|
_________________________________________________ 六、大柴胡汤方
【方剂组成】柴胡24克，黄芩10克，芍药10克，半夏12克，生姜12克，枳实12克，大枣4枚，大黄6克
【用法】水煎温服。
【方解】病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓；反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
注解：见小柴胡汤方。
按：大柴胡汤证之呕和烦，除柴胡证外，还有里实热壅的成分，故与小柴胡汤不同，而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。
《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
注解：伤寒证，虽发汗汗出而发热不解，若其人心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
按：心下痞硬，即心下急的剧甚者，外感发汗、汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或本方证，或本方加石膏汤证。又由于本条的发热呕吐下利之治，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。
《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。
注解：见大陷胸汤方证。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
注解：按之心下满且痛，此为里实，宜以大柴胡汤下之。
按：心下痞硬，按之心下满痛，皆心下急的一类，为应用本方的要征，宜记。
外感表解而烧不退，有柴胡证，多宜小柴胡加石膏汤。若大便干，舌苔黄，已非上方所能治。与本方有捷效。曾治一患者，住某医院高烧五十余日，西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡老往诊，其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力，与本方一剂烧退，三剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。
【辨证要点】胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。
【验案】康某，男性，36岁，病历号143153，1964年4月29日初诊。三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终未离氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。证属少阳阳明合病，兼挟瘀血而现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12克，黄芩10克，生姜10克，枳实10克，炙甘草6克，白芍10克，大枣4枚，大黄6克，桂枝10克，桃仁10克，茯苓10克
结果：上药服二剂，诸证减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发。
---------------------------------------------------- 大柴胡汤证
许叔徽医案：治一人。病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。
柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
寥笙注：本案为大柴胡证。患者心烦喜呕，往来寒热，诚为小柴胡汤症。但小柴胡症脉浮弦，今脉洪大而实，为热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者，前医辨证而未辨脉，贸然与小柴胡汤，故病不除。本症必须和而兼下，方为对症，只和不下，所以无效。大柴胡汤为小柴胡去人参甘草，合小承气去厚朴加芍药，功能和解少阳，兼通里实。少阳证忌下，然兼阳明又不得不下，此时大柴胡汤实为的对方剂。方用生姜佐柴胡以解表，热结在里，故去人参甘草之补益，加枳实之苦寒芍药之酸寒以舒急也。大黄苦寒，有荡涤蕴热之功，为伤寒之要药，故以为使也。许氏脉证合参，确辨为大柴胡症，故与大柴胡汤三服而病愈。许氏治验，与时医相较，胜过多矣。
王肯堂医案：治余云衙。向来形体壮实，饮啖兼人。忽于六月患热病，肢体不甚热，而闲扬手掷足，如躁扰状，昏愤不知人事，时发一二语不了了，而非澹也。脉微细欲绝。有谓系阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王。王曰：若阳病见阴脉，在法为不治。然素察如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱，又熟煎。而太医王雷安力争以为太少。王曰：如此脉症，岂宜峻下，待其不应，加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者，通宜解毒合承气汤下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。
寥笙注：本案属大柴胡汤证。患者素禀壮实，酷暑病热，而脉微细欲绝，脉证不合，最难辨识。王氏学识渊博，经验丰富，观其脉证，大不相侔，再三思之，始悟病为热气佛郁不得伸舒所致。且不大便七日，病之症结在里，极为显然。疑团冰释，明若观火，一于是以大柴胡汤和其表而通其里，表里两解，得大便下，而脉出足温，蓄热清而病愈。本案阳症阴脉，最为惑人，关键在于辨清疑似，明确病源，施治庶不致误，否则盲人瞎马，鲜有不偾事者！
傅爱川医案：治一人。脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚两腿出汗，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食。似劳怯，询之因怒而得，用大柴胡汤。但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩煎服愈。
柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
寥笙注：木案非伤寒所致，病因怒而得，症状与大柴胡证之寒热往来，胸满拘急，不大便相符，故以大柴胡汤两解表里之邪。患者天明时发寒热，为少阳表邪未解；已见里实不大便，为兼有里证，故以小柴胡去人参、甘草，恐其缓中恋邪，用枳实之苦寒，以行气破急；又以大黄之苦寒，泻下热积；白芍酸寒以滋肝，肝荣而郁郁微烦可解，是以大柴胡汤为解表攻里之温清合剂。仲景伤寒方，不独治伤寒，只要脉证相符，亦可通治杂病。木案患者因怒致病，其病机无异，故服之而愈。至于药后胸背拘急不能除，此系风湿所致，故以二陈汤加羌活、防风之辛温以祛风，红花之辛温以通经活血，黄等之苦寒以清热除湿，病有缓急，故治分先后也。 《伤寒名案选新注》 ------------------------------------------- 医案
老妇，黄疸，消瘦，高热，西医确诊为阻塞性黄疸。神昏，怀疑胰头癌。数月前，约每周五晚感冒，先寒战后高热，服用或不服药，热可止，伴上腹痛，次晨尿黄。于病房诊之，手背汗孔开，汗液持续渗出。予大柴胡汤加海金砂，金钱草一剂。服药后，当晚大便，便后神清。次日晚便后排出结石如黄豆绿豆大二十余粒。后热退黄疸消。
原文
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。（208）
评语
手背汗孔开，汗液持续渗出即为濈然汗出，为体内燥热邪气逼迫津液外越所致。原文为阳明腑实内结，医案为邪结少阳之腑。
来源：郝万山讲《伤寒论》
| 
