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_____________________________________________________ 七、白通汤方 【方剂组成】葱白三茎，干姜5克，附子（生用）5克 【用法】水煎温服。 【方解】葱白为一辛温发汗药，而有治下利的作用，佐以姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利，故少阴病下利宜本方，而不用前二方。此本应列于表证章，为解说方便，因出于此。 【仲景对本方证的论述】 《伤寒论》第314条：少阴病，下利，白通汤主之。 注解：既有少阴病的外证，而同时又有下利者，此亦表里合病之属，宜白通汤主之。 按：下利而有表证，现太阳病者，宜葛根汤；现少阴证者，宜白通汤，其理同可互参。 《伤寒论》第315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 注解：白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。 少阴病下利，虽宜白通汤主之。但少阴病脉微者，为亡阳，不可发汗，《伤寒论》有明文（如第285、286条）。若少阴病下利而脉微者，故不可与白通汤，今误与之，不但利不止，而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候，因以通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，为烛欲息焰反高的凶兆，主死。若脉微续而出者，为正气的渐复，故生。 按：历来注家，多以为不是白通汤药有所误，认为阴寒盛极，初服药热反而拒格，以是则利不止，徽逆无脉而干呕烦，宜以热因寒用之法，乃以白通加猪胆汁汤主之。我初读是书亦信其说，但经长期的体验研究乃知其非，今就所见，述之于下，以供参考。 首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛温发汗药，乃众所周知的常识，佐以姜附辛温热药，当更能致汗，此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同，虽主治有所出人，但均属少阴病的发汗剂，这是可以肯定的。有的注家为了附会条文，或谓葱白通阳，或谓能升下陷的阳气，而避言其发汗作用，因而谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，是毫无道理的，温中逐寒振兴沉衰，须赖姜附的作用。白通汤姜附的用量，还不及四逆汤，更不说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，虚寒盛极于里者，依法势在必禁，试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤，或通脉四逆汤，而无一用有葱白的如本方者，就是这个道理。葱白通阳原无可非议，但通阳是谓通津液以致汗，名之为白通汤意即在此。上条的少阴病下利的白通汤主之，为下利而同时见少阴病者，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中使汗，则表里当均治，此与太阳阳明合病而下利者，用葛根以发汗，是同样的治疗手段。 白通汤的功用既明，兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果，是不是药有所误。少阴病下利，似与上条的为证同，但明明提出“脉微者”二字，哪能看做是无关重要的浮词！论中原有少阴病脉微者，不可发汗的明文，白通汤是一发汗剂，少阴病下利，白通汤主之，当然是脉不微者。今少阴病下利，而脉微，则不可与白通汤汗以解之。若误与之，则不但利不止，而且由于误治，更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温，而忽视了葱白的发汗，并把前后为病看作同证，因而说药无所误，是因证极阴寒，初服热药反而拒格云云，是很值得再深讨的。 基于以上的说明，可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者，显系误与白通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者死，微续者生的说明，这是何等严重的虚脱险证？猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂中反攻其表，势必益其虚脱，而速其死亡。厥逆无脉，只有通脉四逆的一法，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理。故谓白通加猪胆汁汤主之。当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。原文可能是传抄有误。 【辨证要点】少阴病又见下利者。
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白通加猪胆汁汤证 |
