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_________________________________________________ 三、通脉四逆汤方
【方剂组成】炙甘草9克，附子（生用）8克，干姜14克（强人可增为18克）
【用法】水煎温服。
【方解】此即四逆汤而增加姜附的用量，故治四逆汤证虚寒更剧者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
注解：此亦少阴太阳的并病，下利清谷、手足厥逆，证属里寒身反不恶寒。面色赤，证属外热，脉微欲绝为极虚欲脱之证，可知里寒为真寒，外热为虚热，即所谓为无根之火，虚浮上泛者是也。或以下均属或有或无的客证，不问其有无，宜以通脉四逆汤主之。
《伤寒论》第370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
注解：下利清谷而厥，为阴寒盛于里，外反有热而汗出，其为虚阳欲脱甚明，故宜通脉四逆汤主之。
【辨证要点】四逆汤证虚寒更甚者。
-------------------------------------------- 通脉四逆汤证
肖琢如医案：刘某，年六十，先患痰饮，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘳，继进六君子加姜附，调理十余剂，平复如初。
炙甘草6克、生附子6克（先煎两小时）、干姜l. 2克、白茯苓24克。
寥笙注：本案属阴盛格阳，真寒假热证。患者为阴盛于内，格阳于外，故症见身热，喘息，痰涌，汗出如泉溢，生气既离，亡在顷刻，有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳，此急救法也。外用吴茱萸敷足心，以引阳下行，是急则治标之法，医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓，以姜、附回阳，倍干姜仍不减甘草者，恐散涣之阳，不能当姜附之猛，还借甘草柔缓之性以收全功，重加茯苓者，以茯苓甘淡，理先天无形之气，安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈，用药可谓周到。
丁甘仁医案：治一人。触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重症，危在旦夕。勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否？
熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、
姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。
寥笙注：本案为阴霍乱危证。患者吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，病情险恶，方用通脉四逆合葱白，以回阳救逆。加吴茱萸之辛热，半夏、川朴之辛苦温，以泄浊降逆，猪苓、赤苓之甘平，以利湿分清；川连、猪胆汁之苦寒，共为反佐之用，回阳复脉，驱阴降逆，用药可谓面面俱到，不愧名家手法。
《伤寒名案选新注》
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