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________________________________________________ 二、桃核承气汤方
【方剂组成】桃仁9克，大黄12克，桂枝6克，炙甘草6克，芒硝6克（分二煎）
【用法】以水煮四味，汤成去滓，内芒硝，更上火上微沸，温服。
【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝，故治调胃承气汤方证气上冲，而有瘀血者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者。乃可攻之，宜桃核承气汤。
注解：热结膀胱，即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意，少腹急结，谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解，常传里为胃家实的里实证，然亦有热结于膀胱部位的瘀血证，瘀恶之气上犯头脑，故其人如狂，若其血自下则亦常自解，故谓下者愈。假如血不自下，或虽下而不尽，势须以本方攻之。不过太阳证不罢者，还不可攻，当先解其外，外解后，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
按：据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者，宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。
【辨证要点】调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。
【验案】段某，女性，14岁，病历号173651，1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮，但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤：
柴胡12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，半夏12克，大黄6克，桃仁10克，桂枝1Q克，炙甘草6克，黄芩10克，芒硝10克（分冲）
结果：上药服三剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也来发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理三月诸证已，月经来潮。
------------------------------------------------- 桃仁承气汤证
肖琢如医案：治李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，症屡变，医者却走。其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目视人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胧，其人如狂也，当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹皮、生地调理而安。
桃仁6克、大黄9克、桂枝6克、甘草3克、芒硝6克。
寥笙注：本案为桃仁承气汤证。患者发病为外感，诸医杂治，症遂屡变，而为太阳蓄血症。《伤寒论》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。”病已入里，寒热之表症已罢，故用桃仁承气汤攻之。本案辨证要点：少腹胀满，即少腹硬满拘急，脉沉浩，为有瘀血之征；怒目视人，欲击人状，即其人如狂。症与桃仁承气汤相吻合，其病理机制无二，故服之立愈。方用大黄之苦寒，以荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，色赤入血分，桃仁之甘润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，以缓诸药之势，去邪而不伤正为佐。夫血寒则止，血热则行，桂枝之辛温，和以桃仁、芒硝、大黄，则入血而助下行之性，斯其制方之意也。
《伤寒名案选新注》 ----------------------------------------- 医案1
女，22岁。14岁月经初潮起即伴有心烦意乱。后加重，变为经期燥扰不宁，情绪不能自控：大吵大闹，乱跑乱跳，赤足行走于马路。经期过
则诸证缓解。被诊为周期性精神分裂症。曾求治于京城各治疗精神病医院，除电休克外诸治法皆用。现证：经期不定，经行不畅，伴有大量血块
，经前腹痛、腰痛、心烦、便干、口苦。予桃核承气汤三剂，并嘱之仅经期前服用，经行通畅则止，不行则加服。服两剂后经畅便通烦减，三剂
服尽。服用三个月经周期后，精神症状控制，但觉经后乏力。经后以养血益气化痰药调理。服用六个月经周期后，西药不再服。后结婚生子，诸
证不再复发。
医案2
学生，吃饭时，因开玩笑自觉腹痛，后脸色苍白，冷汗出。送至于急诊室。数小时候压痛、反跳痛、肌紧张，外科诊之，右下腹尤甚，考虑
阑尾炎。从阑尾处开腹，阑尾完好，腹腔有血性渗出物。扩大切口探查，为胃溃疡穿孔板小血管破裂，做胃修补术。腰麻因手术时间长，又加强
。导致胃肠蠕动慢。术后一周已排气，但无大便。层灌肠，下少许球状便。手术刀口愈合后拆线。夜间狂躁，骂人。次日予桃核承气汤。服后泻
大量污浊物。当晚鼾睡如雷。
原文
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤
。（106）
评语
桃核承气汤泻热化瘀，用于热重瘀轻之太阳蓄血证。此两案精神症状皆因瘀血所致。案25瘀血虽久但热证较重。案26瘀血结于肠内未化，瘀
血初结，热证突出。
来源：郝万山讲《伤寒论》 --------------------------------------- 医案
老妇，寒战，发热，尿频，尿急，尿痛，肉眼血尿，尿常规化验红细胞满视野，以急性膀胱炎收住院。抗菌后，两天高热退，一周尿化验及
培养正常。但小便频数，量少。后出现夜间狂躁，心烦，服镇静药睡后，手仍按小腹。数天无大便，舌红苔黄厚干燥。予五苓散合桃核承气汤。
服一剂后，小便量多，大便两次，当晚不狂躁。
原文
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。
（71）
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤
。（106）
评语
此案膀胱蓄水与蓄血证皆有。小便不利，舌苔厚干燥为膀胱蓄水，气化不利所致。狂躁，心烦，少腹部不适，舌红苔黄为血热互结所致。膀
胱蓄水与蓄血两者皆有，故合方治之。此为合方治难病。
西医治疗仅杀灭细菌，但未恢复膀胱气化功能。中医治疗正有恢复膀胱气化之功，故用之有效。
来源：郝万山讲《伤寒论》
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