、赤芍各15g，芒硝冲服9-15g，桃仁9g，水煎服。最好用胃管注入，经2-3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于肠梗阻的解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属阳明腑实而气胀较明显者。
以上四方均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，且加枳、朴，而厚朴用量倍于大黄，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证；小承气汤不用芒硝，枳朴用量亦轻，厚朴用量为大黄之半，其功轻下，主治痞、满、实之阳明腑实轻证；调胃承气汤不用枳、朴，而大黄、芒硝并用，且以甘草与大黄同煎，其功缓下，主治阳明腑实证，燥、实同见而无痞、满之证；复方大承气汤以大承气汤（枳壳易枳实）为主，通里攻下，配以莱菔子、赤芍、桃仁行气导滞，活血化瘀，既可助方中诸药荡涤积滞，又可防止梗阻导致局部血瘀引起的组织坏死。主治急性肠梗阻而气胀较甚者。

　　4、桃核承气汤《伤寒论》桃仁12g大黄12g桂枝6g芒硝6g甘草6g。主治下焦蓄血证。伤寒外证不解，热结膀皖，少腹胀满，大便黑，小便自利，谵语烦渴，发热如狂，及血瘀经或产后恶露不下，少腹胀满疼痛或蓄血痢疾症。若用于跌打损伤，瘀滞疼痛者，可加赤芍、当归尾、红花、苏木等以活血祛瘀止痛。若用于月经不调瘀滞较甚者，痛经可加延胡索、五灵脂、以调经止痛；闭经可加牛膝、当归、川芎以行血通经；恶露不下者，加五灵脂、蒲黄以祛瘀散结。若用于上不瘀热之头痛头胀，面红目赤，吐衄者，可加牛膝、生地、丹皮、白茅根等以清热凉血，引血导热下行。本方主要用于急性盆腔炎、胎盘残留、附件炎、肠梗塞；亦可用于急性坏死性肠炎、精神分裂症、脑外伤后头痛、胸腰椎压缩性骨折、血小板减少性紫癜、脑血管病、宫外孕、子宫肌瘤等症属瘀热互结者。

　　5、大黄牡丹皮汤《金匮》卷中，大黄18g，牡丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。主治：肠痈初起，湿热瘀滞，少腹肿痞，疼痛拒按，小便自调，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔薄腻而黄。现用于湿热瘀滞的急性阑尾炎、妇女急性盆腔炎、附件炎、痔漏。肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧，脓未成。产后恶露不下，小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮肿，大便难者；经水不调，赤白带下，赤白痢疾，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者。瘀滞型加川楝子，赤芍等；湿热型加银花、苡仁；热毒型加黄连、败酱草；毒溃型加黄连、虎杖；湿热痞块型加穿山甲、赤芍。水煎服。

　　6、黄龙汤：《伤寒六书》卷三。大黄 芒硝各3克 枳实 厚朴 人参 当归各2.4克甘草2克。以水400毫升，加生姜3片，大枣2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，热服。【主治】肠胃燥热，气血两虚。下利清水，神昏，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中以大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；桔梗宣肺而通大肠；生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。年老气血虚者，去芒消。

　　7、新加黄龙汤：《温病条辨》细生地（15克） 生甘草（6克） 人参（另煎，4.5克） 生大黄（9克） 芒硝（3克）玄参（15克） 麦冬（15克） 当归（4.5克） 海参（洗，2条） 姜汁（6匙）。热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。以水八杯，煮取三杯。先用一朴，冲参汁上分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一二时不便，再如前法.方中大黄、芒消急下燥热以存阴气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、海参激阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。本方主治热结里实，应下失下，正气久耗，阴液耗竭尤重，故方以调胃承气汤以缓下热结，并重用养阴增液之品，使之增水行舟，兼顾气阴之虚。

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