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　　119.桂枝龙牡汤（伤寒论）

　　桂枝 白芍 大枣 生姜 炙甘草 龙骨 牡砺

桂枝龙牡汤

桂枝龙牡汤如何治疗小儿多汗？

　　　　一般来说，小孩比大人爱出汗。如果排除佝偻病、结核病等器质性多汗，孩子仅在刚入睡时、游戏后出汗多，多属正常的生理性多汗。但如果白天或夜晚入睡后，孩子始终多汗，甚至汗湿头发、衣被，中医认为多是营卫失和之象。

　　　　对此，中医有个经典验方，即桂枝龙牡汤。具体方法是：取桂枝3克，白芍9克，龙骨、牡蛎各15克。将上药与大枣2枚、生姜2片共煎，取汁100毫升，于早中晚3次分服，一般5～10剂可见效。此方尤适宜3～5岁小儿。方中桂枝能和阴阳、调营卫;龙骨可入心;牡蛎可入肾，使心肾相交、阳固阴守。

　　来源http://pianfang.9939.com/ekpf/ekzz/2011/0222/1397012.shtml

　　桂枝龙牡汤治失精案

　　黄某，青年工人，不知爱身，姿意情欲，又因劳动不节，以致精神不固，心火妄炎，夜不安寐，寐则梦遗，头晕身倦，气短息低。诊脉尺寸皆虚，左关独弦而细数，口苦心烦，有潮热，小便黄等症象。惟患者羸孱如斯，为救眉计，先用金锁固精丸、安神丸合剂(改汤服)，固精宁神，滋阴清火，以治其标。三剂烦热口苦悉退，而夜梦犹多，遗无虚夕，再进固精丸(改汤)，药为：牡蛎菟丝子 韭子 龙骨 五味 桑螵蛸 白石脂 茯苓等又二剂，不唯未少减，而遗尤甚，因知固之无益也。改处清心饮：党参三钱 当归三钱干地黄五钱 甘草一钱 茯神(辰砂拌)四钱 枣仁四钱 莲肉四钱 远志钱半黄连八分。水煎服，日二剂，三日无寸效，精遗如故。

　　因思《金匮》桂枝加龙骨牡蛎有治失精之明文，玩味其方药，此属心阳之虚并水气上逆之患而与上方之唯一补养有间，且桂枝汤原在调和营卫，如易其分两，则可变而为益阳和阴之用，加之龙牡镇心安神，核于本证殊可适应，药用：桂枝钱半白芍五钱 甘草大枣各三钱 生姜一钱 龙骨 牡蛎各六钱。并加茯神五钱辰砂末(另冲)一钱，以为镇降宁神之助，首二剂效不显，三、四剂力乃著，梦少能睡，遗可稍间，三数日不等。除仍服原汤外，早晚用莲心、金樱子煎汤送服妙香散五钱，以增强镇心固精力量，半月精不遗。嗣后当固其本，拟归脾汤配吞都气丸，持续一月，神旺体健，大异畴昔。
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武汉安定堂桂枝龙牡汤治疗腰椎间盘突出

　　　　组成：桂枝、白芍、生姜、急性子各10克，大枣20克，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30克，生甘草5克，炒蜂房、怀牛膝各15克。

　　制法与用法：水煎分2次温服，每日l剂，1个月为1个疗程。

　　功效与主治：通阳安神。用于不射精症。

桂枝龙牡汤合逍遥散

　　解郁和营汤

　　产后忧郁形寒汗、胸闷烦躁的验方

　　【方名】 本方原名温阳解郁和营汤，今改名为解郁和营汤。解郁者，疏解肝郁，和营者，调和营卫也。解郁和营，双管齐下，用以解决产后忧郁与营卫失和的病证。

　　【组成】 炙桂枝6～10克，赤、白芍各10克，陈皮6克，煅牡蛎(先煎)15克，青龙齿(先煎)10克，醋炒柴胡5克，甘草6克，广郁金9克，仙灵脾9克，生姜3片，枣3～6克，寄生12克。

　　【服法】 每日1剂，水煎分服。

　　【功用】 温阳和营，疏肝解郁。

　　【适应证】 产后忧郁，并伴营卫失和，以致胸闷烦躁，夜寐失眠，汗出颇多，形体畏寒，甚则周身关节酸痛明显，辗转反侧，形体羸弱等证。

　　【方解】 本方由桂枝龙牡汤合逍遥散加减而成。就—般病情而言，营卫失和，汗多形寒，解肌和营，桂枝汤最为合适，在人的论述中，不乏详论。桂枝原为辛温解表的药物，但得芍药的酸敛，两者配合，发一敛，一温一凉，故既能发汗解表，温运表阳，又能敛汗护中的双相调节功能；病由产后而起，性情忧郁，常多失眠，可见心肝气郁，故用逍遥散加广郁金以解郁，且柴胡不仅有疏肝解郁的功能，还有和解作用，小柴胡汤和解少阳这是众所周知的；此病内有心肝之郁，外则营卫失和，在一定程度上内郁为重要，故在解郁和营的方药中，加入龙、牡以镇降安神，龙齿安神，其功较著；牡蛎者不仅具有镇降功能，而且煅牡蛎还有敛汗的作用；桂枝汤合龙、牡，谓之二加龙牡汤，原是治虚劳疾患，产后久病，已非一般表证，故不得不从复方调治，形寒者，加仙灵脾以温中，桑寄生者，为关节酸痛而设；陈皮和中，姜枣以调协之。全方虽为解郁和营而设，但亦有宁心调中之效。

　　【临床运用】本方不仅使用于产后忧郁以及产后风湿所致的营卫不和病证，亦可应用于围绝经期忧郁证所致营卫不和以及虚劳病证中的营卫不和者。

　　1．围绝经期忧郁证围绝经期忧郁证所致营卫不和，亦可见汗出较多，形寒肢冷，胸闷不舒，情绪忧郁，烦躁失眠，脉象细弦，舌质淡红，苔白腻。用本方治疗时，加入浮小麦(包)30克，太子参30克。

　　2．虚劳病证兼营卫不和证 虚劳病证，形体羸弱，不耐劳动，神疲乏力，胃纳欠佳，腹胀矢气，又见汗出较多，形体畏寒，胸闷不舒，情怀抑郁，时欲叹气，呵欠连连，夜寐甚差，脉象细弦无力，舌质淡红边有紫瘀，苔色黄白而腻。用本方治疗时，加入党参10克，广木香9克，广陈皮6克。

　　【按语】 本方实际上含有桂枝汤、二加龙牡汤、逍遥散三方之意。桂枝汤是常用的调和营卫的方剂，在《伤寒论》的表证中用之甚多，而且在表证的变证中，加减运用尤为多见，因为桂枝汤加入甘甜的药物，就转变为小建中汤，所以曾经有人评价本方可“外得之而调营卫，内得之而和阴阳建立中气”。二加龙牡汤者，是治疗虚劳疾病的要方，它是在桂枝汤基础上加入龙、牡而成的，而龙者，乃青龙齿，非龙骨也，原因在于失眠的病情需要，牡蛎为了有效地控制出汗，故用煅者。逍遥散是一张升散和解的方剂，是症存在忧郁，故用逍遥散为的对方。但是，单服逍遥散尚不能解除郁证，必须进行心理疏导，所谓：药逍遥人不逍遥，最终尚不能达到逍遥。

　　产后忧郁证常与产后风相兼，我们在临床上时有所见。患者始于产后，周身关节酸痛，易汗形寒，继而胸闷，烦躁失眠，汗多，或者正由于同时存在心情忧郁，胸闷烦躁，情绪不宁，周身关节胀痛，形体作寒，四肢偏冷，汗出偏多，以风湿论治，效不佳，温补肾阳，常又导致烦躁口苦，失眠加重，转从精神神经科论治，用镇静剂，效果亦不理想。殊不知，心肝气郁，神魂失宁，气血不畅，容易导致营卫失和，加上产后之体，本身就存在表气不足，腠理空疏，营卫失和，因此在心肝气郁，心神失宁的情况下，可以导致外表营卫更加失和，腠理更加空疏，表气空虚，病情久不痊愈，的确有如虚劳病证。治疗此等病证，内则疏肝解郁而偏于凉，外则调和营卫而偏于温，解郁和营汤就具备这些作用。在这张方剂中，柴胡与青龙齿是主要药物，将作重点分析。

　　柴胡：味苦，性平，入肝、胆经，亦入心包、三焦经，功能解表清热，疏肝解郁，升举清阳，用于外感热病，内伤劳热，疟疾，肝气郁结，胸胁胀满，脘腹疼痛，中气不足，清阳下陷的脏器脱垂，风热上淫的目赤肿痛等病证。《医学启源》曰：“柴胡，少阳、厥阴引经药也，妇人产前产后必用之药也，善除本经头痛，非此药不能止。治心下痞，胸膈中痛……。引胃气上升，以发散表热。”《本草汇言》对柴胡进行分类论述，如说“银柴胡、北柴胡、软柴胡，气味虽皆苦寒，而俱入少阳、厥阴，然又有别也。银柴胡清热，治阴虚内热也；北柴胡清热，治伤寒邪热也；软柴胡清热，治肝热骨蒸也。其出处生成不同，其形色长短黑白不同，其功用内外两伤主治不同，胡前人混称一物漫无分理? 〈日华子〉所谓补五劳七伤，治久热羸瘦，与〈经验方〉治劳热，青蒿煎丸少佐柴胡，言银柴胡也。〈衍义〉云，〈本经〉并无一字治劳，而治劳方中用之，鲜有不误者，言北柴胡也。然又有真藏虚损，原由肝郁血闭成劳，虚因郁致，热由郁成，软柴胡亦可相机而用。如〈伤寒〉方有大、小柴胡汤，仲景氏用北柴胡也。脾虚劳倦，用补中益气汤，妇人肝郁劳弱，用逍遥散、青蒿煎丸，少佐柴胡，俱指软柴胡也。业医者当明辨而分治可也。”可见我们这里亦以软柴胡为要。

　　青龙齿：味涩，性凉，归心、肝经，功能镇静安神，除烦热，主要用于镇痛癫狂，失眠多梦等证。《日华子本草》认为：“龙齿涩凉，治烦闷，癫痫，热狂。”《本草纲目》亦认为：“龙齿主肝病，许叔微云，肝藏魂，故魂游不定者，治之以龙齿，即此义也。《神农本草经疏》比较了龙齿、龙骨，云：“按龙骨入心、肾、肠、胃，龙齿单入心、肝，故骨兼有止泻涩精之用，齿惟镇静安魂魄而已。”我们临床上常用青龙齿者，质量较优，黏涩之性较强，如土龙齿者质差，黏涩之性亦差。龙齿主要内含碳酸钙和磷酸钙，其镇静安神、除烦热之力较强，故凡心肝火旺神魂失宁者，恒多用之。

　　【加减】 若汗出过多，汗冷形寒偏盛者，应加入炙黄芪15～30克，党参15克，制附片6克；若出现腹胀便溏，纳欠神疲者，加入煨木香9克，陈皮6克，炒白术10克，砂仁(后下)5克；若出现头昏头痛，烦热口渴者，加入钩藤15克，炒丹皮10克，白蒺藜10克；若出现心烦失眠，心慌不安者，加入莲子心5克，合欢皮10克，炒酸枣仁6～9克等

JT说虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯

　　（一）

　　仲景的补药路数最安全也最险：

　　虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状，后世医家多以清凉滋阴补，这是对病状妥协、好让病患感觉舒服，但仲景不妥协，所以会发现，仲景的补药有时候会有一点危险，以病人的体质用到这麽暖的药，可能会产生一些不舒服的后遗症，但相对而言，仲景的选择反而是比较安全的补药，因为吃补药不当可能会导致邪气束在裡面，让很多病都治不好，就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在裡面，像人参、黄耆也会束到人，故从长期来看，仲景补药的路数是比较稳的。例如桂枝龙骨牡蛎汤可以处理遗精早洩的问题，一般都用固涩的思维处理，但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。

　　一般补药都要兼顾补泻同用，才不会补太过而闷在裡面，所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾，用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多启发之处。但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸，就把泻的药拿掉，看起来比仲景补药更补，但吃久了就觉得有些闷住。

　　症状与药方的重整

　　虚劳的篇章脉证很乱，需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是：一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸？二、关于虚劳的许多零碎的情报，究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质？例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一个人容易拉肚子，可不可以就断定他是虚劳人？

　　其实仲景这种写法读久了就会发现，关于虚劳的症状，在临床上不太一定要用哪个方？例如老人家脚软无力，就不一定是桂龙牡或肾气丸。

　　补药的基本禁忌，就是感冒不可吃肾气丸，但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷，先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗，一天就好了。

　　薯蓣丸是给三天两头就感冒的人吃。感冒的密度频繁到没有机会吃补药。

　　虚劳与其他病症的区分

　　例如虚劳跟水毒到底如何区分？到底要吃真武汤还是小建中汤？现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点，一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤，可是那又对不到仲景虚劳的范围了。

　　
虚劳补药排列次序的意义：从阳虚到阴虚

　　虚劳篇的方剂，从桂龙牡汤到酸枣仁汤，按排列的次序，虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤，处理阴虚的就比较多，桂龙牡汤处理阴虚就比较少。薯蓣丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。

　　桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构，用调和营卫，让补药补得进去

　　桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对于补虚劳的意义，主要是以「调和营卫」，做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药，往往补不进去，这关係到消化功能、甚至肾脏功能的问题。脾肾两关是一定要突破的难关，看来是阴虚体质，但仲景治阴虚的标准方是麦门冬汤、炙甘草汤，放在咳嗽篇而不放在虚劳篇，脾胃很糟，若吃一帖煎剂的炙甘草汤，有可能会拉肚子，因为消化不动那些地黄，仲景在提到肾气丸时有一个要点是「饮食如故」，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在裡面，如果是滋阴药，通常就是拉肚子；如果是补气药，就会束到。

　　体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药

　　很寒的体质消化机能不强，经脉都是冷的、收缩的，热药还没进去就被挡出来。体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。先吃健脾丸，吃了不会闷不会束，胃口比较开，再吃五味异功散，如果还OK，再吃比较热的香砂六君子，如果不会上火再吃理中汤。因为有人一开始连理中汤都吃不进去。

　　或者有些人身体很寒，那就根本要吃到附子剂了，每餐饭前吃一瓢裡面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散，可能会觉得有点燥，吃久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。

　　仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用薑枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃鑽到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。所以经方家就会说，营卫不调不容易开补药，人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。

　　桂枝龙骨牡蛎走阳药的路线，却可以做到滋阴的功效

　　同样是桂枝汤底，但桂龙牡虽然没有滋阴的药，因为龙骨牡蛎是镇固阳气的药，但桂龙牡最奇怪的是滋阴的效果蛮好的，如果一个人血虚很厉害，吃了桂龙牡会觉得几天之内很没力的肝脉开始变扎实了，所以他的确可以把能量收到血分补血，可是它走的是阳药的路线。很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火，即使如此我们还是非常珍惜桂龙牡的结构，就是因为调和营卫的桂枝汤底可以做到很多补药做不到的事。

　　天雄散在结构上比较是，当人体吸收的营养不知道往哪裡摆，就会往没有用的地方乱用，脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分，但如果吸收营养的通路没有出来，男人就会遗精、女人就会变成白带。天雄散就是把肾打开一个开口，让身体最后的储藏库肾脏有能力把营养收纳起来，气血就不会往不该去的地方去。这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事。

　　小建中汤补肝脾肾，黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳

　　小建中汤结构可以补肾补肝补脾，裡面加了很多麦芽糖就是让脾胃得到滋补，把营养送到该去的地方，而他的主症就是对身体很多脆弱化的东西都很有帮助。黄耆建中汤就是让身体更多小地方可以补得好一点，例如体质虚的胃溃疡，黄耆建中汤就比小建中汤好一点，让胃重新长起来的效果更好。

　　肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路

　　肾气丸会把能量归着在三阴经上面，小建中会桂龙牡则无法做到这件事。所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药，光吃桂枝附子，人就会乾烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。

　　仲景补药方的思维：先让身体具备收纳补药的能力

　　从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经，仲景只有一部份力量放在「补」这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳？如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。所以製造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。补药是好东西，但历代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们都不知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。

　　吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。但仲景为我们画出一条线：吃小小补无效，就不要想吃更高档的补药。要想的是身体为什麽让小小补药无效？身体运化机能很好，光吃饭就够了。

　　当然情志的影响更为重要。很多人的精神状态就是一种虚劳。整天担忧自己身体不好，这种不安反而成为他必须吃补药的最大原因。

　　酸枣仁与失眠

　　酸枣仁汤比较有碰触到滋阴的补药，酸枣仁被滥用在不是虚劳的失眠。一般神经紧张的失眠，半夏秫米汤、黄连肉桂、栀子豆豉之类交心肾的方子会比较有用，或者神经紧张睡不安稳桂龙牡、柴龙牡反而比较有效。酸枣仁汤是虚烦、虚劳的失眠。形成原因最好是太累所以睡不着。本来晚上血要归肝、心、脾休养，肾气丸是让阳气进入肝脾肾三经而以肾经为主，酸枣仁是血归肝心脾而以肝经为主（脾统血、肝藏血、心生血），如果习惯熬夜，血不再习惯回到肝脏，肝脏就不让血回来了，酸枣仁汤可以把血赶回家休息，所以有滋阴养血的效果。但他用芎藭这味药，芎藭用久会伤血，但这裡就是硬着用芎藭把肝脏打开来让血进去休息。亦即用比较少的芎藭和较多的酸枣仁达到疗效。

　　刚开始熬夜比较辛苦，但越来越能熬，过了该睡的时间还不睡，也不觉得辛苦，长年下来就造成血虚，那就是酸枣仁汤症形成的时候。

　　同样是补血养血，酸枣仁汤又示范了一次怎样让血回肝，如果没有要让血回肝的问题，最补血的是炙甘草汤，但有些人的血已经无家可归了，酸枣仁汤就有用。

　　如果不是熬夜熬成习惯的失眠，那就不是酸枣仁汤了。不过有些人用了酸枣仁汤也会好一点，因为失眠一段时间之后也会变成酸枣仁汤症。

　　经方与肺结核

　　历代经方家都很珍惜仲景虚劳方启发的思路，但历代对虚劳补药也有推开又靠近、靠近又推开的，其关键点就在肺痨。古人定义「劳」，往往跟阴虚拉上关係，「虚」跟阴阳两虚都有关係，而虚劳篇就很容易想成跟「痨」有关，后代的观察，最容易被称为痨病的就是肺结核，所以很多经方加就会想要把虚劳方拿来治肺结核，因为他们都不相信仲景没有教我们医肺结核。为了成全「经方可以医万病」的美名，再三尝试用虚劳方治肺结核，可是失败率颇高，慢慢就搞坏了跟虚劳方的关係。

　　我们不妨姑且假设仲景并没有把肺结核当作一个主症处理，有些病用六经分类的方法处理，剩下的就分别谈。所以经方对肺结核的处理是东一点、西一点，一个阶段可用桂龙牡、一个阶段用麦门冬汤、到肺纤维化时，真武汤跟炙甘草汤。所以经方并没有一个方子可以包医肺结核，因为肺结核这种细菌性发炎的病有几种火不是补虚的方子可以退得掉。

　　仲景虚劳方伟大的地方是用温药，这是后代医家不敢用的。

　　如果我们能放弃用虚劳方治疗肺结核，虚劳方用起来就会很舒服，否则挫败感会很大。而如果我们把虚劳方用得很熟悉，说不定看到什麽病就可以用虚劳方来处理得很好。

　　薯蓣丸跟大黄蟅虫丸的对比

　　当一个人身体结构上已经千疮百孔，动不动就感冒。薯蓣丸可以把身体的漏洞一一补起来，同时把身体裡面的邪气也扫出去；大黄蟅虫丸跟薯蓣丸相反，一个人曾有精神创伤，乃至于身体有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身体的养分无法送达，所以身体的某些皮肤永远都是乾燥成块，好像长癣一样，吃东西不香，吃了营养也不长肉，身体都被瘀血塞住，补药也补不进去，用各种破血药一天吃一点点，慢慢把身体塞住的地方化开。

　　如果能依主症来吃补药，效果就会很明显。如果想要身体更强，吃补药搭配做运动，可以让补药更有效果。

　　【13.33】女劳，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，其腹胀如水状，大便溏而黑，胸①「胸」：白云阁本与会通本作「腹」。满者难治。硝石矾石散主之。

　　硝石矾石散方：硝石（熬黄） 矾石（烧） 各等分右二味，为散，大麦粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黄，是其候也。

　　女劳是性生活不检点的时候，手心发燥热，可以用小建中汤镇压。如果是长年的放纵，身体或是上虚火，或是因为接触到不太对劲的人气，身体开始累积一些不乾淨的热气，皮肤容易发黄，肚子鼓鼓的、人黄黄的，印堂发黑，可以用硝石矾石散把那些不乾淨的东西拔掉，再用其他补药。

　　（二）

　　【13.20】男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

　　仲景对虚劳的辨证点看起来好像很乱，但他所提到的重点，很多后世医家都没有提。光是20条这句话，在临床上就非常的重要。否则，你看到一个人脉很旺，你会以为他身体没问题，其实他已经是千疮百孔。

　　通常把脉看到一个人的脉越细越沉越没力，我们会觉得他很虚，但这一条告诉我们，虚到底的人脉是很旺的，因为血液带不动氧气了，只好心脏拼命让血能过去多一点好让身体能吃到氧气，所以这种虚性代偿的心脏努力跳动，喜欢把肺结核跟虚劳连在一起看的人就会说，肺结核末期就是这种脉。

　　男子平人：指一般没有在生病的人。男子亦包括女子。

　　极虚：不管浮中沉，脉跳得很弱很弱。

　　脉大：脉把起来宽宽扁扁的，一大片。仲景有说到劳症有马刀挟瘿，我把到一个人就是宽宽扁扁的脉，他是不管吃什麽苦都可以用精神力应付的人，我问他有没有淋巴结块？他说有。当一个人的脉是这样时，全身一定有淤积的现象。这种宽扁的脉好像用一种意象告你说，身体的气血流动就像一条没什麽水但很宽的河川，那一定会有淤积，不是在血管就是在淋巴。另外还有一种虚劳脉也算在脉大，脉很强，好像要得到阳明病白虎汤症的时候。

　　【13.21】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。

　　【13.22】男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。

　　【13.23】劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。

　　【13.24】男子脉浮弱濇，为无子，精气清冷。

　　虚劳辨证

　　虚劳篇的条文具有较广泛的共通性。24、25看来是针对桂枝龙牡汤、天雄散的辨证，26、27针对小建中汤的辨证，临床上其实这些主症都可以当参考点，不一定要选哪个汤。

　　【13.24】男子脉浮弱濇，为无子，精气清冷。

　　男子：上回讲「男子」也包括女人，但仲景书在写作时也有刻意分别男女。虚劳似乎是男子较容易发生的疾病。

　　脉浮弱濇：「脉浮」是裡虚，「弱濇」脉没什麽力，跳得不流畅，有点摩擦感，这是裡虚时血跟津液不足，人乾乾的。但有些人一辈子脉浮弱濇，瘦瘦乾乾的，似乎也不一定就「无子」。但虚劳体质的人，身体会倾向于将较次要的生殖能力撤销，就像厌食症的人乳房缩小、月经停止。

　　精气清冷：用现代说法就是精子数量不足、活动量不够。这个辨证点最直接对到天雄散、其次是桂龙牡汤。可是若有一点点小建中汤汤的主症，小建也很好用。可是现代人没有后代，往往超出仲景虚劳的范围。例如曹颖甫注解此条时就提出虚寒体质的人，不论男女，一个冬天吃三锅当归生薑羊肉汤加生附子，就不会绝后。还有些女人不容易怀孕，一怀就流产，有很多是真武汤症。

　　其实仲景的补药往往不太补（参上週纪录），因为汉朝时虚劳是一个人的营养吸收输佈管道有了问题，但现代人的体质跟汉朝人有了很大的差异，水毒或虚寒体质的人越来越多，所以临床上不一定只有虚劳篇几味药适用。

　　下面两条让我们可以专注在桂龙牡、天雄散的适应范围，桂本把两个方剂放在一起，金匮则「不知道要把天雄散放在哪裡」，所以过去两千年对天雄散的适应症是很模煳的。

　　【13.25】失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，髮落。脉极虚芤迟者，为清穀、亡血、失精；脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。

　　失精家、阴头寒，目眩，髮落：在宋本「目眩」还有一个版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的确是桂龙牡很好用的辨症点，是什麽道理？不知道。

　　少阴脉弦急：金匮写成「少腹弦急」，小腹绷得紧紧的。但临床上桂龙牡汤症患者小腹鬆软的很多。所以宋本「少阴脉弦急」我觉得是比较有意义的。若左右尺脉细细的、绷得紧紧的，肾脏、泌尿系统到底怎麽了？

　　脉极虚芤迟者，为清穀、亡血、失精：「清穀」是吃什麽拉什麽、肠胃很虚；「亡血」女子血崩、男子受伤失血，或血虚；「失精者」：梦遗、早洩或自慰过多。「脉极虚芤迟」，脉跳得很缓慢，「芤」读音ㄎㄡ，是葱管，脉把起来像薄薄的水管。这种脉就可能有清穀、亡血、失精的问题。

　　脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交：「芤」是空空的；「动」是脉上有一坨东西特别活泼。一个虚劳患者本来身体就很差，在行房后二十四小时内他的右尺脉相就可以把得到一条微紧的脉上面有个小东西，好像有一个小水泡。这是因为失精之后。製造精子的功能在赶工。女人的少阴脉出现尖尖的小凸出，通常是刚怀孕的时候，受精卵刚刚着床，身体会觉得有点排斥，脉像在发炎。

　　也有医家认为，这个「动」脉其实是一坨痰。因为桂龙牡的主症有一半都挂到柴胡龙牡汤那边。如果芤动微紧的脉是失精脉，只有尺部把得到；若是痰症或神经官能的虚劳，那就寸关尺都把得到。

　　要把出「芤动微紧」的脉不难，难的是虚劳脉有很多种，而不一定桂龙牡汤症的患者都有芤动微紧的脉。所以这个脉相只能说是多给一个参考的佐证。

　　历代医家对桂龙牡与天雄散的分类来说，两方剂在处理虚劳时，较偏向阳虚。小建中汤芍药很多，又有很多麦芽糖，滋养的成分较多，故较偏阴虚。而纯粹的阴虚，像黄连阿胶汤、炙甘草汤、麦门冬汤，则根本不在虚劳篇。

　　而桂龙牡跟小建中汤在虚劳体质上是怎样的绝对判别点呢？因为若是房事太多、腰酸背痛、手脚酸软、五心烦热、梦遗，是小建中汤比较有效。

　　然而到底什麽才是桂龙牡指向的？我的解释较偏向于——那是一种神经紧张的状态。也就是，人会变成虚劳有很多原因，其中一个原因是心理方面的。讲义第七页我引了内经的条文提到：「余闻上古之人，春秋皆度百岁」，亦即上古之人青少年期、壮年期、中年期各有一百岁。「是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰补。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物，故合于道。所以能年皆度百岁。而动作不衰者，以其德全不危也。」这段话在临床上是很有意义的，一个虚劳体质的人往往关係到他在日常生活中的情志。而交感神经是中医所谓的「阴」、副交感神经是中医所谓的「阳」。人只要是因为「怕」而做什麽事情就会动到交感神经。当你在怕得不到、怕失去，就会动到交感神经，也会牵动肾上腺髓质素，但这个区域的运作很消耗身体。相反的副交感神经动的是肾上腺皮质素，把身体的胆固醇製造为类固醇，帮身体消炎、提高免疫力，让身体的消化吸收功能顺畅。所以免疫系统、消化系统属阳。

　　人类跟动物相比，人类比动物有更多的性慾，这多出来的性慾其实是为了抒解紧张。除了修道人，一个普通人要从交感神经切换到副交感神经最简单的作法就是性行为，所以古代称房中术为「调阴阳」。而性活动中，前戏玩乐玩乐属于副交感神经，射精则属于交感神经。故而中国的房中术并不在意有没有射精，但现代人往往反其道而行，所以成为阳虚的失精家。

　　性慾是从人的神经不平衡来的，当一个人习惯于用射精解决压力时，他就会受到交感神经世界不健康的性慾结构所支配，看到色情的东西会有反应。如果是副交感神经，那就完全不是那麽回事。人跟动物其实是很像的，在性活动中，雌性动物藉由分泌某种气味而刺激雄性动物勃起，故雌性动物具有高度的主导权。

　　所以，解决「失精」的根本之道还是从神经平衡入手比较稳当。一个「处处有爱心」的人往往长久处在神经不平衡的状态，这种人的身体通常都很烂，因为这样子动神经，身体就会处在持续损耗的状态。这种体质就比较是桂龙牡的体质。所以有龙骨牡蛎可以镇定神经，或柴胡龙牡汤可以去痰，可以消除神经上的伤痕。总之。当一个人没有能耐平衡自己的神经时，桂龙牡可以帮忙，否则他会时时刻刻都处在微微的紧张感之中，以致于身体抽不出时间好好的长养自己。而这种虚劳是今日社会非常主轴的虚劳。

　　要摆脱虚劳体质，最重要的是不要被恐惧所支配。

　　把神经紧张变成性慾是基本结构，再压抑则会变成高度的沮丧，或失眠、或免疫机能坏掉的红斑性狼疮。所以中国人调阴阳的论点套用在桂龙牡汤是比较适当的。当然也有人是身体哪裡不通，不一定都是神经衰弱。

　　梦太多而睡眠浅，也可以用桂龙牡处理，

　　桂枝龙骨牡蛎汤方：桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生薑三两大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。

　　龙骨收摄全身阳气，牡蛎收摄血分的能量，所以牡蛎可以补血生津，但它无法积极的帮助造血、造津液，因为能量离开而损耗血跟津液，牡蛎会有帮助。桂枝汤本身就是调营卫的，所以这个方剂等于是裡裡外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝汤调营卫就包含了身体消化吸收运化的功能，让身体安稳下来，让营养去到该去的地方。这中间不要火车脱轨，把能量压制住。所以龙骨牡蛎有安定神经的作用。这是神经失调的部分。也有人从痰症的角度来讲说是神经质的人都有惊痰，这也对。

　　桂龙牡汤在临床上比较奇怪的是，以方剂结构而论，让阳气不散失的药，以吃药结果来论，他是一帖非常补血的方。左手关脉（血分）把起来很虚的话，吃当归补血汤、地黄剂，可以让血分不要那麽空、那麽虚，结果是吃桂龙牡血分的脉恢复得特别快。所以他可以把能量收摄在血液中让血液变强。

　　桂枝龙骨牡蛎汤服用法：科中一次八克、一天三次；煎剂乘以0.1

　　专治掉髮的「落建」声称头髮是靠很多微血管在维繫着，在中医的看法阴虚身体燥热，头髮容易变白，治头髮白的药物偏向滋阴、比较凉的药。掉髮则是头皮上的血管品质不佳，或说是头皮上的湿气较重，但平均而言若是虚劳的桂龙牡汤症，掉头髮靠桂龙牡是很有效的。科中服用法：一次不能少于五公克，临床上观察，桂龙牡若份量不够，会产生药症相反的问题，亦即，梦遗的人如果吃两公克桂龙牡，往往第二天情况更严重，药物跟身体会产生阻抗。我习惯的吃法是一天吃三次，一次八公克。不然就做煎剂，乘以0.1，不用乘以0.3，桂枝、芍药放三钱，龙骨牡蛎则要放到八钱到一两，因为药量变小、煮的时间变少，龙骨牡蛎的药性就不容易出来，大枣放四颗。这一天的份用起来满安稳的。

　　掉头髮吃桂龙牡会在两三天之内改善，但是秃头要吃桂龙牡重长头髮则有难度。但是体质寒的人吃了桂龙牡这种暖的补药，往往会口乾舌燥上火，仲景补药中桂龙牡对加味药的排斥性很强。

　　小建中因为有滋阴的效果还下得去，但是需要桂枝龙骨牡蛎汤的人却往往血虚到乾掉的人，阳气收到血裡面，血裡面却没有足够的津液，就在那裡烧到人很难过。

　　讲义第四页（005讲义／补药篇）有「桂枝龙牡汤」加减补充【二加龙骨牡蛎汤】（南北朝～宋．陈延之《小品方（经方小品）》：龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头髮脱者，常七日许一剂，至良。方：龙骨、甘草炙，各二分，牡蛎三分，熬，桂心、芍药各四分，大枣四枚，擘，生姜五分。上七味，切，以水四升，煮取一升半，分再服。虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龙骨汤。忌海藻、菘菜、生葱、猪肉、冷水。

　　这个加减法强调「虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龙骨汤。」是比较容易被接受的加减法。仲景补药方中小建中、黄耆五物汤加减都可以，但桂枝龙骨牡蛎汤结构稍微加减，药效就坏掉了。桂龙牡加减只有二加龙骨汤好用。

　　血分枯竭发热的人，放桂枝会更热，所以先去桂，此外，人乾乾的需要把水打上来，用桂枝汤结构没用，要用附子，等于是用真武汤结构，所以要放三份的附子，桂枝三钱换成附子三钱。白薇去浮热，不太寒，带点咸味，可以妇人调经跟容易怀孕，后来在临床上发现白薇还可以主治利心阴、治血枯，吃桂龙牡而上火发乾的人，往往是因为血枯跟心阴不足。皮肤表面主观上有热烘烘的感觉，可是摸起来一点也不热，或者舌尖发红、舌边缘暗红，也血热的现象。所以如果一吃桂龙牡就出汗的白薇就加重，脚冷附子加多一点。

　　去桂加白薇附子是基本打法，可是大陆经方家胡希恕说，有白薇在可以不去桂，因为桂枝也烧不到哪裡去。所以，不去桂，但附子、白薇可以加重。

　　睡眠品质不好的人，桂龙牡很可以安定神经，可以让人的阳气收敛去休息，很多神经衰弱的病桂龙牡都可处理得不错。如果睡不好而胸中烦闷，这是栀子豆豉汤症，但吃过栀子豆豉汤吃了一天可以睡，再吃一天就觉得难过，因为人虚了，因为栀子会泻热，所以不妨第二天就改吃桂龙牡汤。心肾交之后接下来让桂龙牡可以处理得不错。

　　此外，性慾的压抑造成身体紧张、性功能障碍、健忘、小朋友容易尿床，桂龙牡都可以处理；但处理小朋友尿床有其他的路数，谈到葛根汤医桉时提到过尿床如果后脑杓发僵那是葛根汤处理，因为气化机能当掉。所以还是要看主症，小建中汤治尿床也很不错。基本上桂龙牡处理小孩尿床跟老人膀胱无力都很厉害，肺冷容易遗尿，要用甘草乾薑汤处理那就不是虚劳。桂龙牡汤症是慢慢形成的体质。半夜盗汗桂龙牡也不错。

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　　桂枝加龙骨牡蛎汤临床新用http://wenku.baidu.com/view/70224cec5ef7ba0d4a733bb1.html