九味羌活汤

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　　九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，发汗祛湿可见功

　　【方源】 张元素方，录自《此事难知》

　　【组成】 羌活、防风、苍术各一两半（各9g） 细辛五分（3g） 川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草各一两（各6g）

　　【用法】 水煎温服。

　　【功用】 发汗祛湿，兼清里热。

　　【主治】 外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。

　　【配伍意义】本方证由外感风寒湿邪，内有蕴热所致。治宜疏风散寒，祛湿解表，兼清里热之法。方中羌活解表散寒，祛风胜湿，兼治太阳经头痛而为君药。防风、苍术发汗祛湿，助羌活解表祛邪，同为臣药。细辛、川芎、白芷祛风散寒，止头身痛而为佐药；生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津之弊，也为佐药。甘草调和药性，为使药。方中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳、厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。全方九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂。

　　【禁忌】 本方为辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用。

　　方解

　　本方证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛；里有蕴热，故口苦微渴；苔白或微黄，脉浮是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂。

　　临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪；若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。

　　本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。

　　名医方论

　　***吴昆***
触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。
谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以—岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治：邪在太阳者，治以羌活；邪在阳明者，治以白芷；邪在少阳者，治以黄芩；邪在太阴者，治以苍术，邪在少阴者，治以细辛；邪在厥阴者，治以川芎；而防风者，又诸药之卒徒也。用生地，所以去血中之热；而甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔!
水病，腰以上肿者，此方微汗之，即愈。
腰以上皆肿，谓头面俱病也。《内经》曰：上盛为风，下盛为湿。故腰以上皆肿，必兼风治。盖无风则湿不能自上于高巅清阳之分也。是方也，羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷，皆辛甘之品，可以疏风，亦可以除热，所谓辛药能疏风，风药能胜湿也；风湿相搏，必有内热，故用生地、黄芩之凉；而甘草者，所以调和营卫，使其相协而无相争也。(《医方考》)

　　***陶华***
以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤，此太阳经之神药也。治春、夏、秋非时感冒暴寒，头痛发热恶寒，脊强无汗，脉浮紧。此足太阳膀胱经受邪，是表证宜发散，不与冬时正伤寒同治法。此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。秘之不与庸俗知此奇妙耳。(《伤寒六书》)

　　***汪昂***
此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也。药之辛者属金，于人为义，故能匡正黜邪，羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛药也；羌活入足太阳，为拨乱反正之主药(除关节痛，痛甚无汗者倍之)；苍术入足太阴，辟恶而去湿(能除湿下气，及安太阳，使邪气不致传足太阴脾)；白芷入足阳明，治头痛在额；芎藭入足厥阴，治头痛在脑；细辛入足少阴，治本经头痛；皆能驱风散寒，行气活血。而又加黄芩入手太阴，以泄气中之热；生地入手少阴，以泄血中之热(黄芩苦寒，生地寒滞，二味苟用于发热之后则当，若未发热，犹当议减也)；防风为风药卒徒，随所引而无不至，治一身尽痛为使(无汗宜倍用)；甘草甘平，用以协和诸药也。药备六经，治通四时，用者当随证加减，不可执一(张元素曰：有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝，若差服，则其变不可言，故立此方，使不犯三阳禁忌，为解表神方，冬可治寒，夏可治热，春可治温，秋可治湿，是诸路之应兵，代麻黄等诚为稳当。但阴虚气弱之人在所禁耳)。(《医方集解》)

　　***陈念祖***
羌活散太阳之寒，为拨乱反正之药，能除头痛项强及一身尽痛，无汗者，以此为主。防风驱太阳之风，能除头痛项强，恶风自汗者，以此为主。又恐风寒不解，传入他经，以白芷断阳明之路，黄芩断少阳之路，苍术断太阴之路(多汗者易白术)，川芎断厥阴之路，细辛断少阴之路，又以甘草协和诸药，使和衷共济也。佐以生地者，汗化于液，补阴即托邪之法也。(《时方歌括》)
***赵羽皇***
东南地土卑湿，凡患感冒，辄以“伤寒”二字混称。不知伤者，正气伤于中；寒者，寒邪客于外。未有外感而内不伤者也。
仲景医门之圣，立法高出千古。其言冬时严寒，万类深藏，君子固密，不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒，以失于固密而然。可见人之伤寒，悉由元气不固，而肤腠之不密也。昔人常言伤寒为汗病，则汗法其首重矣。然汗之发也，其出自阳，其源自阴。故阳气虚，则营卫不和而汗不能作；阴气弱，则津液枯涸而汗不能滋。但攻其外，不顾其内，可乎?表汗无如败毒散、羌活汤，其药如二活、二胡、芎、苍、辛、芷，群队辛温，非不发散，若无人参、生地之大力者居乎其中，则形气素虚者，必至亡阳，血虚挟热者，必至亡阴，而成痼疾矣。是败毒散之人参，与冲和汤之生地，人谓其补益之法，我知其托里之法。盖补中兼发，邪气不致于流连；发中带补，真元不至于耗散。此古人制方之妙也。(《古今名医方论》)

　　***胡天锡***
非其时而有其气，惟气血两虚之人受之。寒客营而风客卫，不可用峻剂，故稍从其轻者，此羌活汤、败毒散所由立也。九味汤主寒邪伤营，故于发表之中，加芎、地引而入血，即借以调营，用葱、姜为引，使通体汗出，庶三阳血分之邪，直达而无所滞矣。败毒散主风邪伤卫，故于发表中，加参、苓、枳、桔引而达卫，以宣通固托，生姜为使，使流连肺部，则上焦气分之邪不能干矣。是方亦可用黄芩，以诸药气味辛温，恐其僭亢，一以润之，一以清之也。(《古今名医方论》)

　　***费伯雄***
此方用以代麻桂等汤，实为稳妥。但地黄滋腻太过，不如仍用桂枝汤中之芍药，敛阴而不滋腻也。至其辛散燥烈，阴虚气弱者忌用，则固自言之矣!(《医方论》)

　　***章虚谷***
至九味羌活汤，于发表药中，杂以生地，若有表邪，反使引入血分。若其阴虚，则苍芷羌防细辛等，一派燥烈辛散，反伤其阴。此方杂而不精，每见世俗混用，致害者多矣。(《医门棒喝》)

　　***顾松园***
此解表而兼清里之剂。节庵治三时感冒风寒，每用此方，代麻黄、桂枝、青龙等汤。气薄则发泄，故以羌、防、芎、芷、辛、苍之气薄者，散其寒邪。胜热，故用地之甘寒养阴，芩之苦寒清热。以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。甘、枣益其脾胃，而建中营之帜。(《顾松园医镜》)

　　随病证加减

　　①感冒身痛鼻塞加生姜、葱白(偏寒)或一枝黄花、菊花(郁热)

　　②风湿郁表的急性荨麻疹见皮肤瘙痒加地肤子、紫背浮萍或蝉蜕、牛蒡子或白鲜皮、徐长卿 湿疹加苡仁、土茯苓。

　　③风湿性的关节肌肉痛可根据风寒湿邪的偏重，分别选加海风藤、络石藤、秦艽(风盛)或威灵仙、千年健、制川乌(寒重)或防己、海桐皮、油松节(湿甚)营血虚滞加当归、白芍 气虚卫弱加黄芪、白术 络脉瘀阻加路路通、地龙、炙乌梢蛇根据痛位上下，上肢痛加桑枝、桂枝，颈项痛加葛根、片姜黄，腰脊痛加狗脊、制苍耳子，下肢痛加牛膝、独活。

　　④偏头疼偏于风邪加蔓荆子、天麻或白附子，偏于寒邪加藁本、吴茱萸，偏于湿邪加土茯苓、天南星颊肿牙痛属于风湿郁热者可加石膏、升麻。

　　⑤风湿阻窍之鼻炎头痛加制苍耳子、薄荷、鱼腥草、菖蒲等。

　　化裁

　　若湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性；如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力；湿重胸满者，可去滋腻之生地黄，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸；无口苦微渴者，生地、黄芩又当酌情裁减；里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴。

　　临床运用

　　一、荨麻疹

　　急性者原方加连翘、荆芥，慢性者加茯苓、桔梗。曾治邢某，女，36岁，反复发作荨麻疹近2年，每因劳累、饮食不当或工作紧张时发作，色红痒甚，大便秘结，舌淡苔白，脉弦数。属外感寒湿，热积于内，投九味羌活汤加大黄。3剂后症状减轻，继服5剂，诸症消除。

　　二、顽固性咳嗽

　　内因肾阳不足，脾虚不化，寒痰阻肺，外为风寒所束，肺气不宣。日久则寒热错杂，湿痰阻肺。以原方加麻黄、白芥子、半夏治之。曾治杨某，女，59岁，反复咳嗽伴喘息年余，懒言少动，痰多清稀如泡状，面白唇青舌淡。证属肺脾肾虚、寒痰阻肺，以上方服之，5剂后咳喘渐平，夜可平卧，加鹿角胶10g，继服12剂痊愈，服金匮肾气丸善后。追访1年，未见发作。

　　三、带状疱疹

　　好发于头面、腰胁及大腿内侧等处，多因肝胆湿热或寒湿久滞而成。常用九味羌活汤加龙胆草、栀子、木通为方治之。在头面者加白蒺藜、桔梗；在腰胁者加川楝子、元胡、香附；在下肢者加怀牛膝、土茯苓。曾治黄某，女，49岁，右面部疱疹2天，耳前鼻旁大片成簇样水疱，疼痛难忍，有烧灼感，心烦口苦，纳差便溏，舌淡苔白脉弦。与九味羌活汤清里达外，加栀子、龙胆草、土茯苓，连服5剂，水疱干结。继服7剂，诸症消除。

　　四、急性肾盂肾炎

　　急性者多因热毒壅盛、湿热内滞，由外邪引发。用九味羌活汤加蒲公英、地丁、石苇、紫背天葵等。一女，24岁，寒战高热、尿频尿急、腰痛2天，便秘尿赤，口苦而干，无汗恶寒，舌质淡苔薄黄，脉弦数。经查血象与尿常规，诊为急性肾盂肾炎，属中医湿邪内滞，郁而化热，治宜解毒利湿、祛邪通淋，用九味羌活汤加地丁、蒲公英、石苇、丹参、木通等，4剂取效，继服5剂，诸症消除，血及尿常规恢复正常。随访1年未发。

　　五、美尼埃病

　　属中医“眩晕”范畴，多责之于肝、脾、肾三经，但临床上痰湿阻肺所致者亦较常见，可用九味羌活汤加减治疗。曾治邱某，男，59岁，素有眩晕史，每遇劳累或外感易发。4天前因感冒咳嗽而诱发，视物旋转，闭目畏光，喜独处安静，胸闷呕恶，耳鸣有堵塞，舌淡苔薄腻，脉弦滑。证属痰湿阻肺，治宜祛邪化痰，方用九味羌活汤去生地，加半夏、茯苓、桑白皮、葶苈子，3剂后症状减轻，继服9剂而愈。后以参苓白术散调理月余，随访1年未复发。

　　六、痛风

　　其病机有湿热内蕴、寒凝、痰瘀闭阻等，多为本虚标实。偏热者，关节红肿热痛，多为急性期，九味羌活汤加忍冬藤、虎杖、丹参、地丁、丝瓜络；若局部漫肿，皮色白微温，多为慢性期，九味羌活汤加麻黄、白芥子、薏苡仁、黄芪、萆薢。曾治姜某，男，27岁，患痛风2年，两天前外出遇寒冷刺激，即发右足趾关节肿痛，行走不便，局部漫肿，皮色发白，微凉，触之痛剧，舌质暗淡苔薄白微腻，脉沉细。西医诊断为痛风，中医诊为痹证，属寒湿内阻，治宜温化寒湿，方用九味羌活汤去生地，加麻黄、白芥子、黄芪、制川草乌、薏苡仁。每日1剂煎服，5剂后，病情缓解，关节痛减，局部肿消，皮肤微红，原方稍减剂量，继服7剂，病情得到控制。随后用小金片合肾气丸调整月余，追访9个月未复发。

　　七、外感风寒湿邪、内蕴里热证

　　患者,女,48岁,1992年12月26日初诊。患者自幼身体瘦弱,少于劳作或每遇天气突变,时感恶寒重,发热轻,肢体酸楚疼痛,项强不舒,尤以冬春两季发作频繁。血常规示红细胞、白细胞偏低。曾屡服中西药物,效果均不明显。今日(冬至后4d)上述症状又复发作,形寒恶风,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,肌表无汗,舌苔微黄,脉浮紧。辨证：病由体质不强,正气虚弱,卫表不固,稍有不慎,即易感邪。冬至后风寒之邪侵袭肌表,卫阳被遏,腠理内闭,则恶寒、发热、无汗；因感于寒,故恶寒重而发热轻；风寒上犯,清阳不展而头痛项强；风寒外袭体表,脉络失和则肢体酸楚疼痛、脉浮紧。本市地处秦、巴之间,汉水两岸,雾重地湿,人感外邪大多夹湿,湿邪蕴中,郁久化热伤津则口苦微渴,舌苔微黄。遂以九味羌活汤发汗祛湿,兼清里热。药用：羌活9g,防风9 g,苍术9 g,细辛3 g,川芎6 g,白芷6 g,生地黄6 g,黄芩6 g,甘草6g。每日1剂,水煎服,2剂。患者服药1剂后即肢痛、项强、恶寒得解,2剂后则汗出痊愈。随访至今,每遇感邪,以该方随症加减,屡屡收效。

　　按：本案为典型外感风寒湿邪、内蕴里热证,故以九味羌活汤原方外祛风寒湿邪,内清蕴久化热之里热,效果显著。笔者认为大凡冬至到立春之间,外感风寒兼有里热之证,皆可用之；特别是屡用西药之体,时有立竿见影之效。若兼咳嗽痰黄,加川贝母、瓜蒌仁、鱼腥草；若兼咳嗽痰多痰白、夹有泡沫粘着,加法半夏、陈皮、茯苓、二陈汤之类；若咳而咽痒,痰少不易咳出,加杏仁、桔梗、前胡之类宣肺止咳；若见汗出,改苍术为白术固表止汗,以防升散之品伤及阴津。

　　八、五脏痹

　　患者,女,54岁,2004年6月24日初诊。患者20年前因父亲突然过世,送葬时又遇磅礴大雨,全身长时间雨水浸渍,当晚寒战、高热、昏迷不省人事,经某医院救治1月渐获康复,但自此双手指红肿灼热、疼痛麻木,曾自服解热镇痛药(阿司匹林、扑热息痛等),当时渐得缓解,但不定时反复发作,且每遇冷水症状遂加重。曾在多家医院检查确诊为“类风湿关节炎”、“肺间质病变”,以甲氨蝶呤片15mg顿服,1次/周；美洛昔康片7.5mg,2次/d,后因“胃肠道反应”而停用。刻诊：患者对称性腕、指关节红肿灼痛,指尖麻木晨僵,双手指关节变粗、畸形,双手不能握拢,形体消瘦,面色无华,跛行,呼吸气急,腰背偻曲不能伸直,形寒畏风怕水,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦口喝,舌苔白,脉浮紧。细思其病,因悲痛之时,气机遂乱,机体防御功能低下,又遇雨水长时间浸渍,风、寒、湿三气杂至,闭阻经络,气血运行不畅,引起肢体、肌肉、关节的疼痛、肿胀、重着、麻木、活动不利等初起症状,因病邪留恋,久病不愈,积年累月,病邪由表及里,由经入脏,形成缠绵不愈的“五脏痹”。但其病因分明,风、寒、湿三邪痹阻肢体、经络,病机未变,寒、湿、肿、痛、麻、僵等临床症状仍很突出,故治宜祛风散寒、止痛消痹,兼补气益肾养肝。方用九味羌活汤加味：羌活6g,防风6 g,细辛3 g,白芷6 g,川芎6 g,苍术10 g,黄芩6 g,生地黄10 g,当归6 g,白芍6 g,生黄芪30g,鹿角片(另煎)5 g,淫羊藿10 g,甘草6g。水煎服,每日1剂。二诊：服上药3剂,病无进退,守上方继服5剂。三诊：身微热,汗将出,痛稍减,肿稍退,气渐缓,僵快和。效不更方,虑其寒湿之邪久留关节筋骨,原方加附片6g、露蜂房6g,以祛寒搜风通络,继服5剂。四诊：身热汗出,痛止,肿退,气缓、僵和,以三诊方7剂善后。另嘱将甲氨蝶呤改为注射剂,每周1次,10mg,肌注。随访至今,未再影响正常工作。

　　按：本案为“五脏痹”。其症状特点为：腕、指关节肿痛,指尖麻木晨僵,关节畸形,跛行,气促、形寒、畏风怕水、无汗,为风、寒、湿邪侵袭,留著关节、肌肉,痹阻经络,日久损伤气血,伤阴耗液,兼有气血两虚、肝肾两亏之局面,但就诊时值夏季,风寒湿之候依旧为主症,说明其患病之因仍占主导：气郁而久袭雨水,故治遵循标本兼治原则,而重点突出治标——止痛、消肿、祛僵、和麻,以提高生活质量。

　　九、风寒之偏头痛

　　患者,女,50岁,2007年11月30日初诊。患者间断性左侧前额疼痛10余年,每遇天气突变或月经后几天即左前额部胀痛不适,不服止痛药则持续数日不减,部位固定不移,痛连项背,恶风畏寒,常喜棉巾裹头,每次服用“克感敏片”而疼痛缓解,曾在某医院检查示“脑血管痉挛”,口服曲克卢丁片、银杏叶片,效果不佳。今晨天气突变降温,头痛又作,痛连项背,恶风畏寒,无汗,棉巾裹头,鼻塞流涕,舌苔淡、苔白,脉浮紧。此乃外感风寒上犯清空之偏头痛,故以九味羌活汤加味祛风除湿、散寒止痛。药用羌活6g,防风6 g,细辛3 g,白芷6 g,川芎9 g,苍术9 g,黄芩6 g,生地黄10 g,柴胡6 g,半夏6 g,甘草6g。每日1剂,水煎服,2剂。二诊：当日服1剂,即身微热痛减。2剂后汗出而愈,随访1年余未见复发。

　　按：本案为风寒之偏头痛。左侧前额部肿痛如裹,痛连项背,与天气变化及月经后络脉空虚、外邪易侵有关,药虽2剂,但切中邪气乘虚、阻滞脉络之病机,中病即愈,而后未见复发。

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