四逆汤类方的运用

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　　1 四逆汤常用类方

　　四逆汤类计有九方。每方皆有附子，用治少阴病阳虚寒化证。少阴寒证，验之于脉，则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神。若验之于舌，或白苔而润，或无苔而燥，此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或欲饮热汤，反映了少阳阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。少阴寒盛之极，则有格阳之变，而见反常之象，往往使人难以辨认。如阴寒内盛而发热而赤，烦躁不安，其人欲摘去衣被，口渴欲饮冰水等证，此乃阴盛格阳之假热，凡阴盛格阳之证，如身热、烦躁、面赤等象，只要细心察其脉证，其中必有真伪之辨，贵在细心。治疗之法，若证见脉微，肢厥、面赤神昏、下利者为虚阳上脱的危证，需用白通汤通阳止利以救脱。服药后，下利仍不止，进而厥逆无脉，干呕心烦者，是阳虚阴不继，胃阳将竭，宜急用白通汤加童便，猪胆汁滋养胃液以止呕，药宜冷服，以防挤拒吐出。若下利，肢厥身热反不恶寒，脉微欲绝，是虚阳外越的重证，宜用通脉四逆汤急挽将竭之胃气。如少阴病阳虚于下，镇水无权，则水气无制，而泛滥成灾，如水在上则见咳逆，水在中则见呕吐，水在下则见小便不利而大便泄泻，同时还可伴见头眩、心悸、筋惕肉目闰，振振欲擗地等证，治疗则用真武汤扶阳驱寒，镇水消阴。此外复有少阴病而脾肾阳气皆虚，元气不得充养，出现背部恶寒，而口中不燥，或脉微肢厥而骨节疼痛等证者，治疗则用附子汤扶阳培元，温寒消阴以祛邪。以上所述，实为四逆类治疗之大略。

　　四逆汤类的组方用药，观其变化也有一定规律可循，四逆汤由附子（生用一枚）、干姜（一两半）、炙甘草（二两）所组成，该方加人参，则名“四逆加人参汤”；去甘草加葱白，名“白通汤”，白通汤再加人尿、猪胆汁名“白通加猪胆汁汤”；四逆汤倍干姜名“通脉四逆汤”，通脉四逆加猪胆汁，名“通脉四逆加猪胆汁汤”；四逆汤去甘草加苓、术、芍，并把干姜易生姜则成“真武汤”；而真武汤去生参加人参则成“附子汤”矣。其常用方剂有四逆汤、真武汤和附子汤。

　　2 现代研究

　　据报道，四逆汤中的附子、甘草，国内外近年研究取得了很大的进展，但四逆汤复方的药理作用研究则报道较少。四逆汤的适应证是里虚寒证，该汤能调节和改善机体的机能和代谢状态。

　　四逆汤有改善心血管功能，增强血流循环作用，这点与附子汤关系比较密切。有人认为附子的强心作用与其所含的钙有密切关系。有人从附子中提取一种配糖体发现它有强心作用。临床上将提取物制成注射液治13例心力衰竭病人均收到满意效果，也有说干姜有直接兴奋心脏的作用。

　　四逆汤能升高血压，早被南开医院抢救休克的临床实践和动物实验所证明，休克是机体内环境恒定被破坏，微循环出现障碍，厥逆脉缓，四逆汤能治休克，除强心外，对微循环也有调节作用。有人提出，从四逆汤的治疗效果来看附子，其作用于有五：①调整血液分配的内外失调，尤其是对调节外表贫血，内部瘀血方面；②调整血液分配的上下失调；③制止继发性重复的出汗；④止血；⑤随着制止体液的减少，使衰弱状态的血行得以恢复。

　　四逆汤能改善心血管功能，不单是附子的作用，是协同作用的结果，动物实验表明，四逆汤中附子使蛙心的收缩力增强。干姜、炙甘草无明显作用，但附子加炙甘草比单用附子更能增强心肌收缩力；附子加干姜具有短暂的心肌收缩力，三者合用，先产生收缩力短暂降低，然后逐渐增强，比单用附子效果更好。

　　近几年，国内外对附子有效成分和四逆汤复方均有一些动物实验研究报告，有的研究四逆汤复方，经动物实验证明，该方对动物在体和离体心都有较强的收缩作用，可使心律增加，有钙样作用。也有认为附子生用具有较强的药理活性，炮制后其药理活性减至阈值以下，因此对炮制后能减其毒性和保持药效提出怀疑。四逆汤有调节体温的作用于，三阴经病之阳衰，寒邪内盛，驱阳于外，其热虽外感之热的延续，但证已转虚，其热可达39-40℃。而麻疹逆证，体温却可下降到360C。临床上前者用四逆汤可热退症消，后者用之则体温上升，这充分表现四逆汤对体温是双向调节作用。四逆汤可缓解平滑肌的痉挛，而且有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有收效。

　　关于附子用量问题，国内外都积累了丰富的经验。因其有毒，所以对其用量应很慎重，据研究，在四逆汤中，附子配干姜和甘草，后二者与附子共煎，可使附子毒性大为减低，此种降低乃因熟附片中生物硷在其同煎的过种中发生了化学变化的结果。附子与干姜配伍，其强心、升压作用明显，毒性下降。

　　真武汤的复方药理研究目前尚缺报道，但其中单味药的研究报道较多。如白术具有明显而持久的利尿作用，对不麻醉的狗静脉注射煎剂0.05-0.25g/kg，尿量增加可达几倍以上，并在用药5小时后仍高于正常，它不仅增加水的排泄，也促进电解质特别是钠的排出，同时也不影响垂体后叶素的抗利尿作用。真武汤的利水作用是复方药理作用于的结果，推测它的利尿作用可能与它调节渗透压有关，而且该方用于阳虚而无水肿的病人，则不显其利尿作用。说明它的调节作用是双向的。

　　真武汤有强心作用，所以它对心力衰竭有效，其强心利尿作用与附子有关。但不是唯一的。离体蛙心灌注实验证明，赤芍也有增强心肌收费力的成分，赤芍与附子配伍，似能更增强该方的强心效果。

　　真武汤有明显的增强和调节胃肠功能的作用，而且这种调整也是双向的。比如临床上它既可治下利，又可治某些便秘。此外，真武汤还有明显的止痛作用，效果比较可靠，这可能与附子、芍药有关。

　　真武汤能治某些眩晕和美尼尔氏征，这可能与该汤有调节神经系统功能有关。有人提出真武汤可能具有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢，维持内耳的内环境恒定，调整内耳功能，目前尚不清楚。据近年研究，阳虚病人血浆环核苷酸CAMP较正常人明显增高（P<0.01），表明阳虚与血浆CAMP有关。真武汤之温阳利水，有否调整CAMP/CGMP的比例从而达到其调整机体机能的治疗目的，尚有待进一步研究证实。

　　3 临床运用

　　3.1　四逆汤

　　四逆汤在《伤寒》、《金匮》方剂中共见11处，见于《伤寒》9处，《金匮》２处。

　　3.1.1　治心血管疾病　用四逆汤治疗心脏病而有休克者，屡见有功，若证见脉伏多汗者，必加人参。天津南开医院在治疗急性心肌梗塞105例的临床报告中指出，四逆汤注射剂有强心升压作用，特别对改善微循环，有明显效果。该院还报道用四逆汤注射静脉给药，治1例肺心病、中毒性休克病人，给药前血压90/60mmHg，给药后20分钟血压升到100/60mmHg，持续2～3小时，同时心跳有力。有人以附子、人参、干姜、麦冬针剂治疗各类心衰及休克17例，用药后15例收缩压有不同程度的上升。30～60分钟作用最大，可维持2小时左右，继续用药，血压保持稳定。同时报道，此针剂尚能增强心肌收缩力，调整心率，改善末梢循环，于用药30分钟后见效。

　　3.1.2　治消化系统疾病　本方可用于治疗伴有肢冷的泄泻、痢疾等证，有人报道用本方加黄连治疗小儿泄泻70例，其中53例均经过服用中西药无效而改用此方，结果痊愈58例，好转8例，无效4例，因而认为本方适用于大便稀薄，体温增高不甚明显（微热），肢冷，舌苔白，脉微弱者。如果是大便臭秽的食积泄泻，有脓血且里急后重的痢疾和实热泄泻，均不宜服用本方。有人报道用四逆汤加减治疗胃下垂7例，其根据是胃下垂病人多属虚寒性的，四逆汤有“鼓肾阳，温中寒”之功，故可用此方随证加减施治，治疗的天数从14至43天不等，治疗后腹痛，腹胀，嗳气等症候均显著减轻或消失。腹部压痛以及X线所见的胃张力和胃大弯位置也有改善。

　　3.1.3　治其他疾病　有人报道主证为高热，四肢厥冷，阵发性小腹痛，白血球超过一万，曾用过青、链霉素治疗效果不佳的16例患者，全部用四逆汤加味治愈，说明本方在某种情况下有退热作用。有人报道2例麻疹逆证，体温降至35℃（肛温），用四逆汤加味后，能使之体温上升，麻疹出透。此外，日本学者还报道用四逆汤治慢性关节炎、腹痛、眩晕、便秘和白塞氏病等有效。

　　3.2　真武汤

　　真武汤见于《伤寒论》中二处，原文82条及316条皆有论述。仲景用于太阳病发汗过多，阳气大虚，寒水内动，水气上逆，见“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者”；及少阳病阳虚不能制水，致“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”或见咳嗽、呕吐、下利等症者。目前多用于慢性充血性心力衰竭，慢性肾炎，慢性肠炎，证见水肿而脾肾阳虚者，对低血压，美尼尔氏综合征属肾虚水停者，亦有一定的疗效。兹介绍如下：

　　3.2.1治循环系统疾病　真武汤是治疗心力衰竭的有效方剂，有人指出，风湿性心脏瓣膜病并发心力衰竭属于痰饮范畴。该病并发心力衰竭试用真武汤和苓桂术甘汤，能使水肿很快消退，血液循环随之改善，凡心力衰竭属于心肾阳虚，肾水凌心型者，往往获良好效果。洋地黄效果不明显者，配合服或改服此方往往获效。但真武汤也有它的局限性，由于它温阳镇水之功较强，而益气养阴之力不足，故对气阴两虚的肺心病、心力衰竭等效果较差，临床上可采用生脉散加味。有人治疗高血压性心脏病并发心力衰，心房纤颤，用真武汤加黄芪、丹参，心悸、气短好转。用本方加减服用15剂，症状和体征基本消失，血压亦由180/130mmHg降为140/90mmHg。有人认为，目前中药对心力衰竭的治疗，在改善自觉症状方面效果明显，但在控制心率方面效果不如自觉症状方面显著。

　　3.2.2 治泌尿系统疾病

　　真武汤治疗水肿，凡属肝肾阳虚衰而水气泛滥或脾肾阳虚浮肿者，皆可用之而奏效。如慢性肾炎高度浮肿、畏寒、面色无华、纳呆、腹胀、小便不利、脉沉细无力者，常用真武汤加味而见功，浮肿可迅速消退，但尿蛋白消退不明显；用过激素的病人真武汤的时间延长，甚者效果不著。有人以真武汤加党参、肉桂治浮肿，附子用量可达60g但见证真阳衰极，土不制水者，总之脾肾阳虚之水肿，真武汤多被采用而奏效。

　　3.2.3 治消化系统疾病

　　真武汤治胃肠疾病是多方面的，如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡、腹泻、便秘等等。日本人用真武汤加人参治疗10例属阳虚的胃肠疾病，有胃下垂、胃痛、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎等。10例病人均用此方治疗收效显著。有人认为本方的应用，以胃肠疾患为主，虽然病名不同，但均属阳虚证，即现代医学称为无力型体质者，真武汤治疗下利是以新陈代谢机能减退，水停胃肠，一般多有小便不利，眩晕，心悸亢进，四肢沉重、浮肿，大便多为水样，不伴有里急后重，对五更泻的习惯性下利多奏效。据介绍，以真武汤治疗慢性胃肠疾病有便秘者也效，但需重用芍芍，因芍药可以通便。

　　3.2.4 治其它疾病如寒饮上逆的肺气肿、支气管炎，症见喘咳的痰者也可应用。有人报告真武汤可治盗汗。盗汗属阴虚，但久则必使真阳大损，形成阴阳俱虚之证，故用真武汤回阳止汗，临床可根据症状酌加龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根、五味子之流，使阴阳兼顾，疏敛并进，则盗汗可愈。有人用真武汤治美尼尔氏征，病人突然眩晕，呕吐，眼球震颤，最后残留听力障碍，耳鸣，据报告，此汤治41例内耳眩晕征，伴听力障碍，甚至身目闰动之病人，若见口干、咽干、苔薄黄者，加知母、泽泻，其疗效是治愈35例，好转6例，此外真武汤还可治阳虚挟湿的白带和改善肠结核的某些症状。

　　真武汤去生姜加人参，倍用术附名附子汤，治阳气衰微，较真武汤证重者，术附合用又善治风湿疼痛。若兼有肝寒胃痛者与吴茱萸汤同用，兼有水停中脘者与苓桂术甘汤合用，其收效也著。

　　4 按语

　　四逆汤是治疗三阴寒证的主方。如太阴病之腹痛下利，完谷不化，少阴病之恶寒身倦，脉微但欲寐，厥阴病之表热里寒，手足厥冷，此外也有在三阳阶段误治，而使阳气大虚，或素体阳虚，复感外邪的少阴伤寒。总之，凡疾病发展到心肾阳虚而出现全身阳气不足，阴寒内盛的严重阶段，都可用之以回阳救逆。

　　本方能兴奋心肌，升高血压，促进血液循环，并增强胃肠功能，故常用本方配合治疗心肌梗塞，心源性休克，大汗出或大吐泻后阳气虚衰等证，但附子含有乌头硷，如果服用剂量过大，煎煮时间又短，或对药物过于敏感，则可使人导致中毒。为了安全起见，用附子入药时，需慢火久煎，方能减低毒性。

　　大凡阳盛则动风，阴盛则动水，此乃病之常，若水寒之邪由下而上，从内之外，或表或里，或上或下，证属肾阳虚不能镇水，而水寒之邪得以泛滥者，可用真武汤扶阳以消阴，驱寒而镇水。方中芍药除有监附子之悍以外，又有利尿去水之效。考《神农本草》，芍药有“利不便”之说，亦不可不知。本方对肺源性心脏病，风湿性心脏病继发心力衰竭的肢体浮肿有可靠疗效。

　　附子汤与真武汤仅一药之差，该方参附合用以峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿之邪，加芍以监附子之悍。乃为正虚寒盛，身痛背寒之治法。背恶寒为少阴阳虚的险兆，临证可急用灸法以救阳气，然后再用汤剂方为上策。