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___________________________________________________ 白通加猪胆汁汤解疑
胡老通过长期的教学与临床实践．晚期提出：白通加猪胆汁汤当是通脉四逆加猪胆汁汤之误。
白通加猪胆汁汤出自《伤寒论》第315条(赵开美本，以下同)：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”对于此条，历来注家多认为是“寒气太甚。内为格拒，阳气逆乱”(《医方集解》)，或“称阴寒太盛。阳药不得骤人，以致利不止，厥逆无脉，干呕烦，宜用《素问-至真要大论》中的热因寒用之法”(《伤寒溯源集》)。故以白通加猪胆汁汤主之。胡老初读是书亦信其说，但经过长期体验和多方研究，乃知其非。80年代初期，在他最后一次讲授《伤寒论》时，讲述了他的见解。其大意整理如下：首先，应明了少阴病的实质。各种疾病(病证)加用八纲分析之，六经病各有阴阳、寒热、虚实、表里之分，也就是说，同一病位都有阴阳两种不同的属性，表病自不例外也有阴阳之分。对此《伤寒论》有着明确的说明，如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”是说在表的病，有发热而恶寒者，是机体正气相对旺盛，阳实之体出现的表证，为在表的阳证，也即是太阳病：但也有不发热而恶寒者，为气血沉衰之体出现的表证，为在表的阴病，与太阳病相对，当指少阴病。也就是说，少阴病属于阴、虚、寒的表证，故治疗少阴病用助阳、补虚、祛寒的发汗方药，如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等。然而少阴病在表的时间比较短暂，容易传里，故常出现与太阴病(阴、虚、寒的里证)的合病，而白通汤则是治疗少阴、太阴合病即表里合病的方剂。因此。欲弄清白通加猪胆汁汤的证治，则必须明了白通汤的证治。白通汤究竟属于那一类的治剂，看《伤寒论》原文就可明白。白通汤见于少阴病的第314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”其原意是，既有少阴病的表证，而同时又有下利者，这也是表里(少阴、太阴)合病之属，宜白通汤主之。从《伤寒论》中第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，综合本条来看，下利而有表证．见太阳病者，宜葛根汤；见少阴病者，宜白通汤。此是相对的证，治也用相对的方。再从白通汤的药物配伍分析，葱白为一辛温发汗药，佐以姜、附辛温热药则更能助阳发汗，这种配伍方法与麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等配伍的规律是一致的．虽然主治有所出入，但均属少阴病的发汗类方剂，这是勿庸置疑的。其次，再分析白通加猪胆汁汤及其条文，即315条，条文的意义已如前述。该方的药物组成，即于白通汤再加入人尿五合、猪胆汁一合。显而易见，在温热药中加入苦寒之药，对于阴性的表里合病而见脉微者，已属回阳不利，因此“少阴病，下利，脉微者与白通汤”后，而出现“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”的现象，此为治不得法。以致阳衰更甚，此时，再用白通汤加入苦寒之药则属一误再误．由此不难看出，本条文显然存在着错简。由于“通脉四逆汤”为“白通汤”之误，因此，一些注家为了附和原文，自然便出现了注解混乱。如认为“白通汤证较通脉四逆汤证略轻，较四逆汤证之脉沉微细、阴寒极盛又多戴阳证，故不用四逆汤而用白通汤，破阴回阳，宣通上下，方用葱白四茎可以达上下格拒之阳,下交于肾。”甚至自相矛盾，难圆其说，一会儿说“阴盛格阳之戴阳证服白通汤而下利不止，这是病重药轻”，一会儿又说“本证是阴寒极盛，阳无所依，而其阳将脱之重证，并非药不对证，乃是阳药被阴寒格拒之故，所以仍用白通汤”(李晶等著《伤寒论方证药研究》1992年版285页)。总之，为了附和原文，或谓“葱白通阳”，或谓“能升下陷的阳气”，但避而不言其发汗作用．因而谓其“温中逐寒的作用轻四逆汤、通脉四逆汤等更为有力”，诸如此类，不胜枚举。众所周知，温中逐寒，振兴沉衰须赖姜、附的作用。白通汤姜附的用量还不如四逆汤，更不用说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，对阳虚阴寒盛于里者依法势在必禁。试看论中治疗下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝的四逆汤或通脉四逆汤等，而无一方用葱白者，就是这个道理。葱白通阳无可非议，但通阳是谓通律液以发汗，因此，本方命名为“白通汤”的意义就在于此。第314条：“少阴病，下利，白通汤主之.”这是下利而同时见少阴病阴寒虚性之表证，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中发汗，则表里均治，此与太阳阳明合病而下利者。用葛根汤以发汗是同样的治疗手段。
白通汤的功用既明，兹再进一步探讨本条给服白通汤后的结果，是否方药有所错误?"少阴病，下利”似与上条的见证相同，但条文中的“脉微者”三字，就大不相同了。因为论中原有“少阴病，脉微，不可发汗”(第286条)的明文，白通汤是一发汗剂，“少阴病，下利。白通汤主之”当然脉象不微。所以少阴病，下利而脉微者．则不可与白通汤以汗解之，若误与之，则不但利不止．还会出现厥逆、无脉、干呕、烦的虚脱险证。然而,一些注家只看到姜、附的温中，而忽视了葱白的发汗，并把前后为病看作同一证。因而认为方以对证无所错误，进而解释为“阴寒极盛而服热药反而拒格”云云，这种解释纯属附会条文。毫无理论根据，同时导致后世长期不能正确理解原文。这不能不说是个严重错误，应予以纠正。
基于以上说明，则“与白通汤，利不止，厥逆、无脉、干呕、烦者”，显系误与白通汤导致的坏病，最后更有“服汤，脉暴出者死，微续者生”的说明，这是何等严重的虚脱险证!猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于具有发汗作用的白通汤中反攻其表，势必益其虚脱，而速其死亡。由此观之，厥逆无脉，只有通脉四逆一法，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中，如此才较合理。近代有日本学者土佐宽顺等，用通脉四逆加猪胆汁汤抢救脉微弱、干呕、烦躁休克前期的病人获得成功(日本洋医学会志32(2)：35，1981)，可以说是一个很好的证明。
练上所述，胡老认为：第315条原文，可能是传抄有误，文中的“白通加猪胆汁汤主之”，当是“通脉四逆汤加猪胆汁汤主之”。 来源http://www.fuxzy.cn/viewthread.php?tid=14364&extra=&page=3
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