柴胡汤类方的运用

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　　柴胡汤类方共有7方，其中应以小柴胡汤为代表。小柴胡汤是和解少阳邪热的主方。以口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、脉弦、舌苔白滑为主证。若在此基础上，兼太阳之表不解，而发热恶寒，四肢关节烦疼，呕而心下支结者则用柴胡桂枝汤；兼阳明腑实，大便秘结，心下急，呕不止的，则用大柴胡汤；若但发潮热，而又胃气不和者，则用柴胡加芒硝汤；若兼见太阴里寒，气化不行而见口渴不呕，小便不利，胸胸满微结，但头汗出等证，则用柴胡桂枝干姜汤；若兼见谵语烦躁，惊恐不安，小便不利，周身困重，难以转侧等证者则用柴胡加龙骨牡蛎汤；若因阳气内郁，肝胆疏泄不行，而见手足厥冷，胸胁苦满，心下痞塞，下利后重等证，则用四逆散。柴胡汤类方剂，其组方也有一定规律可循。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、法夏、生姜、大枣、炙草所组成，若与桂枝汤同用取其剂量则成柴胡桂枝汤；兼与小承气加减化裁则成大柴胡汤；小柴胡汤取三分之一剂量再加芒硝则成柴胡加芒硝汤；小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根即为柴胡桂枝干姜汤；若去甘草加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹，则成柴胡加龙骨牡蛎汤；去参、夏、姜、芩加入枳实，芍药则为透解郁热，疏肝理脾的四逆散。柴胡汤类方的方剂，久被广大医家所重视，临床上常用的有小柴胡汤，柴胡桂枝汤，大柴胡汤，柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散。

　　2 现代研究

　　有关柴胡汤类的方剂，现代研究报道频多，现分述于下：

　　2．1 小柴胡汤现代药理研究证实，小柴胡汤中的主药柴胡，有效成分是皂甙和皂甙元。柴胡皂甙对人工发热家兔有解热作用，柴胡甙还能抑制组织胺，5—羟色胺所致的血管通透性增高，并抑制白细胞移行，有强烈的抗肉芽生长作用。其实验表明，小柴胡汤对小白鼠腹腔巨噬细胞率及吞噬指数，在4、3、16小时实验观察，均有不同程度提高，其中以16小时最为明显，实验组与对照组比较，差异非常显著（P<0.01），从而说明小柴胡汤具有抑制T细胞活性和辅助T细胞活动，从而使巨噬细胞活化而对生物膜有保护、抗炎、抗过敏作用，并能预防实验性免疫学肝细胞损害。小柴胡汤能抑制D-乳糖胺引起的血清GPT活性上升，抑制肝细胞病变及肝脏酶活性下降。也有报道柴胡剂及柴胡皂甙有促进蛋白质合成，增加糖原，改善高脂血症，诱导干扰素，促进肝细胞再生，改善脂肪肝，抗炎症、抗变态反应、应激性溃疡等作用。

　　2．2 柴胡桂枝汤对柴胡桂枝汤的药理研究在神经药理学报道较多，有人从动物实验中观察到，2%柴胡桂枝汤溶液能使戊唑（痉挛诱发剂）所致蜗牛食道下神经细胞的电位变化，引起的除极相有显著抑制作用。方中柴胡、桂枝、芍药、生姜也有类似作用。有人用蛙离体神经纤维药理实验显示本方可使其活动电位消失。而2%柴胡桂枝汤溶液的麻醉效果为5%普鲁卡因的1.7倍。有的药理实验证明，柴胡桂枝汤有减轻胃粘膜的损害作用，可防止促胰腺激素的分泌减少，促使腺体分泌碱性粘液得到纠正，从而加强十二指肠粘膜的防御功能。

　　2．3 大柴胡汤现代药理实验证明大柴胡汤具有明显的利胆和降低括约肌张力的作用。有人以复方大柴胡汤对狗胆、胰功能影响的实验结果证实，给药后胆汁流量增加三倍，有明显的利胆作用，并使括约肌张力降低，与对照组比较有明显关差异。正交实验显示大黄及白芍的利胆作用较强，白芍对胆道括约肌的影响较大，但变异数分析各药间未见明显差异，似提示合方的作用较各个折方为强，各药之间可能存在着交互作用。有人根据现代药理研究，指出大柴胡汤中的柴胡有解热、镇痛及镇静作用，并能利胆、抗肝损害等功能；黄芩有广谱抗菌作用，且伴解热、利胆、降压及抑制肠管蠕动；枳实能降压，具有强心利尿功能；大黄有抗菌利胆、降压作用。因而在临床中广泛应用于急腹症、高血压、痢疾及瘙痒证，均收到较好疗效。

　　2．4 柴胡加龙骨牡蛎汤有人在家兔儿茶酚胺心血管损伤模型实验观察到，柴胡加龙骨牡蛎汤明显地对抗儿茶酚胺的心血管及肺组织损伤作用，从而防止儿茶酚胺所致的心肌纤维变性坏死及肺瘀血、渗出等损害，并指出这可能是本方治疗高血压等心血管疾病的重要机理之一。有的实验报告表明，本方对胆固醇饲料喂养的动物实验小鼠的肝、心、主动脉脂质，使之降低倾向，认为本方对衰老的脂质代谢有良好的影响，并发现应用本方后，主动脉的胶原量降低，说明长期投用本方有防止动脉硬化的作用。有的药理实验提示，柴胡加龙骨牡蛎汤有抑制5-羟色胺代谢，增加多巴胺的代谢产物3-甲氰酪胺及高香草酸，表明本方能增加多巴胺的释放，并能使其代谢亢进的作用，证明对中枢5-羟色胺，多巴胺神经活动发生变化的精神神经患者有效。

　　2．5 四逆散泸州医学院对四逆散复方的药理作用做过动物实验证明，认为此方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用（P<0.005）对兔肠管有明显抑制和抗痉挛作用，并能升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快，同时指出，四逆散对平滑肌及心血管系统的作用与其中所含枳实有关，柴胡配伍甘草可治疗肝炎，有人研究，投柴胡、甘草于各种方法引起的肝脏障碍的家兔后，再检查它们对于肝脏机能的作用，得到如下的结论：（1）甘草对由四氯化乙烯引起的肝脏障碍奏效显著，而柴胡无效；（2）柴胡对由伤寒菌苗引起的肝脏障碍奏有著效，甘草无效；（3）柴胡、甘草对由酒精引起的肝脏障碍，皆有效果。但柴胡作用比甘草为弱；（4）柴胡、甘草对收有机磷剂引起的肝脏障碍，皆不呈显著作用，但还不能说全然无效。试验结果表明柴胡、甘草恢复肝脏功能效果是肯定的。

　　3 临床应用

　　3．1 小柴胡汤仲景在《伤寒论》中论及小柴胡汤的条文共有16处之多，又见于《金匮要略》的黄疸病篇、呕吐哕下利病篇、妇人产后病篇及妇人杂病篇中。少阳病的表现是寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦数等，小柴胡汤为其主方，但其具体运用有如下几点：

　　3．1．1治疗邪在少阳，位于半表半里《伤寒论》96条言：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之”。101条又进一步说明：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”。据此，临床上，如感冒、支气管炎、胸膜炎、肝炎等见有上述证候者，均可加减应用。

　　3．1．2少阳阳明合病，阳明腑证不重者如《伤寒论》229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”和230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”使其和解舒通，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

　　3．1．3三阳合病，仍以少阳证为主者此用可见于《伤寒论》231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹胀满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻于不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。提示了除小柴胡汤的一般见证之外，对有发黄者，如肝胆疾病的黄疸等亦可应用。

　　3．1．4热入血室《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如症状，小柴胡汤主之。”此条文字重复见于《金匮要略·妇人杂病》篇之首条。主要为提示本方治疗女人“经期外感”，或外感后又很快来月经，且有上述症状者，用小柴胡汤，可收捷效。

　　3．1．5治疗黄疸《金匮要略·黄疸病》篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”黄疸伴见腹痛而呕者，宜和解少阳舒肝和胃之小柴胡汤。提示临床上可用于治疗急性黄疸型，或无黄疸型传染性肝炎。

　　3．1．6 治但见证发寒热此证多为邪伏少阳本方能助少阳转输，驱邪外出。故但见寒热，用其它方治疗不效者，均可试用小柴胡汤，临床上亦可用之治疗疟疾。

　　3．1．7泌尿系感染证见恶寒发热，尿频尿急者，岳美中医师习惯使用小柴胡汤合六味地黄汤给予施治，其收效也捷。

　　3．2 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤在《伤寒》、《金匮》中各有一见。《伤寒论》146条说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。《金匮·腹满寒痛宿食病》篇云：“外台柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者”。虽云“外台柴胡桂枝汤”，但两方药物组成与剂量，服法等基本相同，其具体运用可归纳为如下数点：一是邪入少阳而表邪未罢，发热恶寒，肢体疼痛，又见微呕，心下支结，或桂枝汤证与小柴胡汤证相兼并见之感冒，流行性感冒及其他热性病之初期者；二是寒疝腹中疼痛者；三是本方加入全蝎、蜈蚣、僵蚕，可治末梢性面神经炎或面瘫。

　　3．3 大柴胡汤此方在《伤寒论》中载于103条用136条及165条。《金匮要略·腹满塞疝宿食病》篇说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。临床上凡少阳证兼有阳明里实出现往来寒热，胸胁苦满，兼有呕吐不止，心下痞满，或心下满痛，大便秘结，或热结下利等证者均可使用。但其具体应用有如下二点：

　　3．3.1胆囊炎、胆石症、胰腺炎、急性肝炎、胸腹膜炎及急性胃炎等症见寒热往来，胸胁满痛，腹部拘挛，大便不通者，均可随证加减。

　　3．3.2少阳兼有里实证的发热，或热结在里而见呕吐不止或下利包括今之急性胃肠炎及胃肠型感冒者。

　　3．4 柴胡加龙骨牡蛎汤本方只见于仲景《伤寒论》107条，伤寒本无里实而用下法，邪热乘腹内肠，弥漫周身，枢机不利而发生“胸满烦惊，小便不利”，语言错乱，一身尽重等证均可使用本方治疗，然其具体运用应掌握以下情况：

　　3．4.1由于本方可下肝胆的惊厥，故临床可用于治疗癫痫，或精神分裂症及神经官能症有上述症状者。

　　3．4.2方中含有小柴胡汤，能调和肝胆，可治疗肝胆经疾病所引起的头晕、头痛，据报道对治疗脑震荡后遗症之头晕头痛有效。

　　3．4.3根据赵锡武医师的经验用本方可治疗惊悸脉结代，并认为脉结代有两种情况，一是活动时出现结代脉者，当用炙甘草来治疗，另一种是在休息时发生脉结代者，可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。赵老经验可供参考。

　　3．5 四逆散仲景使用本方只见于《伤寒论》318条，由于热邪内郁，以致手足厥逆，口苦咽干，舌红苔黄，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。这种因郁生热而厥，故方以“四逆”取名，其具体运用是：

　　3．5.1凡肝病,胆道感染、胰腺炎、胃炎、肠炎、肋间神经痛等病，表现为肝郁气滞，肝脾失调者。

　　3．5.2 妇女月经不调、白带过多、慢性附件炎、盆腔炎等病，属于肝郁，伴有经前乳房胀痛，两胁苦满，心烦易怒等症者，皆可随证加减。

　　4 按语

　　小柴胡汤是和解少阳的主方。少阳病有三禁，即禁汗、禁吐、禁下。此方能利少阳之枢机而不通过汗、吐、下的手段达到祛邪之目的，故称为和剂。本方的作用在于柴胡，故必须得用。《时方炒用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱”。认为柴胡的剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。《神农本草经》列柴胡为上品，性味苦平，微寒，无毒，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。现代药理学证明，柴胡的毒性很小，且有良好的解热和抗病原体的作用。因此，运用本方解热时，不必过于拘泥后世的“升阳劫阴”之说。本方是针对少阳病主证而设，但病及少阳，病情往往复杂多变，所以运用本方要掌握两个原则：其一，首先要抓住柴胡汤的主证，主脉，如寒热往来的热型，胸胁苦满的病位，口苦、喜呕、胆热的证情，脉弦，苔白的舌脉特征。见到一二个主证，便可使用本方治疗，不必一一皆见。其二，本方的或然证较多，因此，在辨明主证主脉的基础上，又要随证加减而应变。

　　柴胡桂枝汤能外解表邪，内除支结，尤在经认为乃七表三里之法，但许多注家却持有不同的看法。如《医宗金鉴》云：“本方不名桂枝柴胡汤者，而以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也”。本方除能治疗太少并病以外，根据临床经验治神经官能症的周身气挛作痛，效果也令人满意。

　　许权微说：“大柴胡汤，一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者。以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药”。王叔和认为：“若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？”应以许氏之说为是。《医宗金鉴》言：“斯方也，柴胡得生姜之信，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和也”是深得本方之旨。

　　柴胡加龙骨牡蛎汤为伤寒误下之后，邪热乘虚内扰，弥漫全身，表里上下俱病，虚实互见的证候，证情虽较复杂，但主要病为在于少阳，为肝胆失调，气火交郁，心神被扰不得潜藏所致，故本方仍在小柴胡汤上加减，以开郁泻热，镇惊安神，表里兼治为其宗旨。此方铅丹有毒，用时剂量宜小不宜大，宜暂不宜久，并以纱布包裹扎紧入煎，若无此药，可用生铁落代之。

　　四逆散证之四逆，系阳气内郁，不能外达四肢所致，往往见肝郁气滞，肝脾不和等证，本证的厥冷程度并不严重，仅表现手足不温。本方功在调和肝脾，后世疏肝诸方，皆从本方发展而成，其用也广，值得进一步观察。(广州中医药大学林安钟 )

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